Traitement médical du syndrome des ovaires micropolykystiques et évaluation de la fertilité spontanée chez 202 femmes à Yaoundé

¹Faculté de Médecine et des Sciences Biomédicales, Université de Yaoundé 1, Yaoundé, Cameroun

^&Auteur correspondant
Claude Cyrille Noa Ndoua, Faculté de Médecine et des Sciences Biomédicales, Université de Yaoundé 1, Yaoundé, Cameroun

Introduction    

Conception et cadre de l´étude: c´est une étude transversale et analytique avec collecte historico-prospective des données sur une durée de 02 mois, dans le service de gynécologie de l´Hôpital Gynéco-Obstétrique et Pédiatrique de Yaoundé. La période d´étude s´étendait sur 4 ans (soit de 1er janvier 2017 jusqu´au 31 décembre 2020).

Population de l´étude: la population cible était constituée de toute patiente chez qui le diagnostic de SOMPK a été posé et confirmé selon les critères du consensus de Rotterdam de 2003, et ayant par la suite bénéficié d´un traitement médical. Etaient incluses dans notre étude, les patientes ayant bénéficié d´un traitement médical du SOMPK (soit par un oestroprogestatif, soit par la metformine, soit par un inducteur d´ovulation ou une association tirée des trois précités), pendant la période d´étude. Les patientes ayant reçu un traitement oestroprogestatif, la fertilité était étudiée après arrêt de traitement. Celles ayant reçu, soit de la metformine, soit un inducteur d´ovulation, la fertilité était étudiée pendant et après l´arrêt de traitement. Etaient exclues, les patientes ayant un dossier clinique incomplet, ne désirant pas participer à l´étude, n´ayant pas de désir de maternité, ayant eu une chirurgie d´infertilité, ayant une cause tubaire d´infertilité, et les patientes dont le spermogramme du conjoint était anormal dans les 03 mois. L´Echantillonnage se faisait de manière consécutive et non exhaustive après avoir examiné les dossiers cliniques et après appel téléphonique des patientes.

Collecte des données: le recrutement des patientes s´est effectué dans le service de gynécologie de l´HGOPY, en deux temps. Dans un premier, nous avons étudié les dossiers cliniques des patientes suivies pour SOMPK, et ayant bénéficié d´un traitement médical pendant la période d´étude, puis nous avons procédé à la vérification des critères d´inclusions et d´exclusions. Dans un second temps, nous avons joint par appels téléphoniques les patientes retenues. Au cours de l´entrevue, le but, la procédure, les bénéfices, et les contraintes de la participation à l´étude leurs ont été expliqués, en vue d´obtenir leur consentement éclairé et les informations concernant leur état de fertilité après traitement. Les informations recueillies ont été consignées dans une fiche technique préconçue que nous avons exploitée conjointement avec les données tirées des dossiers cliniques. Les données collectées portaient sur les caractéristiques sociodémographiques, les différents protocoles de traitement médical utilisés dans le traitement du SOMPK, et les variables liées à la fertilité sur un critère de 0 à 24 mois après traitement médical.

Considérations éthiques: la recherche quant à elle, a été faite dans le respect du code de Nuremberg et la déclaration d´Helsinki.

Méthodes     

Le syndrome des ovaires micropolykystiques (SOMPK) est une condition endocrienne complexe la plus fréquente de la femme en âge de procréer, responsable de plus de 70% des infertilités par anovulation chronique. Les éléments constitutifs de ce trouble hétérogène de causes inconnues, avec une présentation clinique variée sont tirés du consensus de Rotterdam de 2003, associant au moins deux des critères suivants de son phénotype complet: des troubles de l´ovulation, l´hyper androgénie et la présences des ovaires pluri folliculaires à l´échographie [1]. La prévalence mondiale est de 5 à 10% [2].

