Prévalence et facteurs associés aux candidoses vulvovaginales chez les femmes admises en consultation à l´Hôpital de Zone de Mènontin (Bénin)

¹Unité de Recherche en Microbiologie Appliquée et Pharmacologie des Substances Naturelles (URMAPha), Laboratoire de Recherche en Biologie Appliquée (LARBA), Ecole Polytechnique d´Abomey-Calavi (EPAC), Université d´Abomey-Calavi, Cotonou, Bénin, ²Ecole Normale Supérieure de Natitingou, Université Nationale des Sciences, Technologie, Ingénierie et Mathématiques, Natitingou, Bénin, ³Hôpital de Mènontin, Ministère de la Santé, Mènontin, Bénin

^&Auteur correspondant
Jean-Robert Klotoe, Unité de Recherche en Microbiologie Appliquée et Pharmacologie des Substances Naturelles (URMAPha), Laboratoire de Recherche en Biologie Appliquée (LARBA), Ecole Polytechnique d´Abomey-Calavi (EPAC), Université d´Abomey-Calavi, Cotonou, Bénin

Introduction    

Les candidoses, encore appelées monilioses [1,2] constituent des affections fongiques les plus fréquentes en pathologie humaine. Leur prévalence en Afrique tropicale varie entre 33% et 47% des infections opportunistes [3]. Parmi elles, on retrouve la candidose vulvovaginale (CVV) qui affecte le tractus génital féminin. Il s´agit d´une infection cosmopolite et très fréquente [4], représentant environ un tiers des cas de vaginite [5]. Elle est située au second rang des infections vaginales après la vaginose bactérienne [6-8]. Très récidivante, elle touche entre 138 et 140 millions de femmes dans le monde chaque année [7,9,10] où, 70-75% d´entre elles souffrent d´au moins un épisode de candidose vulvovaginale par an au cours de leur vie [4,11,12]. Leur incidence, ces 20 dernières années, a été multipliée par 2,5, contrairement aux vaginites à gonocoque et à Trichomonas qui ont parallèlement ont connu une réduction [13]. Cette maladie infectieuse liée à la rupture de l´équilibre vaginal et du mécanisme de l´immunité locale est alors favorisée par la colonisation vaginale par les espèces du genre Candida [4,14]. C. albicans demeure l'espèce la plus fréquente (77-95%) suivie des Candida non albicans (20-30%) dont la plus isolée est C. glabrata [15]. La nuisance de ces agents infectieux est généralement facilitée par différents facteurs de risque, et se manifestent par des leucorrhées, des prurits, un état d´inconfort vaginal, des difficultés dans les relations intimes qui exigent une prise en charge urgente [16].

La prévalence de la CVV varie d´un pays à un autre. Elle était de 35,52% sur une population de trois cent quatre-vingt-dix-sept (397) femmes à Yaoundé selon Keita et al. (2015) [17] et de 32,6% sur mille cent quarante et un (1141) patientes au Sénégal [18]. Au Bénin, très peu de données existent sur l´affection. Récemment, les travaux de Ogouyèmi-Hounto et al., (2014) [19] ont permis de savoir qu´à l´hôpital de la Mère et de l´Enfant, l´incidence des CVV était de 38,9% dans une population de cent trente et un (131) femmes, mais aucune information n´existe ni sur la virulence des souches circulantes, ni sur les facteurs associés. C´est pour répondre à cette insuffisance que la présente étude a été initiée chez les femmes admises en consultation dans le service de gynéco-obstétrique de l´Hôpital de Zone de Mènontin. Elle a pour objectifs de (i) déterminer la prévalence des CVV chez ces dernières; (ii) rechercher les facteurs associés à la survenue de CVV et (iii) identifier les espèces de Candida responsables.

Méthodes     

Type d´étude: il s´est agi d´une étude transversale à visée descriptive et analytique menée sous forme d´entretien couplée à la détermination de paramètres microbiologiques.

Cadre d´étude: l´étude s´est déroulée à l´Hôpital de Zone de Mènontin, dans la ville de Cotonou au Bénin.

Participants: l´étude a porté sur toutes les femmes reçues en consultation au service de gynéco-obstétrique de l´Hôpital de Zone de Mènontin de mars à août 2020 et ayant données leurs consentements écrits pour participer à l´étude.

