Les péritonites postopératoires en réanimation: étude rétrospective, à propos de 46 cas

¹Service de Réanimation Polyvalente A4, Centre Hospitalier Universitaire Hassan II, Fès, Maroc

^&Auteur correspondant
Said Benlamkaddem, Service de Réanimation Polyvalente A4, Centre Hospitalier Universitaire Hassan II, Fès, Maroc

Introduction    

Les péritonites postopératoires (PPO) constituent une complication grave de la chirurgie abdominopelvienne. C´est une urgence médico-chirurgicale, dont le pronostic dépend, de la rapidité et la qualité de prise en charge, du terrain sous-jacent et de l´étiologie.

Méthodes     

Type de l´étude: c´est une étude descriptive rétrospective monocentrique, qui avait inclus tous les patients présentant une péritonite postopératoire retenue sur des critères cliniques et/ou biologiques et/ou radiologiques hospitalisés en réanimation durant la période entre janvier 2010 et décembre 2011.

Collecte des données: les données ont été recueillies à partir des dossiers des patients à l´aide d´une fiche d´exploitation comportant les données démographiques, cliniques, biologiques, radiologiques, thérapeutiques et évolutives de chaque patient.

L´analyse des données: l´analyse des données a été réalisé à l´aide d´un logiciel SPSS20 dans le laboratoire d´épidémiologie de la faculté de médecine de Fès. Les résultats ont été exprimés en pourcentage pour les variables qualitatives et en moyenne pour les variables quantitatives. L'analyse univariée a été effectuée à l'aide du test Chi² de Pearson avec un seuil de significativité p<0,05.

Résultats     

L´incidence des PPO dans notre travail durant la période d´étude, était de 2,7% parmi les laparotomies et 84% parmi les réinterventions. L´âge moyen des malades était de 53,3 ans avec un sexe ratio de 1,2 (25H/21F). Les caractéristiques des patients et de l´intervention initiale sont résumées dans, respectivement, les Tableau 1 et Tableau 2. Les signes cliniques étaient dominés par la fièvre (78%), et les signes extra-abdominaux notamment hémodynamiques (Tableau 3, Tableau 4). Le délai diagnostic était de 7,3 jours. La décision de la reprise chirurgicale sur les seuls critères cliniques et biologiques était la règle dans 67% des cas, alors que les critères radiologiques étaient à la base de l´indication chirurgicale dans 33% des cas (Tableau 5, Figure 1). La prise en charge thérapeutique était basée sur une réanimation péri opératoire, un traitement des défaillances d´organes, une antibiothérapie probabiliste et une chirurgie par laparotomie médiane.

Les prélèvements bactériologiques réalisé en peropératoire ont permis d´avoir le profil bactériologique suivant (Figure 2): prédominance des BGN (79%) dominées par E. Coli (28%) suivie du Klebsiella pneumoniae (21%), Acinetobacter baumanii et l´entérocoque (12%). Le caractère multimicrobien était retrouvé dans 55%. L´association E. Coli-Klebsiella pneumoniae était la plus fréquente (37%). La ventilation mécanique et le recours aux amines étaient nécessaires dans respectivement 65% et 39%. Le lâchage d´anastomose était la cause directe de la PPO la plus fréquente (57%) (Tableau 6). La durée d´hospitalisation moyenne était de 8 jours. Le taux de mortalité était de 60%. Aucun paramètre lié au terrain ou à la chirurgie, n´a été statistiquement associé à la mortalité dans notre série. Les principaux facteurs pronostiques ressortis dans notre étude en analyse univariée, étaient: l´insuffisance rénale, le nombre de défaillance viscérale, un TP<50%, l´infection à Acinetobacter Baumanii, la nécessite de ventilation et le recours aux catécholamines (Tableau 7).

