Maladie de Still de l´enfant et Leucémie aigüe lymphoblastique, une association exceptionnelle: à propos d´un cas

¹Faculté de Médecine et de Sciences Pharmaceutiques de l´Université de Douala, Douala, Cameroun, ²Centre Hospitalier Universitaire Ignace Deen, Conakry, Guinée Conakry, ³Hôpital de District de Biyem Assi, Yaoundé, Cameroun, ⁴Faculté de Médecine et des Sciences Biomédicales de l´Université de Yaoundé I, Yaoundé, Cameroun, ⁵Centre de Recherche sur les Filarioses et Autres Maladies Tropicales, Yaoundé, Cameroun

^&Auteur correspondant
Guy Sadeu Wafeu, Centre de Recherche sur les Filarioses et Autres Maladies Tropicales, Yaoundé, Cameroun

Introduction    

L´arthrite juvénile idiopathique (AJI) est un diagnostic d'exclusion qui englobe toutes les formes d´arthrite débutant avant l'âge de 16 ans, persistant depuis plus de 6 semaines et d´origine inconnue. Ce groupe hétérogène d'arthrites chroniques a été classifié en 2012 par l´ILAR en 06 formes homogènes et mutuellement exclusives grâce aux critères cliniques et biologiques. Il s´agit de la forme systémique ou maladie de Still de l´enfant, la forme poly articulaire avec facteur rhumatoïde négatif, la forme poly articulaire avec facteur rhumatoïde positif, l´arthrite psoriasique, la forme enthésitique et la forme Oligo articulaire [1]. La maladie de Still de l´enfant se manifeste cliniquement par une fièvre brutale prolongée, des arthralgies, des arthrites, des dysphagies, un syndrome tumoral fait d´adénopathies et d´hépatosplénomégalie, et rarement d´une hémorragie. Les signes biologiques sont un syndrome inflammatoire très important, une hypertriglycéridémie, une Ferritinémie élevée, des LDH élevés, des perturbations de la fonction hépatique en dehors de toute infection documentée [2].

Les signes ostéoarticulaires sus cités peuvent également être retrouvés chez les enfants atteint d´une hémopathie maligne telle que la leucémie aigüe lymphoblastique, affection maligne la plus fréquente chez l´enfant. En effet, 15 à 30% des enfants souffrant de cancers présentent des troubles musculo squelettiques au moment du diagnostic [3]. Cependant, les diagnostics rhumatologiques sont généralement évoqués de prime abord chez les patients ayant une arthrite chronique, retardant ainsi le diagnostic et le traitement du cancer chez certains patients. De plus, la corticothérapie initiée devant les signes évocateurs de rhumatisme inflammatoire pourrait masquer les signes biologiques de cancer, retardant ainsi le diagnostic et affectant négativement la réponse à une chimiothérapie ultérieure [4]. Nous rapportons un cas de leucémie aiguë lymphoblastique chez un enfant traité pour une arthrite juvénile idiopathique dans sa forme systémique ou maladie de Still de l´enfant. Ce cas met en exergue la nécessité d´une approche diagnostique globale incluant la possibilité d´un cancer de l´enfant face aux polyarthrites chroniques.

Patient et observation     

Information de la patiente: il s´agit d´un enfant de 4 ans de sexe féminin, troisième enfant d´une fratrie de 5 dont les autres frères étaient en bonne santé apparente.

Résultats cliniques: elle a été emmenée en consultation pour une fièvre à 39°C évoluant depuis 15 jours, associée à une léthargie. L´examen clinique ne décelait aucune porte d´entrée infectieuse. L´examen rhumatologique était sans particularité à ce jour.

Démarche diagnostique: un syndrome inflammatoire biologique a été retrouvé avec une vitesse de sédimentation à 90 mm/h et la C-Reactive Protein (CRP) à 70 mg/l. L´hémogramme montrait une discrète hyperleucocytose à 11.000 GB/mm³ à prédominance neutrophilique à 67% et une anémie microcytaire hypochrome à 8g/dl. Les hémocultures étaient négatives, et l´examen cytobactériologique des urines était stérile. La goutte épaisse était positive avec 700 trophozoïtes de plasmodium falciparum /mm³ de sang.