Collecte des données

Variables sociodémographiques et médico-gynécologiques: l´entretien et l´examen gynécologique réalisé sur chaque patiente a permis de collecte des variables sociodémographiques (âge, statut matrimonial, nombre de partenaires sexuels, occupation) et médico-gynécologiques (état gestationnel, avortement, antécédents de santé, fréquence de douche vaginales, fréquence de change, aspect du col de l´utérus, aspect des leucorrhées). A l´issu de cette phase, des prélèvements cervico-vaginaux (PCV) ont été effectués chez les femmes ayant présenté une leucorrhée en vue des examens microbiologiques.

Identification des souches: les analyses microbiologiques des PCV ont été réalisées à l´Unité de Recherche en Microbiologie Appliquée et Pharmacologie des substances naturelles (URMAPha) du Laboratoire de Recherche en Biologie Appliquée (LARBA) de l´Université d´Abomey-Calavi (UAC). Les souches ont été isolées puis identifiées sur la base des méthodes microbiologiques conventionnelles. En effet, chaque souche de Candida a été identifiée sur la base de données microscopiques, d´examens caractéristiques de la culture, formation du tube germinatif, fermentation des sucres, assimilation des sucres, aspect sur gélose CHROMagar, et sur gélose au tétrazolium (Tétrazolium reduction medium TRM) selon Khan et al., (2018); Pandey et al., (2018) [20,21].

Analyses statistiques: les données ont été traitées et analysées avec le logiciel SPSS 22.0. Les variables qualitatives ont été exprimées sous forme de fréquence et les variables quantitatives sous forme de moyenne. La prévalence des CVV au chez les femmes reçu en consultation gynécologique et présentant une leucorrhée a été déterminée par la formule:

Le test de Chi2 a été utilisé pour la comparaison les proportions de femmes atteintes de CVV pour chaque variable qualitative considérée (tranche d´âge, statut matrimonial, nombre de partenaires sexuels, occupation, état physiologique, avortement, antécédents de santé, fréquence de douche vaginales, fréquence de change, aspect du col de l´utérus, aspect - couleur - consistance des leucorrhées). La recherche des facteurs associés à la survenue de CVV a été faite par la régression logistique binaire de la variable dépendante (présence ou non de CVV) sur les autres variables. Le seuil de significativité a été fixé à 5% avec un intervalle de confiance de 95% pour les Obbs Ratio.

Résultats     

Caractéristiques de l´échantillon des femmes présentant une leucorrhée

L´étude a porté 1336 femmes admises en consultation gynécologiques à l´hôpital de Mènontin parmi lesquelles cent vingt-huit (128) présentaient une leucorrhée soit 9,58%. Elles ont entre 15 et 58 ans avec une moyenne d´âge de 28 ans ± 7 ans. La tranche d´âge de 20 à 40 ans a été celle la plus représentée (76,56%) (Tableau 1). Plus de 75% de ces femmes vivaient en couple et 40% étaient en état de grossesse. Une (01) femme sur dix (10) était hypertendue. En ce qui concerne l´occupation, le nombre de femmes salarié prédominaient, mais ne diffèrent pas statistiquement de celles qui ne sont pas dans un emploi rémunéré. Plus de 95% d´entre elles déclarent avoir un seul partenaire sexuel (Tableau 1).

Prévalence de candidoses et influence de variables de l´étude

La prévalence de la candidose vulvo-vaginale chez les femmes présentant une leucorrhée a été de 56,25%. La CVV touche toutes les tranches d´âge. Cependant, les femmes de moins de 20 ans ont le taux le plus élevé, 65% contre 28,57% pour celles de plus de 40 ans. Toutefois, cette différence n´est pas statistiquement significative (p=0,231). Les autres variables sociodémographiques: situation matrimoniale; le type d´emploi; le nombre de partenaires n´ont montré aucun lien avec le taux de CVV (Tableau 2).

