Profil épidémiologique, clinique et thérapeutique des atrésies de l´œsophage au Centre Hospitalier Universitaire Mère-Enfant Fondation Jeanne Ebori de Libreville de 2019 à 2020

¹Service de Chirurgie Pédiatrique, Centre Hospitalier Universitaire Mère-Enfant Fondation Jeanne Ebori, Libreville, Gabon, ²Pôle Pédiatrie, Centre Hospitalier Universitaire Mère-Enfant Fondation Jeanne Ebori, Libreville, Gabon, ³Département de Chirurgie, Université des Sciences de la Santé, Libreville, Gabon, ⁴Service de Médecine Néonatale, Centre Hospitalier Universitaire Mère-Enfant Fondation Jeanne Ebori, Libreville, Gabon, ⁵Département de Pédiatrie, Université des Sciences de la Santé, Libreville, Gabon, ⁶Service de Chirurgie du Centre Hospitalo-Universitaire de Libreville, Libreville, Gabon, ⁷Service de Réanimation, Centre Hospitalier Universitaire Mère-Enfant Fondation Jeanne Ebori, Libreville, Gabon

^&Auteur correspondant
Melina Nkole Aboughe Obame, Service de Chirurgie Pédiatrique, Centre Hospitalier Universitaire Mère-Enfant Fondation Jeanne Ebori, Libreville, Gabon

Introduction    

L´atrésie de l´œsophage est une malformation congénitale qui correspond à une interruption de la continuité de l´œsophage. Il en découle non seulement une impossibilité à s´alimenter mais aussi une inondation trachéobronchique. Il s´agit donc d´une extrême urgence chirurgicale. C´est une malformation congénitale rare (1 sur 2 500 à 3 500 naissances), dont le pronostic actuel est bon [1] pour ce qui est des pays développés. Sa prise en charge dans notre contexte reste difficile du fait du plateau technique limité et, elle est grevée d´une forte mortalité. Notre étude a pour objectif général de déterminer le profil épidémiologique, clinique et thérapeutique des atrésies de l´œsophage au Centre Hospitalier Universitaire Mère-Enfant Fondation Jeanne Ebori (CHUMEFJE). Les objectifs spécifiques pour atteindre cela sont: de calculer la prévalence des atrésies de l´œsophage, de donner les caractéristiques socio-démographiques, d´évaluer les délais diagnostiques et thérapeutiques, enfin de déterminer la mortalité de cette affection.

Méthodes     

Type d´étude: nous avons réalisé une étude rétrospective et descriptive.

Cadre et population de l´étude: l´étude s´est déroulée dans les services de médecine néonatale et de chirurgie pédiatrique du CHU Mère-Enfant Fondation Jeanne Ebori durant une période de 2 ans allant du 1^er janvier 2019 au 31 décembre 2020. Il s´agit d´une structure sanitaire de niveau 3 située dans la capitale politique du Gabon. Durant cette période, nous avons inclus, tous les nouveau-nés ayant présenté une atrésie de l´œsophage.

Les paramètres étudiés chez le nouveau-né étaient: l´âge gestationnel (SA), le poids de naissance, le sexe, le délai diagnostic, le délai de prise en charge, le traitement chirurgical, la durée d´hospitalisation et l´évolution.

Analyse des données: les données ont été recueillies à partir des dossiers médicaux des patients et des registres du bloc opératoire. Elles ont été saisies et analysées sur Excel 2013.

