Déterminants de la non-observance au traitement antirétroviral chez l´adulte à Kinshasa

¹Service des Maladies Infectieuses et Tropicales, Département de Médecine Interne, Cliniques Universitaires, Faculté de Médecine, Université de Kinshasa, Kinshasa, République Démocratique du Congo, ²Cités des Aveugles, Kinshasa, République Démocratique du Congo, ³Ecole de Santé Publique, Faculté de Médecine, Université de Kinshasa, Kinshasa, République Démocratique du Congo, ⁴Département de Médecine de Famille, Université Protestante au Congo, Kinshasa, République Démocratique du Congo, ⁵ACS AMO-CONGO (ONG-ASBL/Santé), Kinshasa, République Démocratique du Congo, ⁶Cliniques Rapha, Kinshasa, République Démocratique du Congo

^&Auteur correspondant
Ben Bepouka Izizag, Service des Maladies Infectieuses et Tropicales, Département de Médecine Interne, Cliniques Universitaires, Faculté de Médecine, Université de Kinshasa, République Démocratique du Congo

Introduction    

Le monde était sur le point de fournir une thérapie antirétrovirale à 15 millions de personnes en fin 2015. En 2012, 9,7 millions de personnes ont suivi cette thérapie dans les pays à revenu faible et intermédiaire, soit 61% des personnes éligibles selon les directives de 2010 de l´Organisation Mondiale de la Santé (OMS). Entre 1996 et 2012, la thérapie antirétrovirale a permis d´éviter 6,6 millions de décès liés au sida dans le monde, dont 5,5 millions dans les pays à revenu faible et intermédiaire [1]. L´avènement des médicaments antirétroviraux pour le traitement de l´infection à virus de l´immunodéficience humaine (VIH) est l´un progrès les plus remarquables de la médecine. Ces molécules ont prouvé leur efficacité dans la réduction de la charge virale et l´amélioration clinique [2]. Le traitement antirétroviral (TAR) entraine la diminution de la réplication virale, de la mortalité et la restauration de l´immunité [3].

Parmi les patients vivant avec le VIH (PVVIH), seul environ un tiers prend ses médicaments selon la prescription. Cependant même lorsque les patients comprennent pleinement les conséquences de la non-observance au traitement, les taux d´observance ne sont pas optimaux. La bonne observance est un facteur décisif dans le succès du traitement. Contrairement à d´autres maladies chroniques, la vitesse de réplication et la mutation rapide du VIH exigent des niveaux très élevés d´observance (soit = 95%) pour obtenir la suppression durable de la charge virale. La mauvaise observance peut rapidement conduire à la résistance et le virus peut ensuite être transmis à d´autres personnes [4].

De nombreuses études expérimentales et d´observation effectuées essentiellement dans les pays développés ont montré l´importance de l´observance comme facteur majeur de l´efficacité thérapeutique. Mills et al. en 2006, dans une méta-analyse, ont trouvé un combiné continental (Afrique et Amérique du nord) de non-observance au traitement antirétroviral de 36%, avec 45% de non-observance en Amérique du Nord et 23% en Afrique [5]. Vingt-deux pour cent de non-observance ont été rapportés en Côte d´Ivoire [6], 13% au Cameroun [7].

Byakika et al. [8] ont rapporté 32% de non-observance au TAR en Ouganda. Quarante-six pour cent de non-observance au Nigéria a été rapporté par Iliyasu et al. [9] et 37% en Afrique du Sud par Orell et al. [10]. En République Démocratique du Congo (RDC), l´épidémie de VIH est relativement stable, avec une prévalence de la maladie variant autour de 1,2% en 2013 [11] dont seuls 12,3% des patients éligibles ont eu accès aux traitements antirétroviraux en 2012 [12]. Une étude menée à Kinshasa en 2012 a rapporté un taux de non-observance de 20,9% [13].

La non-observance au traitement antirétroviral a souvent été associée à divers facteurs dont ceux liés aux patients, au système des soins de santé, au traitement et aux facteurs socio-économiques [5, 6, 7-10, 13].

