Une histoire de fesse: cas d'une tuberculose gommeuse de la fesse chez un adulte immunocompétent

¹Service de Dermatologie, Hôpital Aristide Le Dantec, Dakar, Sénégal, ²Service d´Anatomopathologie, Hôpital Aristide Le Dantec, Dakar, Sénégal

^&Auteur correspondant
Aminata Deh, Service de Dermatologie, Hôpital Aristide Le Dantec, Dakar, Sénégal

Introduction    

La tuberculose est une maladie endémique au Sénégal. Les formes cutanées sont rares et se caractérisent par leur polymorphisme clinique. Elles représentent 2% des localisations extra pulmonaires de la tuberculose [1, 2]. Le diagnostic de la tuberculose cutanée est souvent rendu difficile en raison du faible rendement bactériologique et repose parfois sur des critères présomptifs. Nous rapportons une observation d´une gomme tuberculeuse de la fesse révélant une localisation pulmonaire active chez un adulte immunocompétent.

Patient et observation     

Un homme âgé de 47 ans, originaire du Fouta (nord du Sénégal), était hospitalisé pour une tuméfaction douloureuse de la fesse droite évoluant depuis quatre ans. Il décrivait une toux chronique non productive depuis deux mois. Il n´avait pas de fièvre mais présentait un amaigrissement (IMC à 15kg/m²). L´examen physique objectivait un placard multinodulaire et polyfistulisé avec une émission de pus jaunâtre, siégeant à la face inférieure et interne de la fesse droite (Figure 1). Par ailleurs, il existait aussi des adénopathies inguinales bilatérales d´allure inflammatoire sans tendance à la fistulisation avec une peau en regard d´aspect normal. L´auscultation et la percussion thoraciques révélaient un syndrome de condensation pulmonaire basal bilatéral. La sérologie rétrovirale était négative, la glycémie à jeun, les fonctions rénale et hépatique étaient normales.

L´examen bactériologique du pus cutané restait négatif. L´étude histologique de la peau (Figure 2) avait mis en évidence la présence d´un granulome tuberculoïde. La recherche de BAAR et le GenExpert positifs dans le liquide de tubage gastrique. La tomodensitométrie thoraco-abdominopelvienne montrait de multiples micronodules pulmonaires des bases bilatéraux avec un aspect en «arbre à bourgeon» (Figure 3). Cependant, la coloscopie totale était normale et sérologies VIH et VHB étaient négatives. Ainsi, nous avons retenu la tuberculose de fesse dans sa forme gommeuse avec une atteinte pulmonaire active. La maladie de Verneuil, l´actinomycose et le mycétome fongique constituaient les principaux diagnostics différentiels. Un traitement antituberculeux a été instauré avec le protocole national (2RHZE/4RH) associant la rifampicine (R), l´isoniazide (H), la pirazinamide (Z) et l´éthambutol (E) pendant six mois. L´évolution était favorable marquée par une prise de poids de 20kg, une guérison et une cicatrisation des lésions cutanées. La bacilloscopie de contrôle était négative et la tomodensitométrie thoracique de contrôle était normale.

Discussion     

La tuberculose est une maladie endémique au Sénégal. Les formes cutanées sont rares et se caractérisent par leur polymorphisme clinique. Elles représentent 2% des localisations extra pulmonaires de la tuberculose [1, 2]. Le diagnostic de la tuberculose cutanée est souvent rendu difficile en raison du faible rendement bactériologique et repose parfois sur des critères présomptifs. La forme clinique est déterminée par la pathogénicité du micro-organisme, la voie d´infection, la sensibilisation préalable du patient à la tuberculose et la nature de l´immunité à médiation cellulaire du patient [3]. Les gommes tuberculeuses sont rares et correspondent à la dissémination hématogène des bacilles à partir d´un foyer tuberculeux profond. Elles représentaient moins de 10% des tuberculoses cutanées dans les études indiennes et anglaises (4,5 et 8%) [4, 5] et moins de 20%dans les études de Niang et al. au Sénégal et de Farina et al. en Espagne [6, 7].

À notre connaissance, seulement dix cas ont été rapportés dans une étude marocaine sur les causes de suppurations périnéofessières portant sur une période de 21 ans (1987-2008), où la tuberculose cutanée représentait la deuxième cause avec une fréquence de 16,6% [8]. La longue durée d´évolution qui existait chez notre patient est comparable à celle de cette étude où le délai moyen était de 2,3 ans. Les gommes tuberculeuses classées parmi les formes multibacillaires surviennent le plus souvent chez les enfants dénutris ou chez les sujets immunodéprimés. Chez notre patient, nous n´avions pas objectivé un terrain d´immunodépression. Dans l´étude de Gullouj et al., chez les 25% qui présentaient une gomme tuberculeuse, il n´y avait pas d´association avec l´infection au VIH [9]. La durée du traitement des gommes tuberculeuses dépend du foyer à l´origine de cette dissémination [10].

Conclusion     

La tuberculose cutanée doit être évoquée devant tout placard cutané fistulisé. La recherche d´un foyer tuberculeux profond est indispensable pour une bonne prise en charge thérapeutique.

Conflits d'intérêts     

Les auteurs ne déclarent aucun conflit d´intérêts.

Contributions des auteurs     

Tous les auteurs ont contribué soit, à la conception, soit à l´acquisition des données et ont tous lu et approuvé la version finale à publier.

Figures     

Figure 1: placard multinodulaire, infiltré et polyfistulisé de la fesse droite

Figure 2: granulome tuberculoïde HE x 400

Figure 3: multiples micronodules pulmonaires acinaires basaux bilatéraux avec un aspect en «arbre à bourgeon»

Références