Artère carotide interne aberrante: une rare cause de toux: à propos d´un cas clinique

¹Hôpital Général de Yaoundé, Yaoundé, Cameroun, ²Centre Hospitalier Universitaire de Yaoundé, Yaoundé, Cameroun, ³Hôpital Central de Yaoundé, Yaoundé, Cameroun, ⁴Hôpital Général de Douala, Douala, Cameroun, ⁵Hôpital Régional de Bertoua, Bertoua, Cameroun, ⁶Faculté de Médecine et des Sciences Pharmaceutiques de Douala, Douala, Cameroun

^&Auteur correspondant
Asmaou Bouba Dalil, Hôpital Général de Yaoundé, Yaoundé, Cameroun

Introduction    

Le trajet aberrant de l´artère carotide interne (ACI) représente une malformation congénitale rare [1]. Dans sa localisation cervicale, l´incidence est rapportée à 5% [2]. Au début du XXe siècle, plusieurs cas d'hémorragie mortelle ont été signalés lors d'interventions chirurgicales pharyngées, liées à son ignorance [3]. Cette affection doit donc être connue du praticien oto-rhino-laryngologiste. Souvent asymptomatique, une artère carotide interne aberrante peut provoquer une gêne pharyngée. Nous rapportons un cas de trajet aberrant de l´artère carotide interne, révélé par une toux persistante.

Patient et observation     

Informations sur le patient: il s´agissait d´une patiente de 70 ans, sans antécédents contributifs, venue consulter pour toux sèche évoluant depuis 10 mois, souvent en quintes pouvant durer quelques minutes. De nombreuses consultations médicales avaient été réalisées, notamment chez plusieurs médecins généralistes puis pneumologues sans véritable succès devant une radiographie pulmonaire normale. La recherche de bacilles acido-alcoolo-résistants dans les crachats était elle aussi négative, éliminant une tuberculose pulmonaire. Une consultation ORL a été demandée à la suite de ce bilan.

Trouvailles cliniques: les examens oropharyngé, otoscopique et rhinoscopique étaient normaux. La nasofibroscopie a mis en évidence une voussure intéressant les parois pharyngées latérale droite et postérieure, en contact avec le bord latéral droit de l´épiglotte, et recouvrant quasi totalement l´aryténoïde droit et la zone des 3 replis (Figure 1). La toux était provoquée à chaque contact de la masse avec le bord latéral droit de l´épiglotte. Lors de la toux, on pouvait visualiser une luxation aryténoïdienne droite avec un aryténoïde inflammatoire. On observait également une voussure controlatérale de plus petite taille, cette dernière sans contact avec le larynx ou la zone des 3 replis (Figure 2).

Diagnostic: une tomodensitométrie cervicale injectée, puis un angioscanner cervical ont permis de mettre en évidence une ACI aberrante et tortueuse faisant protrusion dans l´oropharynx et le pharyngolarynx de manière bilatérale, de façon plus marquée à droite (Figure 3). Les ACI gauche et droite longeaient ensuite le mur pharyngé postérieur avant de rejoindre la base du crâne (Figure 4).

Traitement: l´abstention chirurgicale était de mise après concertation avec les chirurgiens vasculaires, des mesures posturales (patiente couchée sur le dos) et une surveillance annuelle avec nasofibroscopie de contrôle ont été préconisées.

Evolution: six mois plus tard, la toux restait présente, mais moins invalidante la nuit.

Avis de la patiente: la patiente était satisfaite de pouvoir mieux dormir la nuit en respectant les mesures posturales, malgré la persistance de la toux en journée.

Consentement éclairé: la patiente a donné son consentement écrit pour la publication de ses photos et informations médicales, son identité demeurant protégée. Elle a été informée de la pertinence de son cas et l´intérêt d´en faire une publication scientifique.

Discussion     

Les causes d'un trajet aberrant de l'artère carotide interne seraient en grande partie liées à une anomalie congénitale. L'artère carotide interne est dérivée de l´artère de la 3^e fente branchiale et de l´extrémité crâniale de l'aorte dorsale au cours de la 8^e semaine d'embryogenèse; l´ACI se déroule au fur et à mesure que l´extrémité dorsale de l´aorte descend dans le thorax. L'échec de ce processus, le développement incomplet ou la croissance excessive de l'ACI peuvent induire une évolution aberrante [4]. Une classification basée sur les données anatomiques et clinico-radiologiques a été rapportée, décrivant l´artère aberrante comme tortueuse, coudée ou enroulée en fonction de sa déviation par rapport au plan vertical [5, 6]. Une aberration de son trajet normal peut placer l'ACI en position latéro et/ou rétropharyngée à proximité immédiate de la paroi pharyngée postérieure [7], c´était le cas de notre patiente dont l´ACI présentait un trajet cervical médialisé et tortueux de façon bilatérale, plus marqué à droite. Des trajets aberrants intracrâniens de l´ACI ont été décrits dans la littérature, notamment dans l´oreille moyenne [8-11]. Le 3^e âge est le plus souvent concerné, comme le rapportent Ozturk, Koichi, Yoshinori, Munks et Leong [6, 12-15]. Ces auteurs ont observé des trajets carotidiens internes aberrants chez des patients dont l´âge était compris entre 69 et 82 ans, comme c´était le cas pour notre patiente. L´explication résiderait dans la perte d´élasticité de la paroi vasculaire évoluant graduellement avec l´âge. L'artériosclérose, l'hypertension artérielle et la dysplasie fibromusculaire, qui surviennent aussi avec l'augmentation de l'âge, agissent comme des facteurs induisant une évolution aberrante de l'ACI [5]. Un cas atypique a été rapporté par Allioui et al. chez une patiente de 49 ans [2].