Les objectifs spécifiques de cette étude étaient de: décrire les caractéristiques sociodémographiques des PVVIH sous ARV dans la ville de Kinshasa; déterminer la fréquence des patients non-observants au traitement antirétroviral; identifier les facteurs associés à la non-observance au traitement antirétroviral

Méthodes     

Il s´agit d´une étude transversale à visée analytique qui s´est déroulée du 1^er mai au 31 aout 2015. Elle a été menée auprès des personnes vivant avec le VIH dans 9 structures sanitaires tirées au sort sur une liste des 63 structures ayant une file active d´au moins 100 patients sous ARV sur les 365 structures de prise en charge à Kinshasa. Les critères d´inclusion étaient: 1) être âgé d´au moins 18 ans et sous ARV depuis au moins 3 mois; 2) avoir donné son consentement éclairé. Les critères d´exclusion étaient: 1) avoir un trouble de comportement; 2) être hospitalisé.

Taille de l´échantillon: la taille de l´échantillon est estimée à partir de la formule suivante:

Avec p: la proportion des PVVIH considérée comme non-observante; 20,9% à Kinshasa [13], q: la proportion des PVVIH considérée comme observante, a: le risque d´erreur (0,05), d: le degré de précision (0,05), Z: le coefficient de confiance pour un degré de confiance de 95% (1,96). La taille est calculée pour un intervalle de confiance de 95% et un degré de précision de 0,05. En tenant compte du refus et des défauts d´enregistrement, cette taille minimale est de sera majorée d´au moins de 10%, soit 280.

Un total de 422 PVVIH ont été sélectionnées et ont été réparties proportionnellement en fonction de la file active de chaque structure. La collecte des données de cette étude a utilisé deux techniques à savoir des entrevues face-à-face et une revue documentaire. Le questionnaire était constitué de trois types de questions: ouverte, fermée et semi-fermée. Il était systématiquement proposé à chaque patient venu renouveler son ordonnance ou pour une visite médicale de routine, de participer à l´enquête. Les variables enquêtées comprenaient les caractéristiques sociodémographique, les facteurs socio-culturels, la perception du VIH et des ARV, ainsi que les facteurs liés au traitement. Les entretiens ont été conduits en français et/ou en lingala par des enquêteurs préalablement formés. L´analyse des registres de la pharmacie a permis de recueillir pour la population d´étude, les informations relatives à la date de début du traitement et à la fréquence d´approvisionnement en ARV. Celle des dossiers médicaux a permis de confirmer les informations sociodémographiques et les informations sur le traitement.

Pour mesurer l´observance, nous avons utilisé deux méthodes.

Méthode subjective

Le CASE Adherence Index: c´est une méthode de mesure d´observance utilisant un questionnaire développé par le New York Academy of Medicine (NYAM) [14]. Il se compose de trois questions: Q1: avez-vous la difficulté à prendre votre médicament à l´heure? 4 points: jamais, 3 points: rarement, 2 points: la plupart, 1 point: tout le temps; Q2: combien de jours par semaine diriez-vous que vous avez manqué au moins une dose de vos médicaments ARV? 1 point: tous les jours, 2 points: 4 à 6 jours par semaine, 3 points: 2 à 3 jours par semaine, 4 points: une fois par semaine, 5 points: moins d´une fois par semaine, 6 points: jamais; Q3: à quand remonte la dernière fois que vous avez raté au moins une dose de médicament contre le VIH? 1 point: la semaine passée, 2 points: il y´a 1-2 semaine, 3 points: il y a 3-4semaines, 4 points: entre 1-3 mois passé ,5 points: plus de 3 mois, 6 points: jamais. Les scores des patients dans le CASE adhérence index étaient additionnés pour obtenir un score composite qui variera de 3 à 16 points. Les patients dont l´index était = 10 points étaient classés non-observants et ceux avec un score > 10 observants.

Méthode objective

Observance calculée: mesurée par le rapport entre le nombre d´ordonnances dispensées et la quantité théorique d´ordonnances attendues (lequel correspond au nombre de mois de suivi du traitement). Le patient était considéré comme non-observant lorsque ce rapport était inférieur à 0,95 [15, 16].

Observance globale

Mesurée par l´addition des résultats de l´observance subjective et objective (considérant 0 = non-observant et 1 = observant). Si l´addition est = 1, le patient est considéré comme non-observant et si l´addition donne 2, le patient est considéré comme observant [17].

