Eviscération transanale de l´intestin grêle par empâlement chez l´enfant: à propos d´un cas

Eviscération transanale de l'intestin grêle par empalement chez l'enfant: à propos d'un cas

Transanal evisceration of small bowel caused by impalement in children: about a case

Ibrahima Bocar Wellé^1,&, Pape Alassane Mbaye¹, Ndéye Fatou Séck¹, Ndéye Aby Ndoye¹, Doudou Guéye¹, Faty Balla Lo¹, Modou Ndiaye², Mouhamed Aly Sylla², Aloise Sagna¹, Gabriel Ngom¹

¹Service de Chirurgie Pédiatrique, Hôpital d'Enfant Albert Royer, Sénégal, ²Service de Chirurgie Générale, Hôpital de Ourossogui, Sénégal

^&Auteur correspondant
Ibrahima Bocar Wellé, Service de Chirurgie Pédiatrique, Hôpital d'Enfant Albert Royer, Sénégal

Introduction    

L'éviscération intestinale est plus retrouvée dans les plaies abdominales qu'ano-rectales et le plus souvent chez l'adulte que chez l'enfant. Ainsi l'éviscération transanale de l'intestin grêle par empalement chez l'enfant constitue un fait rare. Nous rappelons un cas d'empalement avec éviscération transanale chez un enfant en discutant les aspects épidémiologiques, diagnostiques, thérapeutiques et évolutifs.

Patient et observation     

Il s'agit d'un adolescent âgé de 11 ans, admis au service des urgences du Centre Hospitalier National de Ourossogui (Nord du Sénégal) pour une issue des anses grêles à travers l'anus évoluant depuis 2 heures. Il s'agissait d'un traumatisme direct ouvert du rectum à travers l'anus par chute avec réception sur un morceau de bois pointu. L'examen clinique avait retrouvé un bon état général, une issue, par l'anus, d'environ 25 cm d'intestin grêle viable (Figure 1) et un abdomen sensible dans son ensemble. Le reste de l'examen clinique était sans particularité. Le bilan biologique pré-opératoire était normal et aucune imagerie n'était réalisée. Après une réanimation, l'exploration chirurgicale par laparotomie médiane sous ombilicale avait mis en évidence un liquide séro-hématique (300 ml) et une issue d'environ 60 cm d'anse grêle viable mais inflammatoire à travers une brèche d'environ 5 cm de la paroi antérieure du rectum (Figure 2). Une réduction des anses grêles éviscérées par traction douce, une réparation de la paroi rectale par des points séparés, une toilette et un drainage ont été réalisés. Le patient a été sous antibiotique à large spectre. Les suites opératoires étaient simples avec une reprise du transit à J2 post-opératoire. La sortie a été autorisée à J7 post-opératoire. Après un recul d'un mois, l'enfant a été revue en consultation et il était libre de tout symptôme.

Discussion     

L'éviscération transanale du grêle est un phénomène rare chez l'enfant [1]. Elle est plus rencontrée chez les patients âgés. C'est la raison pour laquelle ses facteurs étiologiques sont mieux documentés chez les adultes que chez les enfants [2]. Plus de 100 cas de ce type ont été rapportés dans la littérature, mais seulement une vingtaine de cas sont décrits chez les enfants [2]. Les causes d'éviscération transanale de l'intestin grêle chez l'enfant sont dominées par les traumatismes abdominaux contondants [1-3] et les accidents d'aspiration sur bonde de piscine [2, 4, 5]. La revue de la littérature a permis de retrouver un certain nombre de cas d'éviscération transanale de l'intestin grêle chez l'enfant par emplalement [6] suite à une chute sur un objet tranchant [6, 7] et une blessure auto-infligée [8]. Les lésions associées intra et/ou extra-abdominales sont souvent sévères et peuvent rendre le tableau clinique plus dramatique [2, 9, 10]. C'est la raison pour laquelle un bilan pré-opératoire complet est de la plus haute importance. Un interrogatoire détaillé permettra de préciser l'identité de l'objet ainsi que le trajet et la direction de la pénétration, des notions d'hématochézie, d'hématurie, et douleur abdominale.

Un bilan paraclinique telles que l'ano-rectoscopie, la vaginoscopie, et la cystoscopie sous anesthésie générale devraient être effectuées s'il y a un soupçon de blessure pénétrante pour évaluer l'étendue de la blessure [6]. Aucun bilan endoscopique n'a été réalisé chez notre patient du fait de leur indisponibilité dans cet hôpital. L'exploration chirurgicale permet de mieux apprécier les lésions abdominales. Au terme de ce bilan lésionnel, on peut classer les blessures d'emplalement ano-rectal, en se basant d'abord sur le trajet de l'emplalement comme étant soit trans-anal ou trans-périnéale et puis en subdivisant en lésions intrapéritonéale ou extrapéritonéale [6, 11, 12]. Chez notre patient, l'emplalement était transanal et avait entraîné une perforation intrapéritonéale du rectum. Le traitement de cette condition suit des principes de base [2]. L'intestin grêle doit être réduit doucement et s'il n'est pas viable, il doit être réséqué [2]. Par conséquent, si la viabilité de l'intestin grêle est discutable, il peut être conservé mais un deuxième coup de fil est conseillé [2].

Dans notre cas, il y avait une souffrance intestinale donc nous l'avions préservé. La déchirure du rectum peut être réparée ou réséquée [6, 13]. Une fermeture primitive de la plaie rectale est réalisée si les lésions sont limitées et en l'absence de contamination fécale intra-péritonéale. Dans le cas contraire, la suture rectale peut être protégée par une colostomie de proche amont. Habituellement il n'existe pas de contamination fécale de la cavité péritonéale en raison du colmatage de la plaie rectale par les anses éviscérées [1, 6, 9]. Cela explique que certains préfèrent la fermeture de la plaie rectale sans dérivation des matières [2] alors que d'autres optent pour une fermeture associée à une colostomie de proche amont [6]. Pour notre part, nous avions choisi de faire une suture rectale sans colostomie de protection. Le pronostic des lésions transanales par emplalement est généralement bon, lorsque le principe du traitement est respecté [6, 14], comme c'est le cas chez notre enfant.

Conclusion     

L'éviscération transanale de l'intestin grêle est rare chez l'enfant et le mécanisme par empalement reste exceptionnel. Les explorations radiologiques ne doivent pas retarder la chirurgie surtout dans le contexte africain où l'accès à ces explorations est parfois difficile. La conservation de l'intestin grêle éviscéré doit être privilégiée en l'absence de perforation ou de nécrose.

Conflits d’intérêts     

Les auteurs ne déclarent aucun conflit d'intérêt.

Contributions des auteurs     

Ibrahima Bocar Wellé a participé à la prise en charge et à la rédaction de l'article, Pape Alassane Mbaye, Ndéye Fatou Seck, Ndéye Aby Ndoye, Doudou Guéye et Faty Balla Lo ont participé à la rédaction de l'article, Modou Ndiaye et Mouhamed Aly Sylla ont participé à la prise en charge du patient, Aloise Sagna et Gabriel Ngom ont participé à la rédaction de l'article. Tous les auteurs ont lu et approuvé la version finale du manuscrit.

Figures     

Figure 1: éviscération transanale de l’intestin grêle

Figure 2: perforation rectale

Références     

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