L´érythroblastopénie et la myélofibrose primitive: association très rare (à propos d´un cas)

¹Service d´Hématologie Clinique, Hôpital Militaire d´Instruction Mohamed V, Rabat, Maroc

^&Auteur correspondant
Nora El Maachi, Service d´Hématologie Clinique, Hôpital Militaire d´Instruction Mohamed V, Rabat, Maroc

Introduction    

L´érythroblastopénie est une affection rare caractérisée par une anémie normochrome normocytaire sévère, une réticulocytopénie et une diminution voire l´absence totale des précurseurs érythroïdes. Elle peut être primitive ou secondaire: à une infection virale, une maladie auto-immune, ou à un syndrome lymphoprolifératif [1]. Cependant, son association avec un syndrome myéloprolifératif chronique n´est pas fréquente surtout avec la myélofibrose primitive, jusqu´à présent seulement quelques cas étaient rapportés dans la littérature présentant une telle association. Nous rapportons ici un cas d´une érythroblastopénie idiopathique évoluant vers une myélofibrose primitive après 2 ans chez un patient de 76 ans.

Patient et observation     

Présentation du patient: il s´agit d´un homme âgé de 76 ans ayant comme antécédent un anévrysme de l´aorte traité par une endoprothése thoracique. Il était admis au service d´hématologie clinique pour l´exploration d´une anémie isolée en 2018.

Résultats cliniques: l´anamnèse systématique était sans particularité. L´examen physique initial trouvait un patient conscient tachycarde avec une pâleur cutanéo-muqueuse extrême et des conjonctives très décolorées, le reste de l´examen clinique était normal.

Chronologie: en 2018, le bilan biologique a révélé à l´hémogramme une anémie à 4.2 g/dl normochrome normocytaire très arégénérative, un taux de plaquette et de globules blancs correct, une hyperferritinémie > 1000 ng/ml, le dosage vitaminique B12 et du folate était normal. Le test de Coombs direct et indirect était négatif. Les tests d´hémostase ainsi que le bilan hépatique et rénal étaient corrects (Tableau 1). Un myélogramme a été réalisé chez notre patient qui montrait une moelle riche avec un taux d´érythroblaste à 4% sans signe de dysplasie cellulaire, les lignées granuleuses et mégacaryocytaires étaient normalement représentées. Devant les données du myélogramme, un bilan étiologique a été demandé, comprenant le bilan d´auto-immunité, un bilan infectieux ainsi qu´un scanner thoraco-abdomino-pelvien à la recherche d´une néoplasie, et qui est revenu négatif. Le diagnostic de l´érythroblastopénie idiopathique était retenu. Un traitement initial par la corticothérapie à 1mg/kg/j a été instauré chez le patient associé à un support transfusionnel avec un chélateur de fer (Deferiproxe) mais sans efficacité. Ensuite, la ciclosporine a été débutée à une dose de 5mg/kg/j avec augmentation progressive de la posologie en fonction du dosage de la ciclosporinémie. En 2020, le patient rapportait l´installation progressive d´une pesanteur au niveau de l´hypochondre gauche avec une aggravation de l´asthénie et installation d´une douleur articulaire d´allure inflammatoire qui prédominait au niveau des poignets et les genoux. L´examen clinique trouvait une splénomégalie à 19 cm.

Démarche diagnostique: l´échographie abdominale a confirmé la présence d´une splénomégalie homogène de 20*77*96 cm avec une dilatation de l´axe splénoportal sans hépatomégalie ou adénopathie décelable. Sur Le frottis sanguin il n‘a pas été noté de dacryocytes. Un myélogramme est refait chez notre patient montrant un aspect cytologique d´un syndrome myélo-prolifératif: une moelle riche avec une hyperplasie de la lignée granuleuse (90%) sans arrêt de maturation. Une biopsie ostéo-médullaire a été faite également qui montrait une myélofibrose au stade cellulaire: un fond polymorphe riche en mégacaryocytes dotés de noyaux augmentés de taille, anisocaryotiques, hyperchromatiques et nucléolés, le fond comportait un réseau de fibres fines de collagène grade I. Devant les données de la biopsie ostéo-médullaire un bilan étiologique a été demandé comprenant la recherche du transcrit Bcr-Abl, la mutation JAK2 V617F, JAK2 exon12, CALR et MPL qui sont revenus négatifs. Le diagnostic de myélofibrose primitive alors est retenu.