Discussion     

Les péritonites postopératoires constituent une complication relativement rare mais très grave de la chirurgie abdominopelvienne, son incidence est variable en fonction des études (3% en moyenne) [1-3], les facteurs de risque sont multiples, liés au terrain (sexe masculin, dénutrition, néoplasie, immunodépression, dénutrition, tares associé, maladies inflammatoires de l´intestin, radiothérapie, un score ASA élevé…) [4-10] ou lié à l´intervention initiale (caractère urgent, contexte septique, durée longue, site sous-mésocolique, transfusion peropératoire, expérience du chirurgien….) [7,10-12]. La fièvre est le signe le plus fréquent [13], surtout, si elle survienne entre le troisième et le dixième jour postopératoire [14]. Les signes abdominaux sont difficiles à interpréter dans ce contexte et les signes extra-abdominaux, fréquents, peuvent orienter à tort vers une pathologie extra-abdominale [12].

Le diagnostic doit être évoqué de principe, devant toute évolution anormale en postopératoire [12]. La rapidité avec laquelle le diagnostic est porté et l´efficacité du traitement mis en œuvre conditionnent le pronostic. Pour Koperna et Schulz, seule une décision de ré-exploration rapide au cours des 48 premières heures suivant le diagnostic permet de diminuer la mortalité [15]. Bohnen et al. rapportent une mortalité de 35% en cas de réintervention précoce contre 65% en cas de réintervention plus tardive [16]. De ce fait, la survenue de défaillances polyviscérales ou l´apparition d´un état de choc sans origine évidente seront des critères formels de réintervention. Une laparotomie blanche est toujours moins grave par rapport à une reprise chirurgicale tardive En dehors de cette situation, la décision de reprise chirurgicale se basera sur un faisceau d´arguments cliniques et biologiques étayés par les données morphologiques (Figure 3) [17,18].

La prise en charge thérapeutique est multidisciplinaire impliquent anesthésiste réanimateur, chirurgien, radiologue et microbiologiste. Elle comporte une réanimation hémodynamique rapide et optimale, une antibiothérapie probabiliste choisie en fonction du profil bactériologique de la structure hospitalière et du caractère nosocomiale de l´infection et adaptée à l´antibiogramme, et un geste chirurgical le plus parfait possible. La mortalité est variable en fonction des études, entre 35 et 60% [5,11,12]. Plusieurs facteurs pronostic ont été rapportée (l´âge avancé, les comorbidités, nombre de défaillance d´organe, caractère adapté ou non de l´antibiothérapie, type de la chirurgie initiale, délai de prise en charge,….) [12,15,18,19].

Conclusion     

Les péritonites postopératoires constituent une complication grave de la chirurgie abdominale, de diagnostic souvent difficile. La prise en charge repose sur une approche multidisciplinaire dans laquelle l´anesthésiste réanimateur joue un rôle central. Seule une gestion thérapeutique efficace et précoce permet de réduire la mortalité qui reste encore élevée durant ces dernières années malgré les différents progrès réalisés dans le domaine de chirurgie et de réanimation.

Conflits d'intérêts     

Les auteurs ne déclarent aucun conflit d'intérêts.

Contributions des auteurs     

Rédaction du manuscrit: Benlamkaddem Said. Tous les auteurs ont participé à l'élaboration du protocole de l'étude à la collecte des données. Ils ont tous lu et approuvé la version finale du manuscrit.

Tableaux et figures     

Tableau 1: caractéristiques liées au terrain

Tableau 2: caractéristiques de l´intervention initiale

Tableau 3: les signes abdominaux retrouvés chez nos patients

Tableau 4: signes extradigestifs retrouvés chez nos patients

Tableau 5: critères de réintervention

Tableau 6: causes directes de PPO retrouvées en peropératoire

Tableau 7: facteurs pronostiques des PPO dans notre travail

Figure 1: critères de réintervention dans notre étude

Figure 2: profil bactériologique des PPO dans notre travail

Figure 3: arbre décisionnel en cas d´évolution anormale au décours d´une chirurgie abdominale

Références