Intervention thérapeutique et suivi: elle a reçu un traitement anti paludéen à base d´arthemether par voie parentérale et des antipyrétiques. Au 5^e jour de traitement, la température et la CRP était normales, et la goutte épaisse était négative. Sept jours après ce traitement la fillette a été admise en hospitalisation dans un tableau associant une polyarthrite fébrile symétrique non déformante affectant les 2 chevilles, les 2 pieds, les 2 mains et la hanche gauche, un rash cutané morbiliforme, une hépatosplénomégalie modérée. La CRP était à nouveau élevée à 105mg/l, la vitesse de sédimentation à 100mm/h, la Ferritinémie à 1475mg/l avec une chute de plus de 20% de sa fraction beta glycosylée. La recherche d´auto anticorps était négative, les CPK étaient normales mais les LDH et les triglycérides étaient élevés. Les fonctions rénales et hépatiques étaient normales. Le frottis sanguin ne montrait pas d´anomalie particulière. Le diagnostic d´arthrite juvénile idiopathique dans sa forme systémique ou maladie de Still de l´enfant a été retenu. La fillette a reçu une corticothérapie et du méthotrexate à 15 mg par semaine.

Un mois plus tard, l´évolution clinique est marquée par l´installation d´un syndrome d´activation lymphohistiocytaire. En effet, il y avait une persistance de la fièvre, et une hépatosplénomégalie. L´hémogramme retrouvait une anémie persistante à 8,8 g/dl, une thrombopénie à 80 000 plaquettes/mm³ et nombre de globules blanc était augmenté à 15 330 GB/mm³ avec comme formule leucocytaire: 5% de neutrophiles, 50% de lymphocytes, 35% de myéloblastes et 10% de myélocytes. Suite à ces résultats, le méthotrexate et la corticothérapie ont été suspendus et un nouveau frottis sanguin a été réalisé mettant en évidence 40% de blastes jeunes symétriques et des ombres de grumpech. Une biopsie de la moelle osseuse a confirmé le diagnostic de leucémie aiguë lymphoblastique stade 1 intermédiaire (Figure 1). Le protocole fralle B du groupe risque standard été administré. Ce protocole comprend le méthotrexate et la prednisone également utilisé dans la maladie de Still de l´enfant. L´évolution clinique a été favorable et la patiente est actuellement en phase de consolidation.

Consentement du patient: nous avons obtenu l´assentiment de la patiente et le consentement parental de sa mère pour la publication de ce cas.

Discussion     

La leucémie aiguë lymphoblastique (LAL) est la néoplasie infantile la plus fréquente. Elle peut présenter des troubles musculosquelettiques sous forme d'arthralgie et d'arthrite, un risque élevé d'erreur et de retard diagnostique [5]. Les manifestations musculo-squelettiques de la LAL comprennent les myalgies, les ostéalgies, les arthralgies et les arthrites. De toutes ces manifestations, l´arthrite et l'arthralgie sont souvent les principaux symptômes rencontrés. Au cours des LAL, l´arthralgie est généralement liée à des lésions périostées des os juxtaarticulaires plutôt que l'infiltration directe des cellules leucémiques dans la synoviale [6]. La LAL est la tumeur maligne la plus fréquemment associé à l'arthrite au stade précoce de la maladie. En effet, 6,4% à 9% des patients avec LAL présentent une arthrite comme signe initial de la maladie [2]. Ninna Brix et al. en 2018, se sont intéressés à étudier la particularité de l´arthropathie au cours des LAL. Dans leur série de 237 enfants suivis pour LAL, la prévalence de l'arthrite et de l'arthralgie était similaire. Le siège prépondérant était les hanches les genoux, mais une faible proportion présentait également une atteinte symétrique des mains et des poignets, comme c´était le cas chez notre patiente. Par rapport aux enfants atteints d'arthralgie, les enfants atteints d'arthrite étaient plus souvent mal diagnostiqués et 19 % avaient reçu des injections intra-auriculaires de stéroïdes avant le diagnostic de LAL. Ils avaient également un délai de diagnostic plus long, principalement en raison du retard du premier médecin [6].