Traitement et analyse des données

Les données ont été saisies sur Excel 2010 et l´analyse a été effectuée en utilisant le logiciel SPSS version 21. Les analyses descriptives effectuées ont inclus la mesure des proportions pour les variables discrètes, la moyenne, écart type pour les données quantitatives à distribution Gaussienne et la médiane (EIQ = écart type interquartile) pour les données quantitatives à distribution non-Gaussienne. Le test Khi-2 de Pearson a été effectué pour évaluer la dépendance des variables qualitatives à la non-observance. Le test t de Student a été effectué pour comparer les moyennes pour les données normalement distribuées. La régression logistique multiple a été utilisée pour rechercher les déterminants de la non-observance globale. Ceux qui avait une valeur significative en univarié sont retenu en multivarié.

Résultats     

Caractéristiques sociodémographiques de la population d´étude

Parmi les 422 patients éligibles à l´enquête, 400 ont été interrogés, soit une exhaustivité globale de 95%. Ce collectif comptait 309 femmes et 91 hommes, d´âge médian de 43 ans avec des extrêmes de 18 et 75 ans. Les patients étaient majoritairement mariés (41%). La plupart (65,4%) avait un niveau d´étude secondaire. La moitié des patients (50%) priait à l´église de réveil. Les détails des caractéristiques de la population générale sont résumés dans le Tableau 1.

Fréquence de non-observance

Dans cette étude, 3 catégories d´observance ont été considérées: subjective, objective et globale. Sur 400 PVVIH suivies durant la période d´étude, 85, 117 et 102 avaient respectivement présenté une non-observance subjective, objective et globale au traitement aux ARV. En outre, La différence entre la non-observance subjective (21,2%) et objective (28%) était statistiquement significative (p = 0,01).

Raisons de la non-observance

La Figure 1 présente les différentes raisons de non-observance. Elle montre que l´oubli était la raison de non-observance la plus évoquée chez les patients (soit chez 45 PVVIH).

Facteurs associés à la non-observance en analyse univariée

En analyse univariée, le jeune âge (p = 0,027), prise de tabac (p = 0,037), la longue durée du traitement (p = 0,011), la longue durée de la maladie (p = 0,014), la présence des effets indésirables (0,002), l´interruption de traitement (p = 0,001), la faible amélioration de l´état depuis le début du traitement (p = 0,003), le manque d´information du traitement par des personnes de confiance (p = 0,012) et la perception qu´oublier une dose n´est pas nocive (p = 0,003) sont des facteurs associés à la non-observance (Tableau 2).

Déterminants de la non-observance

En analyse multivariée, la force d´association observée en analyse univariée n´a persistée que pour le paiement de la consultation, l´absence de connaissance qu´oublier une dose peut aggraver la maladie, l´information du traitement à des personnes de confiance et les effets indésirables. Ces facteurs ont donc émergé comme les principaux déterminants de la non-observance du TAR. Le risque était multiplié par 2 chez les sujets qui payaient les consultations (OR ajusté 1,703 IC à 95% [1,020- 2,843], p = 0,042) et qui avaient des effets indésirables (OR ajusté 2,230 IC à 95% [1,327-3,747], p = 0,002), par 4 chez les sujets n´ayant pas de connaissance qu´oublier la dose peut aggraver la maladie (OR ajusté 4,156 IC à 95% [1,035-16,678], p = 0,045). En revanche, le coefficient β étant négatif, le risque de non-observance est réduit de 2 chez les sujets dont les personnes de confiance sont informés du traitement (OR ajusté 0,539 IC à 95% [0,929-2,548], p = 0,004) (Tableau 3).

Discussion     

Le présent travail a cerné les déterminants de non-observance au traitement antirétroviral chez l´adulte à Kinshasa. Les objectifs spécifiques retenus étaient de décrire les caractéristiques des PVVIH sous ARV, déterminer la fréquence des non-observants et d´identifier les facteurs associés à la non- observance au traitement antirétroviral. Le niveau de non-observance objective était plus élevé que le niveau de non- observance subjective (29% vs 21%, p = 0,01).Cela serait dû au fait que beaucoup de patients surestiment leur observance par la déclaration mais après vérification, nous constatons que la fréquence de renouvellement d´ordonnance n´est pas optimale. Le même constat a été fait par Musumari et al., Issifou et al., Mbopi et al., Essomba et al., Kanté et al. et Folefack et al. [13, 15-19]. Nous avons un taux de non-observance globale de 25,5%. Ces résultats sont corroborés par les résultats de la prévalence continentale (23%) de l´Afrique et les travaux de Musumari et al., Saha et al., Oku et al.et Wakibi et al. [13, 20-22]. La différence avec Issifou et al., Silva et al., Bayew et al. serait due à une différence méthodologique [17, 23, 24].