Au niveau des variables médicales, il faut noter que ni l´hypertension ni l´indice de masse corporelle (IMC) n´influençait significativement l´incidence de la CVV. Toutefois, le taux de CVV est plus élevé chez les femmes hypertendues 61,54% par rapport à celles qui ne le sont pas 55,65% (Tableau 2). Dans cette étude, les femmes enceintes ont été statistiquement plus touchées (p = 0,022) que les non enceintes par la CVV (68,63% contre 48,05% respectivement). Toutefois, l´âge gestationnel n´influence pas significativement la prévalence le taux de CVV même si elle était plus élevée aux deuxièmes (Tableau 2). En ce qui concerne les paramètres gynécologiques, la présente étude montre que plus de la moitié des femmes consultant pour la présence de leucorrhée souffre de la CVV. Il existe non seulement un lien étroit entre la CVV et la présence de leucorrhée, mais on remarque également une augmentation significative du taux de CVV lorsqu´elles deviennent abondantes (abondante 75,47% contre infime 47,83% avec p = 0,001) et lorsque leur consistance change (laiteuse 48,61%; cailleuse 77,14% et pâteuse 53,33% contre glaireux: 33,33 avec p = 0,026). Aussi, on note un lien entre l´aspect du col de l´utérus et le taux de CVV chez les femmes. Ici les femmes le taux de CVV est statistiquement plus élevé chez les femmes présentant un col de l´utérus rouge (Tableau 2).

Facteurs associés à la survenue de CVV

Le Tableau 3 présente le résultat de l´analyse multivariée par la régression logistique binaire. Il permet d´identifier quatre facteurs associés à la survenue de CVV. En effet, le facteur grossesse augmente de plus de deux le risque de développer une CVV (OR 2,612). Les autres facteurs associés ont rapport avec l´aspect du col de l´utérus et la leucorrhée. Avec un OR de 2,835 (p=0,037) on remarque lorsque le col de l´utérus passe de son aspect normal à une couleur rouge, le risque pour la femme d´être atteinte d´une CVV est triplet. Quant à la leucorrhée, son abondance augmente le risque de 2 à 6 fois. Et lorsque cette leucorrhée a un aspect cailleux le risque est 9 fois plus élevé (Tableau 3).

Espèces de Candida identifiées

Soixante-douze (72) espèces de Candida (C.) responsables des CVV ont été isolées et identifiées phénotypiquement (Figure 1). Sur ces 72 isolats, les espèces non-albicans (n= 51) étaient prédominantes, représentant 70,83% (Figure 2). Candida dubliniensis (36,11%), Candida albicans (29,17%), Candida glabrata (12,50%) et Candida krusei (11,11%) étaient les espèces les plus isolées (p = 0,000). D´autres espèces telles que C. stellatoïdea, C. pseudotropicalis, C. parapsilosis et C. tropicalis ont été également identifiées responsables des CVV.

Discussion     

La candidose vulvovaginale, l´une des infections féminines la plus répandue à travers toute la planète, très récidivante et ainsi, constituent un problème de santé publique majeur dans la vie des femmes présentant une plainte de pertes vaginales anormales [22,23]. Elle représente l'une des causes les plus fréquentes d'écoulement, d'infection vaginale et de consultations gynécologiques des femmes [24]. Cette étude a porté sur 1336 femmes admises en consultation gynécologique pour diverses raisons. Parmi elles, 128 (soit 9,58%) d´âge compris entre 15 et 58 ans et présentant des manifestations physiques d´une altération de la flore vaginale ont fait objet d´étude approfondie.

Dans notre étude, le diagnostic biologique de la candidose vulvo-vaginale a été confirmé chez soixante-douze (72) des femmes présentant des leucorrhées soit une prévalence de 56,25%. Cette prévalence est largement supérieure à celles obtenue par Ogouyèmi-Hounto et al. [19] qui était de 36,9% cinq ans plus tôt à l´Hôpital de la Mère et de l´Enfant de la Lagune (HOMEL) au Bénin. La prévalence de la CVV varie en fonction de l´aire géographique où l´étude a été effectuée, en fonction des cibles ou même tributaire de la taille d´échantillon ou de la période de l´étude (climat) [25]. L´incidence de cette affection étant en hausse constante [13], cela pourrait d´une part justifier l´écart observé.