Intervention thérapeutique: le ruxolitinib (JAKAVI) a été instauré chez notre patient à une posologie de 15mg deux fois par jour avec une surveillance étroite du taux des plaquettes, associé à l´Epoetin béta à la dose de 30000 UI/ semaine.

Suivi et résultats des interventions thérapeutiques: le patient a rapporté une amélioration clinique nette des douleurs articulaires, une diminution de la splénomégalie et une indépendance transfusionnelle de 3 à 4 semaines avec une bonne tolérance du traitement.

Perspectives du patient: le patient était satisfait du résultat du traitement avec une reprise progressive de ses activités habituelles.

Consentement éclairé: nous avons obtenu pour la rédaction et la publication de ce travail, un consentement éclairé et signé du patient.

Discussion     

L´érythroblastopénie est une affection rare, son diagnostic est paraclinique. Il est évoqué sur l´hémogramme devant une anémie normocytaire, normochrome, arégénérative avec un taux de réticulocytes très effondrés ou absents, et des chiffres normaux de leucocytes et de plaquettes. Le myélogramme permet de confirmer le diagnostic en objectivant une diminution ou une absence des précurseurs érythroïdes, contrastant avec une maturation normale des lignées myéloïdes et mégacaryocytaires [1]. L´érythroblastopénie peut être primitive ou acquise d´origine: infectieuse (infection par le parvovirus B19), iatrogènes, compliquant l´évolution d´une hémopathie lymphoïde, d´un thymome, d´une maladie systémique, un traitement par érythropoïétine recombinante ou une allogreffe de cellules souches périphériques, ou enfin idiopathique [2]. La physiopathologie est complexe et dépend de l´étiologie. Le traitement repose sur les immunoglobulines intraveineuses dans les formes associées à une infection au parvovirus B19, et la corticothérapie avec les immunosuppresseurs dans les autres formes [3].

Bien que l´érythroblastopénie et la myélofibrose puissent être primitives ou secondaires à diverses pathologies hématologiques et non hématologiques, leur association a été rapportée dans quelques cas (Tableau 2). Le premier cas, âgé de 22 ans, présente une érythroblastopénie auto-immune traitée par les immunosuppresseurs (prednisone + cyclophosphamide) avec une rémission complète à l´issue suivie d´une rechute à l´arrêt du traitement, par la suite le patient a développé une myélofibrose primitive [4]. Le 2^e cas est un patient de 67 ans présentant à la fois un lymphome B diffus et une érythroblastopénie auto-immune associée à une myélofibrose, les auteurs ont suggéré la possibilité que les lymphocytes T dérégulés induits par les lymphocytes B néoplasiques puissent avoir donné lieu à une érythroblastopénie et à une myélofibrose concomitante [5]. Et le troisième patient, âgé de 77 ans, présente à la fois une érythroblastopénie primitive et une myélofibrose idiopathique qui, après 14 mois d´évolution est transformé en leucémie monocytaire aiguë [6].

Conclusion     

L´érythroblastopénie est une cause rare d´anémie d´origine centrale souvent sévère. Les étiologies des érythroblastopénies sont nombreuses. Elles sont primitives ou secondaires, en particulier infectieuses, tumorales, iatrogènes, associées à une maladie systémique ou idiopathique. L´association de l´érythroblastopénie idiopathique et de la myélofibrose primitive est exceptionnelle avec quelques cas rapportés dans la littérature. Les mécanismes physiopathologiques de cette association ne sont pas clairs jusqu´à présent, des futures investigations chez ces patients peuvent améliorer notre compréhension de la dérégulation immunologique associée à la myélofibrose primitive et l´érythroblastopénie.

Conflits d´intérêts     

Les auteurs ne déclarent aucun conflit d´intérêts.

Contributions des auteurs     

Prise en charge des patients: Nora El Maachi, Mahtat El Mehdi, Selim Jennane, Hicham El Maaroufi et Imane Ait Filali. Collecte de données: Nora El Maachi, Mahtat El Mehdi. Rédaction du manuscrit: Nora El Maachi. Révision du manuscrit: Kamal Doghmi. Tous les auteurs ont lu et approuvé la version finale du manuscrit.

Tableaux      

Tableau 1: paramètres biologiques du patient

Tableau 2: revue de littérature à propos de l´association de l´érythroblastopénie primitive et de la myélofibrose primitive

Références