Résultats     

Au cours de la période d´étude, 89 nouveau-nés ont été opérés pour une urgence chirurgicale au Centre Hospitalier Universitaire Mère-Enfant Fondation Jeanne Ebori (CHUMEFJE). Le nombre de nouveau-nés ayant présenté une atrésie de l´œsophage était de 10 soit une prévalence de 11%. Le poids moyen était de 2636 grammes et l´âge gestationnel moyen était de 37 SA+2 jours (Tableau 1). L´âge maternel moyen était de 23,6 ans avec des extrêmes de 21 et 34 ans. Toutes les grossesses étaient suivies. Seulement 2 échographies ont mis en évidence un hydramnios. Neuf sur dix patientes étaient de nationalité gabonaise. Au total 8/10 patients étaient des patients outborn (5 proviennent de structures privés, 3 CHU dont 2 CHUME et 1 CHUO, 1 centre de santé, 1 CHR). L´âge moyen d´admission était de 3,7 jours avec des extrêmes J0 et J7. Le diagnostic a été posé selon les données cliniques et para cliniques étayées dans le Tableau 2. Ce dernier met en évidence le fait que tous les patients avaient pour signe évocateur de la pathologie une détresse respiratoire et une hypersialorrhée. Les différentes malformations associées retrouvées sont représentées dans le Tableau 3. La plupart d´entre elles s´avérait être soit d´origine cardiaque, soit des malformations ano-rectales.

La forme anatomique la plus retrouvée était le type III (7/10), elle était suivie du type I dans 2 cas et du type 5 retrouvé chez un patient. Neuf (9) patients sur 10 ont été opérés. Ils ont bénéficié d´une gastrostomie dans 2 cas, d´une oesophagoplastie couplée à une colostomie chez 2 patients et enfin 5 patients ont bénéficié d´une oesophagoplastie par anastomose termino-terminale. Sur le plan médical, les patients ont été mis sous-alimentation parentérale (acides aminés) dès J1. Ils bénéficiaient d´une antibiothérapie de première ligne (céfotaxime+ gentamycyne) en pré opératoire; en post opératoire immédiat l´antibothérapie étaient d´emblée de seconde ligne (imipénème +vancomycine); enfin dans les cas de surinfection une antibiothérapie de troisième ligne était administrée (ciprofloxacine seul ou en association avec méropénème). Le délai diagnostic moyen était de 4 jours avec des extrêmes de 0 et 7 jours. Le délai d´intervention moyen était de 0,8 jours avec des extrêmes de J0 et J3. La durée moyenne d´hospitalisation était de 9,3 jours avec des extrêmes de 1 et 38 jours. La mortalité globale était de 80% (Tableau 4).

Discussion     

Les atrésies de l´œsophage représentaient 11% des pathologies admises en médecine néonatale durant notre période d´étude. Le sexe ne semble avoir aucune incidence sur la survenue de cette pathologie. Ils avaient une moyenne d´âge de 37SA+2 jours. Les délais diagnostiques étaient de 4 jours et les délais thérapeutiques de 0,8 jours en moyenne. Notre étude était limitée par le fait qu´elle était rétrospective, nous ne pouvions tenir compte que des données recueillies sur les dossiers. L´atrésie de l´œsophage est une urgence dont le pronostic dépend de la précocité de la prise en charge et donc du diagnostic. Dans les pays développés le diagnostic anténatal est possible et réalisé au moins une fois sur deux [1] . Nous avons retrouvé 2 échographies ayant révélé un hydramnios en anténatal dans notre cohorte. Ehua et al.[2] en Côte d´Ivoire aussi avaient retrouvé un hydramnios chez deux sur huit de ses patients.

Mouafo et al. [3] au Cameroun et Mbaye et al. [4] au Sénégal n´ont bénéficié d´aucun élément évocateur de diagnostic en période anténatale. Cette affection étant méconnue n´est donc pas systématiquement recherchée en anténatal (hydramnios, pouch sign à l´échographie) ni même en salle d´accouchement ou la systématisation de l´épreuve de la sonde naso-gastrique autrefois de rigueur semble avoir reculé. Ceci explique le délai diagnostic tardif de 4 jours qui est le nôtre. Il est sensiblement le même chez nos voisins du Cameroun [3]: 3,5 jours mais bien plus tardif à Treichville [2] soit 6,6 jours. Pourtant l´ensemble de ces accouchements ont eu lieu en milieu hospitalier (l´un d´entre eux a été réalisé dans un centre de santé mais cela reste une structure sanitaire).

