A propos de 39 cas de diverticules sous-urétraux de la femme: expérience monocentrique sur 30 ans

¹Service d´Urologie A, Centre Hospitalier Universitaire Ibn Sina, Rabat, Maroc

^&Auteur correspondant
Salim Lachkar, Service d´Urologie A, Centre Hospitalier Universitaire Ibn Sina, Rabat, Maroc

Introduction    

Le diverticule sous urétral est une pathologie rare. Son incidence dans la population féminine est estimée entre 0,6% et 6%. Il est exceptionnellement rapporté chez l´homme et l´enfant [1]. Il s´agit d´une hernie de la muqueuse urétrale à travers les fibres musculaires lisses. Le sac herniaire communique avec la lumière urétrale par un collet et fait protrusion au niveau du septum inter urétro-vaginal [2]. Son etiopathogénie est mal connue. Il peut être congénital ou acquis [3]. A côté des formes asymptomatiques, la survenue de symptômes du bas appareil urinaire, surtout obstructif, est le principal mode de révélation [4]. Le diagnostic est clinique [2]. La cure chirurgicale du diverticule ou diverticulectomie est le traitement de référence [5]. Le cadre scientifique de notre étude vise à comprendre l´incidence et les caractéristiques du diverticule sous urétral chez les femmes de notre population locale. Nous souhaitons identifier les facteurs de risque associés à sa survenue, évaluer les manifestations cliniques et étudier les options de prise en charge appropriées. Nos hypothèses préalables sont que l´incidence du diverticule sous urétral dans notre population féminine locale est similaire aux estimations internationales, certains facteurs comme l´âge ou les antécédents obstétricaux peuvent accroître le risque, les symptômes obstructifs du bas appareil urinaire seront plus fréquents chez les femmes atteintes de diverticules sous urétraux et la diverticulectomie améliorera les symptômes urinaires et réduira les récidives.

Méthodes     

Cadre de l´étude: il s´agit d´une étude rétrospective descriptive des dossiers médicaux de 39 patientes prises en charge dans notre service pour un diverticule de l´urètre entre janvier 1986 à décembre 2022. Il s´agit d´une étude exhaustive regroupant tous les cas pris en charge dans notre formation.

Type d´étude: il s´agit d´une série de cas.

Participants à l´étude: nous avons recruté nos patientes selon les critères d´inclusion suivants: patiente de sexe féminin, porteuse d´un diverticule sous urétral confirmé et prise en charge dans le service d´Urologie A du CHU Ibn Sina de Rabat durant la période 1986-2022.

Conception de l´étude: nous avons collecté et exploité les différentes données épidémiologiques, cliniques, anatomopathologiques et thérapeutiques de nos patientes à partir de leurs dossiers médicaux, puis nous avons comparé ces données à la littérature en utilisant les bases de recherches de PubMed, Scopus et Google Scholar.

Analyse des données: les données présentées dans le texte sont principalement obserservationelles avec des informations descriptives. Il n´a pas été utilisé de méthodes statistiques formelles.

Consentement éclairé: nous avons obtenu le consentement éclairé de toutes les participantes que nous avons pu contacter, conformément aux normes éthiques et réglementaires. Le processus de consentement a été expliqué en détail, garantissant ainsi la participation volontaire et informée de chaque individu. La nature rétrospective de nos données a parfois rendu difficile la joignabilité de certains patients.

Résultats     

Caractéristique des patientes: l´âge moyen est de 37 ans (24-56 ans) quatre patientes sont nullipares. La parité moyenne est de 2(1-7). 65% des accouchements ont été au moins une fois dystocique et 43% ont nécessité l´utilisation de forceps. Dans tous les cas des antécédents infectieux urologique ou gynécologiques sont retrouvés. Dans 87% des cas il s´agit de cervicovaginite ou de salpingite. Le délai moyen de consultation est de 20 mois (2 mois-7 ans).

La symptomatologie révélatrice est hétérogène: infections urinaires récidivantes (26 cas), pollakiurie (23 cas), écoulement urétral post mictionnel (21 cas), douleur vaginal (17 cas), perception d´une voussure vaginale (15 cas), dysurie (10%), dyspareunies (2 cas), rétention aigue des urines (2 cas) et hématurie intermitante terminale (2 cas). Dans tous les cas l´examen clinique met en évidence une masse vaginale antérieure de consistance molle, avec émission d´urines purulentes à la pression (20 cas) Figure 1. Le diverticule est majoritairement unique (34 cas).