Les raisons de non-observance de la présente étude étaient: oubli, effets indésirables, manque d´argent pour payer le transport ou la consultation, rupture de stock, voyage, fatigue, guérison selon les patients, voyage; Musumari et al. a trouvé comme raisons: oubli, difficulté à payer le transport et la consultation, rupture de stock, défaut de nourriture, voyage, fatigue, alcool, loin de la maison, effet secondaire, fatigué, déprimé [13]; Wakibi et al. a trouvé comme raisons: oubli, RDV manqué, rupture de stock, dépression, colère, ES, mauvaise attitude envers ARV [22]. Les raisons évoquées dans l´étude d´Amberbir et al.étaient les suivantes: l´oubli, la maladie, l´occupation, la stigmatisation [25].

L´oubli était la cause la plus évoquée de non-observance. Ces résultats diffèrent de ceux observés dans les pays du Nord où les motifs liés aux médicaments, ont été rapportés comme premières causes de non-observance [26, 27]. L´engagement du patient lui-même à suivre son traitement semble être le principal déterminant de l´observance, suivi des facteurs institutionnels comme l´illustre l´effet des ruptures de stocks en médicaments. Le rôle prédictif de la composante socio-économique sur la non-observance est minoré dans cette cohorte, sans doute á cause de la politique nationale de la gratuité des ARV visant à assurer l´équité d´accès pour tous les nécessiteux au TAR. Dans ce cas, le conseil de l´observance pourrait intégrer des stratégies, comme l´utilisation des aides de mémoire, pour éviter d´oublier la prise des pilules.

La non-observance était associée au jeune âge. Nos résultats se rapprochent aux résultats de Bayew et al., Linda et al., cohorte française APROCO [24, 28, 29]. Cela serait dû au manque d´expérience de la maladie chez les personnes jeunes. La non-observance était associée à la prise de tabac. Ce résultat est corroboré par les résultats de Oku et al. , Degroote et al., Shigdel et al. [21, 30, 31]. D´autre part, les risques de non-observance chez les patients qui prenaient le tabac sont en accord avec la littérature [32, 33]. Les patients qui prenaient le tabac sont nettement moins engagés à leur fournisseur de soins de santé, et sont susceptibles de présenter un refus de traitement [34, 35].

La longue durée de traitement était associée à la non-observance. Ce résultat est corroboré par le résultat de Mbopi et al. [15]. La durée de traitement est décrite comme un facteur de lassitude dans plusieurs études dont l´étude d´Andréo et al. [36]. La longue durée de la maladie était associée à la non-observance. Ce résultat rejoint celui de Silva et al. Cela est dû au fait que plus la maladie est chronique moins est le respect des recommandations du médecin [23].

Les patients qui avaient les effets secondaires étaient moins observants que ceux qui n´en avaient pas. Ces résultats se rapprochent des résultats de Issifou et al., Saha et al.et Silva et al. [17, 20, 23]. Dans plusieurs recherches, les auteurs s´accordent pour dire que plus les effets indésirables sont importants, moins le patient en aura plus il aura tendance à être observant [36, 37]. Les patients qui avaient une faible amélioration de l´état depuis le début des ARV étaient moins observants. Cette étude était en accord avec une autre étude [21] où rester en bonne santé était un facteur clé de motivation de l´observance du traitement mais, Olowookere et al. dans le Sud-Ouest du Nigeria ont rapporté que se sentir en bonne santé, était un facteur de risque de non-observance. Ils ont en outre indiqué que la plupart des patients ont tendance à abandonner le traitement une fois qu´il y avait une amélioration de leur état de santé [38].

Les patients qui n´informaient pas aux personnes de confiance de leur maladie étaient moins observants que ceux qui les informaient. Ce résultat est corroboré avec le résultat de Folefack et al. [19]. Les patients qui avaient la perception qu´oublier une dose n´est pas nocive étaient moins observants que ceux qui percevaient qu´oublier une dose est nocive. Ce résultat rapproche les résultats de Musumari et al. et Wakibi et al. [13, 22]. Un certain nombre d´études trouvent un lien entre perception de la sévérité de la maladie et prise des traitements. Les patients qui ont une bonne connaissance de leur maladie ont tendance à accepter la maladie, ses effets et son traitement et ont davantage de chance d´être observants. Le niveau de la croyance dans les avantages et l´efficacité des ARV pourrait également promouvoir l´observance, comme documenté par plusieurs études [39, 40].