D´autre part, cette différence dans les taux obtenus pourrait également être liée au fait que dans la présente étude, le diagnostic était systématique chez toutes les femmes admises au service gynécologique de l´Hôpital de Mènontin et présentant des leucorrhées alors que celle de Ogouyemi s´était intéressée uniquement aux femmes auxquelles étaient demandé un examen cervico-vaginal. Par ailleurs, d´autres études ont montré que plus d´une femme sur deux étaient atteinte de CVV. En effet, ElFery et al. avaient obtenu dans leur étude 50,4% de cas de CVV en Egypte [26] et une prévalence de 55,4% obtenue dans une étude au Cameroun depuis déjà une vingtaine d´années, proche de la nôtre avait été rapporté par Khan et al. en 2018 [20]. De plus, selon certains auteurs, les prévalences obtenues par le laboratoire d´analyses médicales seraient sous-estimées puisque les recherches ne s´intéressent souvent qu´au cas de vaginites qui s´affichent [20]. Ainsi, en Afrique et ailleurs, plusieurs auteurs ont récemment obtenu des prévalences plus basses variant entre 25 et 50% [6,8,15,16,20,27,28].

Dans cette étude, nous avions noté des variations du taux de CVV en fonction de certains paramètres sociodémographique. L´âge moyen des femmes était de 28 ± 7,074 ans et celles appartenant à la tranche d´âge compris entre [21-35] prédominaient avec une proportion de 71,87%. La prévalence de la candidose dans cette tranche d´âge reflétait la prévalence générale de 56,25%. D´une part, cet intervalle d´âge correspond bien à celui où, les imprégnations hormonales sont au maximum de leurs activités et d´autre part à celui où les couples, le plus souvent en quête d´enfants, sont sexuellement actifs. Il s´agit donc par excellence de la tranche d´âge où les femmes sont plus exposées aux vaginites dont la candidose [5]. Nos observations en ce qui concerne la tranche d´âge prédominante corroborent celle d´autres travaux en Afrique où la tranche d´âge la plus représentée était celle de 20-35 ans [8,29]. Ces mêmes observations ont été faites dans d´autres travaux en dehors de l´Afrique [20,23]. Mtibaa et al., dans une étude s´intéressant à l´étiologique de la CVV avaient trouvé que la prévalence de la candidose était aussi élevée dans cette tranche d´âge [16]. Néanmoins, la tranche d´âge des moins de 20 ans affichait statistiquement une prévalence plus élevée que la tranche prédominante (65,22% contre 56,16% respectivement) significativement moins représenté. Cet constat avait été également observée dans une récente étude rétrospective au Sud de la Pologne sur les infections vaginales où les auteurs avait montré que les candidoses prédominaient chez les femmes avec 32,3% et 25% respectivement dans les tranches d´âge de 15 à 24 ans et de 25 à 35 ans [30]. Il s´agit en fait des tranches d´âge correspondant à la pleine période d´activité sexuelle faisant ainsi penser la possibilité d´une transmission de Candida par voie sexuelle [19].

Le statut matrimonial de femmes, leurs nombres de partenaires sexuels et leurs occupations n´avaient pas une influence significative sur le taux des CVV. Nos rérultats sont en phases avec ceux obtenus dans quelques études sur les facteurs associés à la CVV au Ghana et au Cameroun. En effet les auteurs de ces travaux n´avaient observé aucune différence significative entre les femmes mariées et les célibataires même si ces études révélaient que les premières prédominaient leur échantillon [6,25,29]. A l´opposé, des travaux sur la question des CVV en Côte d´Ivoire et au Sénégal, avaient aussi obtenu des résultats concluent à l´existence d´un lien entre la prévalence des CVV et statut matrimonial, mais leurs prévalences n´atteignaient pas 50% [8,22]. S´intéressant au nombre de partenaires sexuels, Bitew & Abebaw, et Brandolt et al., au brésil avaient observé, qu´il existait une différence significative entre les proportions des femmes touchées par la CVV [6,31] contrairement à Mogtomo et al., pour qui ces prévalences ne variaient pas significativement [29]. Au niveau de la fréquence de douches vaginales, nos observations concordent avec celles de Konadu et al. qui avaient cependant obtenu une proportion moindre de 36,2% [25]. Trois femmes sur cinq (57,03%) environ avaient une occupation. Konadu et al. avaient obtenu une proportion voisine (62,6%) de la nôtre [25] mais une proportion moindre (52%) était obtenue par [32] avec 52% de non employées. Notre étude comme celui de Konadu et al. s´étant effectuée sur des populations urbaines contrairement à celui de Ekpenyoung, ces observations pourraient bien se justifier; la vie en milieu urbain exige quasiment à la femme un emploi afin de contribuer aux dépenses du foyer contrairement à la conception de la femme en milieu rural.