L´imagerie: l´urographie intra-veineuse UIV (8 cas), montre dans 5 cas une opacité arrondie de la région sous-vésicale sur le cliché post-mictionel. Une urétrocystographie rétrograde et mictionelle UCRM (26 cas), montre à chaque fois une opacité arrondi siégeant derrière l´urètre (Figure 2). Une échographie transpérinéale (15 cas), montre à chaque fois une image arrondie hypoechogène, parfois hétérogène avec un sédiment urinaire (Figure 3). L ´imagerie par résonnance magnétique pelvienne IRM est faite dans un cas douteux (Figure 4). L´urétro-cystoscopie (18 cas) retrouve dans 15 cas le collet diverticulaire. L´examen cytobactériologique des urines est systématique. Il est positif dans 34 cas: Escherichia Coli (16 cas), Klebsiella.

Le traitement est chirurgical dans tous les cas: diverticulectomie par voie trans-vaginale, sous rachianesthesie, en position genu-pectorale, avec incision vaginale antérieure longitudinale (27 cas) ou en U inversé (12 cas) (Figure 5).

Complication et suivi: aucune complication per-opératoire n´est rapportée, l´ablation de la sonde urétrale est faite vers le 4^e jour en moyenne. L ´étude anatomopathologique du sac herniaire est systématique et à chaque fois sans particularité. Le suivi médian est de 4 ans, avec des résultats satisfaisant et disparitions des signes cliniques (35 cas). Dans 4 cas il y a une récidive du diverticule.

Discussion     

Le diverticule sous-urétrale de la femme est rare, son incidence varie de 0,6 à 6% [1]. Il survient souvent entre 30 et 50 ans [2], en concordance avec les données de notre série. L´ethiopathogénie est mal connue, avec une origine probablement multifactorielle. Une incidence accrue allant jusqu´à 6 % dans les populations afro-américaines suggère l´implication de facteurs génétiques héréditaires [3]. L´existence de diverticules sous urétraux chez le nouveau-né sous-tend une origine congénitale. Le diverticule est alors soit isolé soit associé à un syndrome polymalformatif de l´appareil urogénital: reliquats mésonéphrotiques (canal de Gardner), anomalies d´accolement des bourgeons embryonnaires primitifs (union défectueuse des plis primaires), kystes de la paroi vaginale d´origine müllérienne ou dilatation congénitale des glandes para-urétrales [2]. L´origine acquise reste la plus fréquente [4]. Plusieurs facteurs de risque sont décrits: multiparité, traumatisme obstétrical (forceps) ou sténoses urétrales [3]. Il existe une corrélation étroite entre infections urogénitales et diverticules sous urétraux, le diverticule étant parfois un abcès des glandes peri-urétrales fistulisées dans l´urètre [2]. Plusieurs de ces facteurs sont largement retrouvés dans notre série. La symptomatologie est polymorphe. Il s´agit le plus souvent de la tétrade des "4D": douleur urétrale violente (souvent en fin de miction), dribbling, dyspareunie et dysurie [4], tous retrouvés dans notre série. L´issue de pus ou urine par l´urètre lors de rapports sexuels et les infections urinaires récidivantes sont également très évocateurs [3]. L´association à incontinence urinaire d´effort est inconstamment retrouvée de 5 à 71% des cas [5].

L´urétrorragie et la rétention aigüe d´urine sont plus rarement retrouvées [4]. Dix (10) à 20% des diverticules restent asymptomatiques. L´examen clinique sous valve pose le diagnostic [2], révélant une tuméfaction molle des deux tiers distaux de l´urètre, postéro-latéral, rarement en antérieure[3]. La présentation est hétérogène: diamètre variant de quelques millimètres à plusieurs centimètre, unique ou multiple, collet diverticulaire punctiforme ou centimètrique [1]. L´écoulement de liquide par le méat urétral à la pression douce est caractéristique, rapporté par 45% de nos patientes, en concordance avec la littérature [4]. Une induration diverticulaire oriente vers des calculs ou une tumeur intradiverticulaire [4]. L´urétrocystographie rétrograde et mictionelle est un examen de référence. Sa sensibilité est de 85% [6]. Il montre typiquement une opacité arrondie retro-urétrale et objective l´éventuel caractère rétentioniste du diverticule [6]. Dans les cas douteux, l´urétrographie à pression positive avec sonde urétral à double ballon double la sensibilité de l´examen [7]. La diverticulographie par ponction directe est décrite [3]. L´échographie est plus sensible mais moins spécifique. Elle étudie au mieux les diverticules non opacifiés. Plusieurs techniques sont décrites: sus-pubienne, trans-périnéale et trans-labiale, endo-vaginale ou endo-uretrale. L´echographie dynamique du plancher pelvien supplante actuellement l´uretrocystographie [8]. L´IRM pelvienne avec injection de Gadolinium a une sensibilité proche de 100%, même en cas de petit diverticules. Elle est réservée aux cas douteux [6]. L´utilisation de la cystographie rétrograde et mictionelle avec acquisition par tomodensitométrie ou 16-MDCT (Multiple Detector Computed Tomography cystoscopy) est rapporté [9].