En Afrique subsaharienne, elle varie entre 3 et 23,6% [3]. Ses composants reproductifs, métaboliques, néoplasiques et cardiovasculaires impactent sur la fertilité. Après plusieurs décennies, la prise en charge de l´infertilité résultant du SOMPK s´est améliorée avec le développement de plusieurs modalités de traitement, allant d´une prise en charge médicale (traitement par la Metformine, les oestroprogestatifs et les inducteurs d´ovulations) jusqu´à la FIV/ICSI. En ce qui relève de la prise en charge médicale proprement dite, plusieurs protocoles thérapeutiques existent. Le taux de grossesses évolutives est plus ou moins satisfaisant d´un protocole à un autre. De même, ces différents protocoles thérapeutiques le plus souvent, lorsqu´ils ne se soldent pas par des échecs, peuvent entrainer des complications potentiellement graves et purement iatrogènes, altérant encore plus la fertilité de ces patientes avec SOMPK.

Cependant, le pronostic de fertilité des femmes atteintes du SOMPK à Yaoundé et ayant bénéficié d´une prise en charge médicale n´est pas connu. Les objectifs de cette étude étaient de décrire le profil sociodémographique des femmes ayant bénéficié d´un traitement médical du SOMPK, et les protocoles de traitement médical utilisés, de rapporter le taux de conception après traitement, de ressortir le taux de grossesses menées à terme et enfin de déterminer le taux de pertes fœtales.

Résultats     

Profil sociodémographique

Nous avons recensé 254 dossiers sur une période de 04 ans allant du 1^er janvier 2017 au 31 décembre 2020. Deux cent deux (202) dossiers répondaient à nos critères d´inclusion. L´âge moyen était de 26,16±5,3 ans avec des extrêmes allant de 17 à 41 ans. La tranche d´âge la plus représentée était celle de 20 à 30 ans, soit 64%.

Protocoles de traitement médical utilisés

Au total 07 différents protocoles de traitement médical ont été recensés parmi lesquels, 04 monothérapies et 03 bithérapies, avec la pilule contraceptive orale en chef de file des prescriptions, soit 42,1% des prescriptions, suivi par le citrate de clomifène, puis la metformine. La prescription des traitements modernes tels que les protocoles agoniste et antagoniste à la GnRH, ainsi que les inhibiteurs de l´aromatase (létrozole-anastrozole-exemestane), n´était pas retrouvée.

Fertilité spontanée, 24 mois après traitement médical

Taux de conception global et selon le protocole utilisé: sur un intervalle de 0 à 12 mois après traitement, le taux global de conception était de 33,7%, soit 68 patientes ayant conçu. Sur un intervalle de 0 à 24 mois après traitement, le taux global de conception était de 36,6%, soit 74 patientes ayant conçu. Le taux de conception était plus élevé pour les patientes ayant reçu un traitement œstroprogestatif, soit un pourcentage de 29,7%. Le test effectué était statistiquement significatif (p-value=0,001) (Tableau 1).

Taux global de grossesses menées à terme et selon le protocole utilisé: le taux global de grossesses menées à terme, 24 mois après traitement médical était de 81,9% soit 59 patientes (Tableau 2). Le taux de grossesse menée à terme était plus élevé chez les patientes ayant reçu du citrate de clomifène, soit 37,3% (22 cas). Le test effectué était statistiquement significatif (p-value=0,006).

Taux global de pertes fœtales et selon le protocole utilisé: le taux global de pertes fœtales, 24 mois après traitement médical était de 18%, soit 13 cas. Constitué de 14% d´avortements/FCS et 4% de GEU (Tableau 3). Le taux de pertes fœtales était plus important chez les patientes ayant reçu l´oestroprogestatif, soit 30,7% (04 cas). Le test effectué sur le taux de perte fœtale selon le protocole utilisé s´est avéré significatif pour le protocole oestroprogestatif (p-value=0,005), metformine (p-value=0,01) et le citrate de clomifène (p-value=0,02).

