La prostatectomie radicale: résultats carcinologiques au Centre Hospitalier Universitaire Aristide Le Dantec

¹Centre Hospitalier Universitaire Aristide Le Dantec, Dakar, Sénégal

^&Auteur correspondant
Ndiaga Seck Ndour, Centre Hospitalier Universitaire Aristide Le Dantec, Dakar, Sénégal

Introduction    

Le cancer de la prostate est le plus fréquent des cancers de l´homme et la deuxième cause de décès par cancer [1] La prostatectomie radicale est l´un des traitements de référence du cancer de la prostate localisé [2]. Ce traitement chirurgical est également recommandé pour des cancers à haut risque, localement avancés ou oligo-métastatiques (moins de 3 sites métastatiques) [3-5]. C´est en 1904 que Young a réalisé la première prostatectomie radicale par voie périnéale. Une meilleure compréhension de l´anatomie avec la possibilité de préservation des bandelettes vasculonerveuses a été développée par Walsh [6] au début des années 1980. De la voie ouverte aux techniques mini-invasives, elle a connu une évolution importante afin d´améliorer les résultats carcinologiques et fonctionnels. Dans notre contexte, il s´agit d´une chirurgie encore réalisée à un taux faible du fait de la difficulté de sélection de patients éligibles qui sont vus pour la plupart à un stade avancé de la maladie cancéreuse. L´objectif de notre étude était d´évaluer les résultats carcinologiques de la prostatectomie radicale.

Méthodes     

Dans cette étude ont été inclus soixante (60) patients admis pour cancer de la prostate et ayant une preuve histologique chez qui un traitement radical a été réalisé. Nous avons effectué une étude rétrospective portant sur 60 cas de prostatectomie radicale par voie rétropubienne associée à un curage ganglionnaire ilio-obturateur réalisés au service d´urologie de l´hôpital Aristide Le Dantec. Une prostatectomie radicale élargie aux tissus voisins associée à un curage ganglionnaire étendu était réalisée pour les cancers localement avancés. Les patients sont répartis selon le stade tumoral sur le Tableau 1. Les patients étaient revus à trois mois puis tous les six mois avec un contrôle du taux de PSA total pendant six (6) ans. Les critères d´appréciation des résultats étaient: la cinétique du PSA total, les résultats de l´examen anatomo-pathologique de la pièce opératoire, la survie globale, la survie sans récidive. La progression était définie par un dosage PSA supérieur à 0,1ng/ml ou par l´apparition de métastases. Le délai de progression était estimé pour chaque malade. La survie a été évaluée selon la méthode de Kaplan-Meier.

Résultats     

La durée moyenne du suivi était de 20 mois. Le taux de PSA était indétectable (<0,1 ng/ml) chez 20 patients (33,3%). La plupart de ces patients avaient un cancer à haut risque D´Amico ou localement avancé. Onze patients (18,3%) qui avaient une récidive biochimique, ont eu une hormonothérapie complémentaire avec de la goséréline (8 cas) et une pulpectomie bilatérale (3 cas). Une réponse a été obtenue après instauration du traitement avec un taux de PSA total redevenu indétectable. Durant le suivi, 5 patients sont décédés (8,3%), avec deux cas en rapport avec l´évolution du cancer et dans 3 cas décédés d´une autre cause. Les patients décédés appartenaient tous au groupe de cancers à haut risque D´Amico ou localement avancés. La survie globale des patients à risque faible ou intermédiaire était de 100%. La durée moyenne de la survie globale était de 20,8 mois avec une médiane de 15. Le taux de survie globale cumulé à 1 an, 3 ans et 4 ans étaient respectivement de 79,7, 40,7 et 20,3% (Figure 1). La durée moyenne de la survie sans récidive était de 17,3 mois avec une médiane de survie sans récidive biochimique qui était de onze (11) mois (Figure 2). Les marges de résection étaient positives chez sept (7) patients soit un taux de 11,6% des patients dont la plupart (85%) avaient un cancer localisé à haut risque D´Amico. Quatre (4) patients avaient un envahissement ganglionnaire.

Discussion     

Après prostatectomie radicale, le PSA devient normalement indétectable en 4 à 6 semaines [7]. Dans notre série, le taux de PSA était indétectable (<0,1 ng/ml) chez 20 patients (33,3%). Une récidive biochimique a été diagnostiquée chez 23 (38,3%) patients dont la majorité avaient un cancer localement avancé ou à haut risque de D´Amico. Delongchamps et al. [8] rapportent 52% de récidive biochimique. La majorité des études retrouve 25 à 35% de récidive biologique à dix ans, après prostatectomie totale, tous stades confondus, mais avec des taux inférieurs à 18% en cas de PSA initial inférieur à 10 ng/ml [9]. Le risque de progression du taux de PSA en cas de PSA supérieur à 0,2 ng/ml en postopératoire est de 86% à un an et de 100% à trois ans [10]. En effet Molina et al. [11] rapportent que le taux de PSA pré-thérapeutique, le score de Gleason (4+3), le stade pathologique pT3b et des marges chirurgicales positives sont des facteurs pronostiques indépendants liés à la récidive biochimique. Ces résultats seraient en rapport avec le stade avancé des cancers de la prostate dans notre série. Parmi ces patients, onze (47,8%) ont eu une hormonothérapie qui était médicale (analogue LHRH) dans 8 cas et chirurgicale dans 3 cas. Ward et al. [12] rapportent 78% de traitement complémentaire (hormonothérapie) pour des cancers localement avancés. La décision du type de traitement de rattrapage doit être prise en fonction des paramètres pathologiques habituels (statut ganglionnaire, marges, score de Gleason, stade pT) ainsi que des paramètres biologiques postopératoires que sont le taux immédiat postopératoire du PSA et sa vélocité. Une forte vélocité du PSA et des caractéristiques pathologiques défavorables orientent plutôt vers une maladie métastatique et une prise en charge systémique de la maladie résiduelle [13].