Or la démarche diagnostique en rhumatologie, impose d´évoquer chez un patient présentant une mono-arthrite, une arthrite septique comme premier diagnostic à exclure si les symptômes apparaissent soudainement accompagnés de fièvre. Le rhumatisme articulaire aigu, l´AJI, le lupus érythémateux disséminé, et les autres connectivites et vascularites doivent être considérés comme prioritaires chez les patients présentant une polyarthrite. Ainsi, il y a un risque d'erreur de diagnostic avec les rhumatismes inflammatoires en particulier l´AJI, les arthrites septiques et les ostéomyélites. L'AJI est particulièrement intéressante car il s'agit d'un diagnostic d'exclusion, lui-même grevé d´une errance diagnostique, ce qui pourrait augmenter le retard dans l'établissement du diagnostic de LAL chez les patients diagnostiqués à tort avec JIA [7]. L´une des publications les plus anciennes portant sur ce sujet est celle d´A. Bradlow et al. publiée en 1991, rapportant trois cas de LLA infantile « déguisée » en AJI, chez qui le délai moyen de la période permettant le diagnostic de LAL était de plus de 4 mois, et dans deux cas, la formule sanguine était normale à la première consultation. En effet, une des manifestations communes à la maladie de Still et à la LAL est bien l´hyperleucocytose [8].

Au cours de la maladie de Still, l´hyperleucocytose à prédominance neutrophile lorsqu´elle est franche, à plus de 15 000/mm³ avec polynucléose neutrophile doit faire évoquer le diagnostic lorsque l´enquête infectieuse est négative; elle est présente chez environ 60% des patients [9]. Un article récent suggère que le ratio du nombre de neutrophiles sur le nombre de lymphocytes, au cut-off de 3 serait un très bon moyen de distinguer une infection virale aiguë d´un syndrome de Still, avec une aire sous la courbe de 0,967 [10]. Réciproquement, un ratio inférieur à 3 doit orienter vers un autre diagnostic qu´une maladie de Still; autrement dit, un pourcentage de polynucléaires neutrophiles inférieurs à 60% a de bonnes chances de ne pas être dû à une maladie de Still. La présence d´une myélémie voire même d´une réaction leuco-érythroblastique est possible [8]. Le syndrome d´activation lymphohistiocytaire (SALH), antérieurement appelé syndrome d´activation macrophagique (SAM), est caractérisé par une fièvre, une hépatosplénomégalie, des cytopénies, et la découverte d´images d´hémophagocytose, en particulier dans les organes hématopoïétiques [10]. La physiopathologie du SALH repose sur un défaut de cytotoxicité menant à une activation incontrôlée des macrophages, histiocytes et lymphocytes T et à un « orage cytokinique » au sein duquel l´IL-1 etl´IL-18 ont un rôle déterminant. Par conséquent, plusieurs auteurs suggèrent que le SALH et la MSA systémique partagent le même spectre nosologique, la MSA représentant une forme atténuée.

L'évaluation des frottis sanguins périphériques joue donc un rôle important dans le diagnostic de la LAL. La présence de cellules atypiques dans le sang périphérique peut révéler la présence d'une tumeur maligne, bien que toute anomalie dans la numération globulaire surtout dans la première période ne se voie pas. D´autres parts, l'absence de blastes dans le frottis sanguin périphérique ne doit jamais conduire à l'exclusion des tumeurs malignes. Dans différentes études menées en cet égard, il a été rapporté que les blastes peuvent ne pas être observés dans les frottis sanguins périphériques pour 83% des cas [6]. Chez notre fillette, la biopsie de la moelle osseuse a permis de lever le doute entre une réaction leuco-érythroblastique avec SALH et une authentique leucémie aiguë lymphoblastique.

Conclusion     

Au cours de la maladie de Still de l´enfant, la recherche de blaste dans le sang périphérique peut réduire le délai de diagnostic d´une leucémie aiguë lymphoblastique.

Conflits d'intérêts     

Les auteurs ne déclarent aucun conflit d´intérêts.

Contributions des auteurs     

Paul Eloundou, Francine Same Bebey, Ritha Carole Mbono Betoko, Emeline Tiogouo: collecte de données, prise en charge de la patiente et draft de l´article. Ritha Carole Mbono Betoko, Guy Sadeu Wafeu, Leo Fozeu, Aly Badra Kamissoko: discussion et revue critique de l´article. Tous les auteurs ont contribué à la conduite de ce travail. Ils déclarent également avoir lu et approuvé la version finale du manuscrit.

Figure     

Figure 1: biopsie de la moelle osseuse montrant une prolifération homogène de petits lymphoblastes avec un cytoplasme réduit (flèches): forme dite intermédiaire; (A) image en faible grossissement; (B) image en fort grossissement

Références