Cette étude sur les femmes admises au service de gynécologie de l´Hôpital de Mènontin a montré que l´abondance de la leucorrhée, leur état physiologique (enceinte ou non) influençaient significativement la prévalence de la CVV. Les symptômes les plus fréquents chez les femmes, motifs de leur visite en service de gynécologie étaient les leucorrhées (89,84%) puis le prurit vulvaire (10,16%). Il existait dans cette étude un lien étroit entre la présence des leucorrhées et la candidose. Selon Pizzorno et al. [33], le principal symptôme de la candidose est la démangeaison vulvaire (parfois grave) accompagné ou non de pertes épaisses (souvent fréquentes), cursives ou de "fromage blanc" qui adhèrent aux parois vaginales qui caractérisent généralement l´infection à levures, mais dont absence n'exclut pas la présence de Candida. D´une part, [34] avaient quasiment le même taux de leucorrhée (89,70%), très proches de ceux obtenus dans notre étude mais une prévalence du prurit plus marquée (77,28%) mais avaient également conclu que d´autre part, la candidose et ces paramètres étaient fortement corrélés. Dans une récente étude, comme dans la présente où la majorité (85,16%) des femmes avaient leur col normal avec des pertes abondantes (82,03%), de couleur blanchâtre (71,09%) et homogènes (56,25%), Sylla et al. étaient parvenues à de résultats semblables avec des proportions 65,21% 66,08%, 77,91% et 59,95% respectivement pour l´aspect du col et les différents aspects des pertes [8].

Pour ce qui est de l´état physiologique, la prévalence de la CVV augmentait significativement chez les femmes enceintes (68,63%) par rapport aux femmes non enceintes (48,05%). Le lien étroit constaté entre l´incidence élevée de la candidose et l´état physiologique des femmes corroborent les résultats d´autres travaux qui se sont intéressés à ces cibles [16,23,31]. L´état gestationnel favoriserait la survenue de candidose selon plusieurs auteurs [5,23,35,36]. Ce constate se justifierait selon certains auteurs qui avaient conclu que la candidose augmenterait 10 à 20 fois plus pendant la grossesse en raison d'un pH vaginal élevé, d'une augmentation du glycogène épithélial vaginal, d'une glucosémie élevé et d'une glycosurie intermittente [13,28]. De plus, incidence était plus élevée chez les femmes abordant les deuxième et troisième trimestres que chez celles au 1er trimestre de grossesse, mais sans différence significative. Konadu et al. (2019) avaient observé également que le terme de la grossesse n´influençait pas significativement l´incidence de la CVV chez les femmes enceintes.