La durée moyenne de la survie globale était de 20,8 mois avec une médiane de 15 mois. Le taux de survie globale cumulée à 1 an, 3 et 4 ans était estimé respectivement à 71,7%, 40,7 et 20,3%. Cette survie globale était très inférieure à celle rapportée dans les séries occidentales. Li et al. [14] rapportent un taux de survie de 41% à 5 ans après prostatectomie radicale. La durée moyenne de survie sans récidive biochimique était de 17,3 mois avec une médiane de 11 mois. Le taux de survie sans récidive (SSR) biochimique cumulé était de 66,7% et 33% respectivement à 12 et 24 mois. Roehl et al.[15] rapporte un taux de SSR de 73% et 15% respectivement pour les cancers localisés et les cancers localement avancés après un suivi de 10 ans. Delongchamps [8] rapporte également dans sa série une SSR biochimique de 48% à 5 ans pour des cancers localement avancés. Cette différence serait essentiellement due au fait que nos patients avaient pour la plupart des cancers avancés. En cas de récidive biologique, l´évolution se fait inexorablement vers la progression avec une histoire naturelle évoluant en deux phases: une première phase asymptomatique de huit ans en moyenne jusqu´à l´apparition des métastases, puis une seconde de cinq ans avant le décès [9]. Si le PSA reste indétectable, pendant sept à dix ans en postopératoire, il n´y a plus de risque de récidive et la guérison est affirmée [9].

D´après Roehl et al. [15], la valeur du PSA pré-opératoire, le stade tumoral, le score de Gleason et les résultats histologiques de la pièce opératoire seraient des facteurs prédictifs de récidive biologique. En effet Ritch et al. [16] rapportent que la population afro-américaine est plus susceptible de développer une récidive biochimique après prostatectomie radicale démontrant le caractère agressif du cancer chez le sujet de race noire. Ces données réconfortent l´idée du dépistage précoce individuel en identifiant les facteurs de risque (âge, origine ethnique africaine) et l´estimation de l´espérance de vie.

Cependant la prostatectomie radicale reste une méthode de choix efficace dans la prise en charge des cancers de la prostate localisés à haut risque D´Amico ou localement avancés. En effet, d´après Vickers et al. [17] la prostatectomie radicale apporte un bénéfice avec une diminution du risque relatif de décès par cancer estimé entre 0 et 25% en fonction de l´âge, du score de Gleason et du stade clinique. Les marges de résection étaient positives chez sept (7) patients, soit un taux de 11,6%. Quatre patients (cancers à haut risque) avaient un envahissement ganglionnaire soit un taux de 6,6% tandis que Xylinas et al. [18] rapportent un taux de 17 à 31% d´envahissement ganglionnaire. D´après Salomon et al. [19], le taux de marges chirurgicales positives (MCP) était de 32,5%, 18,5% et 26,4% respectivement pour les voies rétropubienne, périnéale et laparoscopique. Chez tous nos patients opérés, l´abord était par voie rétropubienne. En effet dans cette voie d´abord, du fait d´une dissection difficile, l´apex est le premier site de MCP [19]. D´après Soloway et Wieder [20] la positivité des marges chirurgicales après prostatectomie radicale est une situation complexe dont la fréquence varie de moins de 10% à plus de 40% selon le stade pathologique et les opérateurs. En revanche, les options thérapeutiques plausibles devant des MCP peuvent varier de la surveillance, la radiothérapie et/ou l´hormonothérapie adjuvante lorsque la récidive biologique et la progression de la maladie sont évidentes [20].

Conclusion     

La prostatectomie radicale est réalisée à un taux encore faible dans notre pratique du fait du retard diagnostique contrairement aux séries occidentales où cette intervention est réalisée de manière courante. Les résultats sont corrélés aux paramètres clinico-pathologiques. Du fait de la prépondérance de formes avancées du cancer, elle est une option thérapeutique convenable pour nos patients. Ces données réconfortent l´idée du dépistage précoce individuel pour une meilleure prise en charge du cancer de la prostate et l´amélioration de la survie spécifique liée au cancer de prostate.

Conflits d'intérêts     

Les auteurs ne déclarent aucun conflit d´intérêts.

Contributions des auteurs     

Tous les auteurs ont lu et approuvé la version finale du manuscrit.

Tableau et figures     

Tableau 1: répartition des patients selon le stade tumoral

Figure 1: courbe de survie globale après prostatectomie radicale

Figure 2: survie sans récidive après prostatectomie radicale

Références