De même, le sexe féminin pourrait être plus à risque, du fait de l´action des œstrogènes sur la paroi vasculaire (vasodilatation). Beom Cho-Jun identifie ainsi le sexe féminin comme facteur de risque de distance réduite entre l´ACI et le mur pharyngé, associé à l´âge avancé [16], comme c´était le cas pour notre patiente. Cet auteur recommande un examen pharyngé méticuleux avant toute chirurgie du pharynx chez les patientes âgées. La gêne pharyngée ou dysphagie a été rapportée par plusieurs auteurs comme symptôme révélant une ACI aberrante [2, 3, 6, 17], bien que cette pathologie soit souvent asymptomatique [2, 17]. Le cas que nous rapportons était symptomatique, la patiente se plaignant de toux en quintes évoluant sur le mode chronique. Kathryn et al. ont rapporté un cas d´ACI aberrante révélé par la toux et la dysphonie [17]. La toux s´expliquerait ici par le contact de l´artère carotide interne aberrante dans l´hypopharynx avec l´épiglotte; elle serait donc réflexe, pour protéger les voies respiratoires basses. Nous avons observé ce phénomène au cours de la nasofibroscopie chez notre patiente.

Les trajets aberrants de l´artère carotide interne sont bien mis en évidence sur la TDM injectée ou mieux, sur l'IRM réalisée avec des séquences angiographiques [1, 7, 18, 19]; cette dernière est considérée comme l'examen le moins invasif permettant de confirmer l'anomalie et les rapports de l'ACI avec les autres structures du pharynx [1]. Pour notre patiente, nous avons eu recours initialement à une TDM injectée, fortement évocatrice d´une masse vasculaire pharyngée; ce résultat a conduit à la réalisation d´un angioscanner cervical en complément, nous permettant de conclure à un trajet aberrant de l´artère carotide interne.

Des mesures posturales ont été proposées à notre patiente, avec un suivi trimestriel en consultation ORL. L´abstention thérapeutique est rapportée dans la littérature par de nombreux auteurs [2, 15, 17] du fait du risque hémorragique majeur. Une hémiparésie, une aphasie, une surdité, un syndrome de Horner et des vertiges intraitables peuvent également survenir si l´ACI est accidentellement blessée [9]. Le traitement doit être discuté en concertation pluridisciplinaire (chirurgien cervical, chirurgien vasculaire, anesthésiste réanimateur) et le patient associé à la décision thérapeutique après avoir été informé de toutes les modalités et complications possibles. Knox et al. rapportent un cas d´ACI aberrante de l´oreille moyenne traité avec succès par sacrifice endovasculaire après des épisodes récurrents d'hémorragie consécutifs à la pose d´aérateurs transtympaniques [10].

Conclusion     

La toux chronique peut révéler un trajet aberrant de l´artère carotide interne, bien que cette entité demeure un diagnostic d´exclusion après un bilan classique bien conduit et non contributif. La présence d´une masse pharyngée chez un patient âgé doit inciter le praticien ORL à la prudence. L'évaluation de tels patientes impose la réalisation d´un examen minutieux de la tête et du cou, complété par une imagerie appropriée avant toute biopsie et/ou chirurgie.

Conflits d'intérêts     

Les auteurs ne déclarent aucun conflit d´intérêts.

Contributions des auteurs     

Antoine Bola Siafa, Yves Christian Andjock Nkouo et Roger Christian Meva´a Biouele ont contribué à la discussion diagnostique et à la prise en charge de la patiente. Esthelle Geneviève Minka Ngom, Jean Valentin Fokouo Fogha et Charles Mve Mvondo ont contribué à la recherche bibliographique. Louis Richard Njock a supervisé la rédaction du manuscrit. Tous les auteurs ont contribué à la conduite de ce travail. Ils déclarent également avoir lu et approuvé la version finale du manuscrit.

Figures     

Figure 1: artère carotide interne aberrante réalisant une voussure pharyngée en contact avec le bord latéral droit de l´épiglotte

Figure 2: voussure controlatérale (gauche) sans contact avec l´épiglotte, luxation aryténoïdienne droite

Figure 3: angio-TDM en coupe frontale: artère carotide interne droite et gauche aberrantes faisant protrusion dans le pharynx

Figure 4: angio-TDM en coupes axiales et reconstruction sagittale: artère carotide interne tortueuse à droite (A) et à gauche (B), longeant la paroi pharyngée postérieure (C)

Références