Autrefois liée à Candida albicans, seule espèce considérée pathogène, plusieurs espèces sont de plus en plus impliquées dans les CVV ces dernières décennies [4,37-39]. A l´issu de cette étude, 29,17% de C. albicans et 69,83% de Candida non-albicans avaient été identifiés. La prédominance des espèces non-albicans corroborent d´autres travaux qui avaient identifié dans ce même cadre plus de souches non-albicans que de C. albicans [15,28,40,41]. Récemment, Ghaddar et al., dans une étude comparant la fréquence des espèces isolées des CVV selon l´aire géographique, faisaient remarquer que les souches non-albicans étaient plus impliquées dans les CVV en Afrique que sur d´autres continents [28]. Dans notre étude, l´espèce C. dubliniensis a été l´espèce prédominante suivie de C. albicans, de C. glabrata, C. krusei, de C. stellatoïdea, de C. tropicalis et Candida parapsilosis. Quelques auteurs avaient effectué les mêmes observations quant à la prédominance des espèces par les NAC mais issaient C. glabrata en tête de classement et C. albicans occupaient respectivement le troisième et le deuxième rang [16,41]. Mais de nombreux travaux sur les CVV avaient obtenu une distribution contraire à la nôtre concernant la prédominance des NAC selon lesquels dans l´ordre, C. albicans étaient l´espèce largement prédominante suivie souvent de C. glabrata, de C. krusei, de C. tropicalis, de C. parapsilosis [4,6,20,24,25,28,30]. Selon ElFeky DS et al. [26], dans le monde entier, l´espèce C. albicans dans des cas de VVC était identifié entre 47% et 89%. La prédominance de C. dubliniensis (36,11%) dans notre étude était contraire à la littérature où la levure la plus isolée chez l´homme est C. albicans [36]. Cette espèce qui partage avec C. albicans la plupart des caractères morphologique avaient également été isolée par d´autres auteurs [20]. La discordance observée pourrait être dû à la confusion morphologique que crée C. dubliniensis avec C. albicans; les deux espèces filamentant en milieu sérique à 37°C et présentant des caractères similaires sur les milieux usuels auxquels on a souvent recouru pour leur identification.

Ainsi, son identification dans la présente étude ajoutée à la divergence dans la distribution pourrait trouver son explication dans les méthodes d´identification utilisées. Dans notre étude, le milieu Sabouraud au TTZ a permis de différencier ces deux espèces. En revanche, on se rendrait bien compte que sans différentiation aucune, les proportions de ces deux espèces ensembles feraient seul la proportion de C. albicans et ainsi ferait de lui l´espèce prédominante comme dans la plupart des travaux. C. krusei, une espèce retrouvé le plus souvent dans les produits laitiers [42] fait partie des espèces majoritairement isolées de notre étude alors qu´elle l´était moins dans d´autres résultats d´autres auteurs. La présence de cette souche pourrait avoir une origine buccale. En effet, ces femmes pourraient avoir été contaminées par leurs partenaires sexuels par des pratiques sexuelles faisant usage de la langue/bouche (le cunnilingus). Dans une étude récente, le spectre des espèces fréquemment identifiées responsables des CVV s´élargie avec une nouvelle C. lusitaniae, espèce rarement citée dans ce type d´infection mais qui est de plus en plus identifiée parmi les quatre espèces majoritaires responsables de la CVV [6,15]. Par ailleurs, les divergences dans la répartition des espèces liées à l´aire géographique où l´étude a été effectuée doivent être prises en compte parmi les facteurs épidémiologiques qui interviennent également dans l´infection de la muqueuse vaginale par des Candida spp. [28,31].

Conclusion     

En somme, cette étude a montré que la CVV constitue une affection qui touche plus d´une femme sur deux dans la population et est fortement influencée par certains facteurs tels que l´état de grossesse, l´aspect du col de l´utérus et des caractéristiques de la leucorrhée. Elle est due à plusieurs d´espèces de Candida aussi pathogènes les unes que les autres, dominée par le complexe C. albicans / C. dubliniensis suivies des espèces non-albicans dont les plus représentées sont: C. glabrata, C. krusei et C. stellatoïdea.

Conflits d'intérêts     

Les auteurs ne déclarent aucun conflits d'intérêts.

Contributions des auteurs     

JRK, VD et FL ont participé à la conception et à l´orientation scientifique de l´étude. BAF et AM ont participé à la collecte des données sur le terrain et à l´identification des espèces responsables des candidoses vulvovaginales. Tous les auteurs ont participés à la rédaction du manuscrit. Ils ont également lu et approuvé la version finale de ce manuscript.

Remerciements     

Aux autorités de l´hôpital de la zone de Mènontin et aux femmes qui ont acceptées de participer à l´étude.

Tableaux et figures     

Tableau 1: répartition des données sociodémographiques

Tableau 2: comparaison des proportions de candidose vulvo-vaginale suivant les variables de l´étude

Tableau 3: répartition des femmes atteintes de la CVV en fonction des facteurs gynécologiques

Figure 1: aspects de quelques levures du genre Candida observées au microscope X40 (A,B,C)

Figure 2: distribution des espèces de Candida identifiées

Références