Discussion     

Profil sociodémographique

Le SOMPK a touché toutes les tranches d´âge de notre série, avec une prédominance pour la tranche d´âge de 20 à 30 ans qui représentait à elle-seule 64% des patientes. Ce résultat est similaire à celui retrouvé par Tabassum et al. au cours de cette année 2021 en Inde, où cette même tranche de 20 à 30 ans prédominait sur 100 femmes suivie pour SOMPK. Par contre, elle diffère de celle obtenue à Mbuji-Mayi en RDC en 2014 par Kalenda et al. où la tranche d´âge de 25 à 35 ans prédominait chez 300 patientes suivies pour SOMPK. Ce résultat peut refléter de manière encourageante le fait qu´à la suite du diagnostic le plus souvent posé en fin d´adolescence, les femmes atteintes du SOMPK dans notre contexte, deviennent conscientes des risques d'infertilité et sont proactives dans la planification familiale plus précoce, même s´il est connu dans la littérature que la tranche d´âge des 26-35 ans représente les âges de la fertilité maximum. C´est aussi dans cette tranche d´âge que les femmes consultent le plus souvent pour désir de maternité [3,4].

Protocoles de traitement médical utilisés

La pilule contraceptive orale était le traitement le plus prescrit parmi tous les protocoles de traitement médical recensés, soit 42,1% des prescriptions, suivi par le citrate de clomifène soit 24,2% des prescriptions, puis la metformine, 19,8% des prescriptions. Par ailleurs, la prescription des inhibiteurs de l´aromatase (létrozole-anastrozole-exemestane), ainsi que les autres protocoles plus modernes tels que le protocole antagoniste à la GnRH n´était pas retrouvée. S´agissant du fort taux de prescription de la contraception orale, ce résultat diffère de celui retrouvé par Dénakpo et al. [5] en 2011 à Cotonou au Benin, où la prescription du traitement oestroprogestatif occupait le deuxième rang soit 9,45% après la Metformine et le citrate de clomifène qui étaient respectivement représentés par 67,56% et 1,35% des prescriptions. La contraception hormonale offre une thérapie efficace dans le SOMPK, ciblant les cycles menstruels irréguliers, l'hirsutisme et l'acné. Aussi c´est un traitement moins coûteux accessible à la majorité des femmes économiquement faibles. Quarante-neuf patientes soit 24,2% de notre échantillon avaient été traitées par le citrate de clomifène. L´induction de l´ovulation par le citrate de clomifène n´est pas le traitement de première intention dans la prise en charge des femmes atteintes du SOMPK dans notre série. Selon Homburg et al. [6], le citrate de clomifène est capable d´induire l´ovulation et la grossesse chez la plupart des femmes non ovulantes avec 40% de grossesses. Mais ce traitement comporte des effets secondaires comme toute stimulation à type de syndrome d´hyperstimulation ovarienne et de survenue de grossesse multiple dans 7 à 13% des cas [7]. La metformine, un biguanide antidiabétique oral, est reconnue depuis plusieurs années comme le traitement médicamenteux le mieux adapté au SOMPK. Malgré son efficacité reconnue seules 40 patientes soit 19,8% de notre étude l´ont reçue comme traitement. Associée ou non aux mesures hygiéno-diététiques, elle contribue à la régularisation du cycle menstruel et à la survenue des grossesses. Beaucoup d´études ont fait état de l´effet bénéfique de la metformine, rétablissement de l´ovulation et réduction du taux de fausses couches spontanées sans aucune preuve statistique [8]. S´agissant de l´absence constatée de la prescription des traitements plus modernes du SOMPK, notamment les inhibiteurs de l´aromatase (létrozole-anastrozole-exemestane), les agonistes et antagonistes de la GnRH, pourtant pourvoyeurs des taux de fertilité plus satisfaisant, ceci pourrait s´expliquer par leur coût économique très élevé, notre population d´étude étant majoritairement du bas niveau socioéconomique. Ce résultat peut également s´expliquer par leur effet redouté notamment le risque d´hyperstimulation lié à l´induction de l´ovulation sur des ovaires micropolykystiques.