Il convient de signaler que lors de l´analyse multivariée par régression logistique, trois facteurs ont émergés comme déterminants de la non-observance au traitement antirétroviral. Il s´agit du paiement de la consultation, des effets indésirables et du manque de perception qu´oublier une dose peut aggraver la maladie, avec un risque multiplié respectivement par 2 et 4 tandis que l´information du traitement par une personne de confiance est protecteur contre la non-observance, avec un risque de non-observance réduit de moitié. Le paiement de la consultation a été aussi reconnu comme déterminant au Nigeria par Oku et al. [21]. La population congolaise sous ARV dans cette série ayant un faible revenu et des contraintes financières, à des difficultés de payer la consultation et ceci décourage les malades à être réguliers aux consultations, à l´approvisionnement des médicaments et à suivre avec régularité le traitement.

Les contraintes financières parmi les patients étaient un obstacle majeur à l´observance comme observé dans cette étude. Bien que les médicaments ont été donnés gratuitement dans la plupart de structure de prise en charge. Les effets indésirables sont aussi reconnus comme déterminants dans les études d´Issifou et al., Saha et al. et Silva et al. [17, 20, 23]. Les effets indésirables indisposent les patients et les dépriment, les empêchant de prendre régulièrement leur ARV. Ceci rejoint les conclusions de plusieurs autres études [41-43]. En outre, une méta-analyse a montré que variant de légère à sévère et urgence à la chronicité, les effets indésirables des médicaments antirétroviraux étaient une raison importante de la non-observance [32]. La gestion des symptômes est un élément essentiel de la réussite de l´observance au TAR. Par conséquent, il est nécessaire de discuter de tous les effets indésirables potentiels avec les patients avant qu´ils ne commencent le TAR. Le manque de perception qu´oublier une dose peut aggraver la maladie avait deux fois plus de risque de non-observance que ceux qui avaient cette perception. Ce même constat a été remarqué par Musumari et al. [13]. Le manque de connaissance sur la réplication virale et l´échec thérapeutique peut faire que le patient ne comprenne pas le risque d´oublier une dose. La connaissance du traitement par une personne de confiance était protectrice contre le non-observance avec un risque de non-observance réduit de moitié. Ce même constat a été fait par Kanté [18]. La personne de confiance renforce l´observance en fortifiant le patient sur la prise des ARV.

Force de l´étude

Cette étude tire ses données à partir d´un échantillon de participants choisis parmi les PVVIH de manière aléatoire dans 9 structures de prise en charge à Kinshasa. Les résultats de cette étude peuvent donc dans une large mesure représenter la situation des patients sous ARV à Kinshasa; La première étude en RDC à avoir utilisé la mesure d´observance appelée CASE adherence index; en identifiant les déterminants de non-observance, cette étude a rendu disponible une base de données utile pour améliorer la prise en charge des PVVIH à Kinshasa

Limite de l´étude

Cette étude a des limitations. Premièrement, le caractère transversal de l´étude masque le dynamisme de l´observance dans le temps. Deuxièmement, Les méthodes biologiques telles que la mesure de la charge virale ou le dosage des anti-protéases auraient garanti la validité de notre questionnaire.

Conclusion     

A la lumière de ces résultats, les conclusions ci-après peuvent être tirées: la prévalence de non-observance au TAR est encore élevée à Kinshasa. L´étude a trouvé une discordance entre les deux méthodes d´observance utilisées, ce qui souligne l´importance des méthodes biologiques. Le payement de consultation, les effets secondaires, le manque de perception qu´oublier une dose peut aggraver la maladie et la connaissance du traitement par une personne de confiance ont été identifiée comme déterminants de non-observance au TAR à Kinshasa.

Conflits d´intérêts     

Les auteurs ne déclarent aucun conflit d´intérêts.

Contributions des auteurs     

Tous les auteurs ont contribué à la rédaction de ce manuscrit et lu et approuvé la version finale.

Tableaux et figure     

Tableau 1: caractéristiques sociodémographiques de la population d´étude

Tableau 2: répartition des sujets en fonction des facteurs associés ou non à la non-observance en analyse univariée

Tableau 3: déterminants de la non-observance globale en analyse multivariée

Figure 1: raison de non-observance

Références