Nous avons tout de même constaté que 8 des dix patients étaient nés hors de notre structure. Selon Mohamed B [5], 74% de leurs patients étaient outborns. Le sexe ne semble avoir aucune incidence sur la pathologie, il en est de même pour l´équipe de Bandre [6]. Le type d´atrésie de l´œsophage le plus fréquemment retrouvé était le type III (70%). Cela concorde avec les données de la littérature. Bouguermouh et al. [7] et Ben Kirane et al. [5] trouvaient respectivement 67% et 74% de type III. Nous avons réalisé un bilan malformatif qui a objectivé une prédominance pour les malformations cardiaques suivies des malformations ano-rectales. Al-Salam et al. [8] en Arabie Saoudite ont retrouvé 50% de malformations associées dont 49% d´origine cardiaque; Tandon et al. [9] en Inde aussi ont constaté ces mêmes comorbidités. Harifetra et al. [10] à Madagascar n´ont pas réalisé de bilan malformatif du fait de son indisponibilité. L´atrésie de l´œsophage est incompatible avec la vie à moins d´être prise en charge chirurgicalement dans des délais convenables. Elle est de facto rencontrée chez les sujets fragiles que sont les nouveau-nés. Ils sont de faibles poids, en moyenne 2600 grammes, frappés en majorité de malformations associées notamment cardiaque.

Cela représente un défi non seulement pour le chirurgien mais aussi l´anesthésiste et le réanimateur néonatal. Ces comorbidités assombrissent lourdement le pronostic. Les 2 patients ayant présenté une atrésie long gap de type I ont bénéficié d´une gastrostomie d´attente. L´équipe d´Arabie Saoudite [8] elle aussi procédait à des gastrostomies dans les atrésies ou la distance entre les culs de sac était longue. Nous avons procédé avec le reste de nos patients à des thoracotomies droites extra pleurales lorsque cela était possible. Tandon et al. [9] ont aussi eu recours à cette approche thérapeutique pour la majorité de leurs patients. Le délai moyen d´intervention dans notre structure était de 0,8 jours. Les délais de Mouafo [3] et Mbaye [4] étaient respectivement de 4,8 jours et 5,7 jours. Le CHUME FJE a l´avantage de rassembler en son sein tous les chirurgiens pédiatres du pays, un service de néonatalogie, une équipe d´anesthésistes réanimateurs ainsi que le laboratoire et la radiologie disponibles 24/24 heures. Malheureusement malgré la précocité de notre prise en charge chirurgicale l´évolution est tout de même sanctionnée par le décès de 8 patients sur 10. Mouafo en a perdu 9 sur 10 au Cameroun et Randriamizao 14 sur 17 à Madagascar [10]. La survie de 2 de nos patients avec un recul d´un an montre qu´il est possible de prendre en charge avec succès cette affection dans notre pays.

Conclusion     

Nous nous étions fixés pour objectif général de déterminer le profil épidémiologique, clinique et thérapeutique des atrésies de l´œsophage au Centre Hospitalier Universitaire Mère-Enfant de Libreville. Les atrésies de l´œsophage représentaient 11% des urgences chirurgicales admises en médecine néonatale durant notre période d´étude. Le sexe ne semble avoir aucune incidence sur la survenue de cette pathologie. Ils avaient une moyenne d´âge de 37SA+2 jours. Les délais diagnostiques étaient de 4 jours et les délais thérapeutiques de 0,8 jours en moyenne. Elle est une hantise pour le chirurgien pédiatre dans les pays en voie de développement, car sa mortalité reste élevée. La première difficulté rencontrée est le retard diagnostic. L´amélioration de son pronostic passe par l´amélioration du plateau technique médical, paramédical instrumental ainsi que de la collaboration entre les gynécologues obstétriciens, les pédiatres et chirurgiens pédiatres.

Conflits d'intérêts     

Les auteurs ne déclarent aucun conflit d'intérêts.

Contributions des auteurs     

Conception: Melina Nkole Aboughe; recueil et analyses: Melina Nkole Aboughe, Bobby Nguele Ndjota; rédaction: Melina Nkole Aboughe, Aude Lembet Mikolo; correction finale: Ondo Ndong et Comlan. Tous les auteurs ont lu et approuvé la version finale du manuscrit.

Tableaux     

Tableau 1: paramètres du nouveau-né

Tableau 2: signes cliniques

Tableau 3: malformations associées

Tableau 4: évolution

Références