Fertilité spontanée, 24 mois après traitement médical

Le taux global de conception (taux cumulé de grossesses) était de 36.6%, soit 74 femmes ayant eu une conception, 24 mois après traitement médical. Ce taux global de conception était plus élevé chez les patientes ayant reçu la pilule contraceptive orale, soit 29,7% avec p-value=0,001. S´agissant du taux global de conception après traitement incluant tous les protocoles thérapeutiques, il est supérieur à celui obtenu à Cotonou au cours d´une étude similaire, menée par Dénakpo et al. [5] en 2011 et incluant 03 protocoles thérapeutiques (metformine, citrate de clomifène et Oestroprogestatif), il obtenait un taux global 20,27% de conception. Cette discordance pourrait s´expliquer par le fait que notre étude incluait plus de protocoles thérapeutiques, des monothérapies et des associations thérapeutiques, ce qui pourrait améliorer le taux global de conception. Cependant, la question demeure sur le fait de savoir si l´efficacité du traitement médical s´améliorait avec la multiplicité des protocoles thérapeutiques?

S´agissant de la forte représentativité des femmes ayant reçu de la pilule contraceptive orale dans ce taux global de conception, en effet la contraception hormonale offre une thérapie efficace dans la régularisation des cycles menstruels ce qui permet l´amélioration du taux de conception chez les femmes ayant un désir de conception. Toutefois, les données tirées de la littérature concernant le traitement de l´infertilité du SOMPK, ne recommandent pas la contraception hormonale orale comme traitement de première ligne de l´anovulation chronique chez les femmes atteintes de SOMPK et ayant un désir de maternité. La conférence de Thessaloniki [9] a confirmé que le citrate de clomifène (CC) était le gold standard de première ligne d´induction d´ovulation chez les patientes qui présentent une anovulation chronique due à un SOMPK. Par ailleurs, notre taux de conception sous citrate de clomifène est inférieur au taux de conception sous œstroprogestatif de notre série et également inférieur aux taux retrouvés dans la littérature: 40% selon Homburg [6]. Cette discordance de résultat pourrait s´expliquer par le fait que, les femmes de notre étude ont reçu du citrate de clomifène en cycles consécutifs. Pourtant, les nouvelles recommandations des sociétés savantes de Gynécologie-Obstétrique font état d´une prescription d´un cycle sur deux aux doses progressives allant de 50 à 150mg par jour, du deuxième au cinquième jour du cycle, pour obtenir des meilleurs résultats en terme de fertilité et de prévention des complications potentiellement graves et purement iatrogènes à type de syndrome d´hyperstimulation ovarienne, et grossesses multiples. Dans notre série, nous n´avons pas retrouvé un cas de ces complications. Par ailleurs, il faudrait également exclure la possibilité que les femmes atteintes de SOMPK de notre contexte soient particulièrement plus résistantes au citrate de clomifène. Le taux global de grossesses menées à terme après traitement était de 81,9%(soit 59 grossesses) et prédominait chez les patientes ayant reçu du citrate de clomifène, soit 37,3% (22 patientes ayant conduit une grossesse jusqu´à terme parmi les 25 ayant conçu) avec p-value=0,006.

S´agissant du taux global de grossesses menées à terme obtenu après traitement incluant tous les protocoles thérapeutiques dans notre étude, il est largement supérieur à une étude similaire menée à Cotonou par Dénakpo et al. en 2011. Il observait après traitement médical de 74 femmes suivies pour SOMPK, un taux global de grossesses menées à terme à l´ordre de 66,6% incluant 03 protocoles thérapeutiques (metformine, citrate de clomifène et traitement œstroprogestatif). Cette discordance peut s´expliquer par le fait que les patientes de notre échantillon ont été soumises à plusieurs protocoles variés comprenant des monothérapies et des associations thérapeutiques, ce qui pourrait augmenter considérablement le résultat. S´agissant de la prédominance du citrate de clomifène dans ce taux global de grossesses menées à terme, ce résultat converge avec les résultats de plusieurs études qui démontrent que l´issue des grossesses sous citrate de clomifène rapporte un taux satisfaisant en terme de grossesses menées à terme, envoisinant souvent des taux autour de 80% de grossesses évolutives [10-12], en effet les taux de grossesses évolutives sous citrate de clomifène sont suffisamment élevés et les pertes fœtales faibles, et peuvent être liées à différentes causes chez les femmes de moins de 30 ans et chez celles dont l´âge est supérieur ou égale à 30 ans, de même le clomifène peut diminuer avortements cliniques chez les patientes présentant une insuffisance lutéale, rapportent toutes ces études. Le taux global de pertes fœtales était de 18%, soit 13 cas. Constitué de 14% d´avortements/FCS et 4% de GEU. Ce taux de pertes fœtales prédominait chez les patientes ayant reçu un traitement œstroprogestatif, soit 30,7%. Le test s´est avéré statistiquement significatif (p-value=0,005).