L´urètro-cystoscopie recherche le collet diverticulaire et une tumeur intra-diverticulaire. Jusqu´à 30% des cystoscopies échouent à retrouver l´orifice diverticulaire [5]. Les diagnostics différentiels sont résumés dans le Tableau 1 [1]. Les complications infectieuses du diverticule sont très fréquentes, jusqu´à 60%, allant des infections urinaires à répétitions aux suppurations intra-diverticulaires et fistulisation intra-vaginale [2]. La présence de calculs intra-diverticulaires est variable, de 1,5 à 34% des cas [1]. Un cas est retrouvé dans notre série. Moins de 100 cas de tumeur maligne intradiverticulaire sont rapportés: adénocarcinome (60%), carcinome urothéliaux (28%) et carcinome épidermoïde (12%). Quinze (15) cas d´adénome néphrogénique bénin sont retrouvés [10]. Le traitement de référence est chirurgical: la diverticulectomie transvaginale [4]. L´application préalable d´œstrogènes locaux semble améliorer la trophicité des tissus. La position genu-pectorale est la plus fréquente. Le décubitus ventral est possible [2]. La distension préalable du diverticule facilite la dissection: sonde urétérale enroulée dans le diverticule, sonde de Fogarty ou injection de sillicone [4]. La préservation du fascia péri-urétral améliore les résultats à long terme. L´interposition d´un lambeau graisseux des grandes lèvres entre le facia peri-urétrale et la paroi vaginale est possible en cas de tissus peri-urétraux de mauvaise qualité [11]. L´utilisation de la laparoscopie robot assistée est décrite, sans supériorité vis-à-vis de la voie transvaginale classique [12]. En cas d´impossibilité de la diverticulectomie, des techniques alternatives existent. Elles améliorent uniquement le drainage du diverticule. Il s´agira de faire communiquer le diverticule et le vagin (marsupialisation vaginal de Spence et Duckett) [13] ou d´inciser endoscopiquement le collet diverticulaire (technique de Lapides) [14].

D´autres méthodes sont décrites: éléctrocoagulation trans-urétrale, comblement par compresses de cellulose , excision partielle du diverticule ou injection intradiverticulaire de Téflon [4]. L´incidence des complications de la diverticulectomie varie de 8 à 20%. Elles sont résumées dans le Tableau 2 [1].

La diverticulectomie donne le meilleur taux de succès: 89 à 96% contre 78% pour la marsupialisation vaginale [15]. Nous avons réalisé une diverticulectomie pour toutes nos patientes.

Limites: l´étude présente certaines limites: a) la population de 39 patientes limite la généralisation des résultats; b) la nature rétrospective induit de possible biais de sélection et des limitations dans la collecte et l´analyse des données; c) les données utilisées ont été extraites des dossiers médicaux, avec de possible lacunes dans les informations disponibles.

Conclusion     

Le diverticule sous-urétral de la femme est une affection rare chez les femmes d´âge moyen. Il est à l´origine de nombreuses manifestations urogénitales polymorphes. Il doit être systématiquement recherché en cas d´infections urinaires récidivantes. Le diagnostic est clinique, confirmé par l´échographie ou l´urétrographie rétrograde, voire l´IRM dans les cas difficiles. La diverticulectomie par voie vaginale est la technique de choix, offrant d´excellents résultats à long terme.

Conflits d´intérêts     

Les auteurs ne déclarent aucun conflit d´intérêts.

Contributions des auteurs     

Salim Lachkar, Imad Boualaoui et Ibrahimi Ahmed: collecte des données, rédaction et participation à la prise en charge thérapeutique. Hachem El Sayegh, Yassine Nouini: relecture, correction et participation à la prise en charge. Tous les auteurs ont lu et approuvés la version finale du manuscript.

Tableaux et figures     

Tableau 1: diagnostiques différentiels des diverticules sous urétraux de la femme [1]

Tableau 2: complications des diverticules sous urétraux de la femme [1]

Figure 1: vue pré-opératoire d´un diverticule sous-urétral

Figure 2: résultat d´une urétrocytographie retrograde pour diverticule

Figure 3: résultat d´une échographie pour diverticule UB-vessie, D-diverticule

Figure 4: résultat d´une imagerie par résonnance magnétique ( IRM) pour diverticule

Figure 5: vue post-opératoire immédiate

Références