S´agissant du taux global de pertes fœtales obtenu dans notre étude, après traitement incluant tous les protocoles thérapeutiques, il est inférieur à celui obtenu à l´étude de Cotonou portant sur 74 patientes. Dénakpo et al. retrouvait un taux global de 33,3% de pertes fœtales. Cette différence pourrait s´expliquer par la différence de taille des échantillons des deux études. S´agissant de la prédominance des patientes ayant reçu un traitement Oestroprogestatif dans ce taux global de pertes fœtales bien que le taux de conception de notre série était plus élevé sous ce protocole Oestroprogestatif par rapport aux autres protocoles, ceci pourrait s´expliquer par le fait que la contraception orale entraine une augmentation de l´IMC par ses effets adverses. Hors l´augmentation de l´IMC s´associe à un risque de fausses couches spontanées particulièrement chez les femmes atteintes de SOMPK. À cet effet, l´étude australienne menée par Joham et al. en 2014 sur une cohorte de 9145 patientes atteintes de SOMPK ayant conçu après un traitement oestroprogestatif, rapporte un taux de 20% de pertes fœtales sans toutefois que le SOMPK soit associé de manière indépendante à la perte fœtale; cependant, l'IMC était indépendamment associé à la perte de grossesse dans les groupes en surpoids et obèses [13].

Conclusion     

Le syndrome des ovaires micropolykystiques touchait toutes les tranches d´âge de notre série, avec une prédominance pour la tranche en âge de procréer altérant encore plus la fertilité de ces patientes. Les oestroprogestatifs sont efficaces pour l´amélioration de la fertilité des femmes atteintes du syndrome des ovaires micropolykystiques qui, reste assez fréquent dans la population des femmes suivies pour infertilité à Yaoundé. La prise en charge médicale de cette pathologie est encore mal connue par les praticiens, et tarde à se moderniser par l´introduction des inducteurs d´ovulation de nouvelle génération.

Conflits d'intérêts     

Les auteurs ne déclarent aucun conflit d'intérêts.

Contributions des auteurs     

Conception et design: Claude Cyrille Noa Ndoua, Christian Paul Yvan Ada, Wilfried Loïctatsipie Meukem, Kodoume Motolouze. Collecte des données et analyse: Claude Cyrille Noa Ndoua, Christian Paul Yvan Ada, Wilfried Loïctatsipie Meukem. Rédaction du manuscrit: Claude Cyrille Noa Ndoua, Christian Paul Yvan Ada, kodoume motolouze, Wilfried Loïctatsipie Meukem. Révision du manuscrit: Claude Cyrille Noa Ndoua, Christian Paul Yvan Ada, Junie Annick Metogo Ntsama, Esther Ngo Um Meka, Kodoume Motolouze, Wilfried Loïctatsipie Meukem. Tous les auteurs ont lu et approuvé la version finale du manuscrit.

Tableaux     

Tableau 1: répartition du taux de conception selon le protocole utilisé, 24 mois après traitement médical

Tableau 2: répartition du taux de grossesses menées à terme selon le protocole de traitement utilisé, 24 mois après traitement médical

Tableau 3: répartition du taux de pertes fœtales selon les protocoles de traitement utilisés, 24 mois après traitement médical

Références