Maladie de Still de l´adulte et lymphome: une association rare

Maladie de Still de l´adulte et lymphome: une association rare

Adult onset Still´s disease and lymphoma: a rare association

Jihane Smaali^1,&, Abdessadak El Khattabi¹, Mohamed El Qatni¹, Fadoua Mekouar¹, Youssef Sekkach¹, Ali Abouzahir¹, Taoufik Ameziane¹, Driss Ghafir¹

¹Service de Médecine Interne B, Hôpital Militaire d´Instruction Mohamed V, Rabat, Maroc

^&Auteur correspondant
Jihane Smaali, Service de Médecine Interne B, Hôpital Militaire d´Instruction Mohamed V, Rabat, Maroc

Introduction    

La maladie de Still de l´adulte est une maladie inflammatoire rare qui touche le plus souvent des sujets âgés de 16 à 35 ans. Ses manifestations cliniques sont très polymorphes et le diagnostic est retenu sur un faisceau d´arguments clinico-biologiques et l´exclusion d´une autre pathologie infectieuse, immunologique ou néoplasique. L´association maladie de Still et lymphome est rarement rapportée dans la littérature surtout que la distinction entre ces deux entités est difficile. Nous rapportons une observation particulière de maladie de Still de l´adulte diagnostiquée chez une patiente déjà traitée pour LMNH.

Patient et observation     

Patiente âgée de 26 ans sans antécédents pathologiques notables qui a présenté en juillet 2011 une polyarthrite fébrile avec éruption maculo-papuleuse évanescente au niveau des coudes, des bras et du cou ainsi qu´une polyadénopathie cervicale évoluant dans un contexte d´altération de l´état général.

Le bilan initial objectivait un syndrome inflammatoire (VS: 47mm, CRP: 28 mg/l, Fg: 8,21g/l, EPP: hypoalbuminémie à 26,1g/l avec hyperalpha1, béta1 et hypergammaglobulinémie polyclonale, l2 hémogramme était normal avec Hb: 13,2 g/dl, GB: 9600 élts/mm³, PNN: 5600 élts/mm³, Lymphocytes: 1610 élts/mm³, PLq: N, Ferritinémie: 325 ng/ml, LDH: 500 UI/l, le bilan infectieux et les sérologies des hépatites B et C, EBV, CMV et VIH étaient négatives de même que le bilan immunologique (Ac antinucléaires, ANCA et anti-CCP). La biopsie ganglionnaire avait révélé un lymphome diffus à grandes cellules B (CD20+,CD5 faible et cycline D1-) avec au bilan d´extension (TDM étagée: adénopathies sus et sous diaphragmatiques, FOGD: antrite nodulaire avec à la biopsie un aspect inflammatoire et à la BOM on ne notait pas d´envahissement). Le diagnostic de lymphome diffus à grandes cellules B stade IIIBb, aaIPI = 2 a été posé.

La patiente a alors été mise sous protocole R-CHOP avec réponse partielle puis sous protocole R-ECHAP avec obtention d´une rémission complète consolidée par une auto-greffe de cellules souches en Mars 2012. Elle a présenté 18 mois plus tard une polyarthrite fébrile avec éruption maculopapuleuse évanescente au niveau des bras et du cou et des adénopathies latérocervicales bilatérales. Au bilan on notait un syndrome inflammatoire important (VS: 90mm, CRP: 76 mg/l, Fg: 6g/l, EPP: profil inflammatoire avec hypoalbuminémie, à l´hémogramme on notait une hyperleucocytose à 13800 élts/mm³ à prédominance PNN: 10900 élts/mm³, anémie avec Hb: 11,2g/dl normocytaire PLQ: N, Ferritinémie > 1500ng/ml, LDH: 200 UI/l, le bilan rénal et hépatique étaient normaux et les bilans infectieux et immunologique exhaustifs sont revenus négatifs. Une rechute de lymphome a été suspectée d´où réalisation d´une TDM étagée et d´un PET-scanner au FDG qui ont mis en évidence les adénomégalies cervicales bilatérales sans autres lésions.

Le curage ganglionnaire cervical et la BOM ont permis d′éliminer le diagnostic de rechute lymphomateuse. Devant l′association polyarthrite, rash maculopapuleux évanescent, fièvre vespérale, polyadénopathie et hyperferritinémie le diagnostic de maladie de Still a été évoqué d´autant plus que la fraction glyquée de la ferritine était effondrée < 20%.

Un traitement par corticoïdes a été initié d´abord en bolus puis relais per os à 1mg/kg/j avec une réponse partielle puis adjonction du Méthotrexate à 15 mg/semaine ayant permis une bonne évolution clinique (disparition des arthrites, des poussées cutanées et de la fièvre) et biologique (normalisation des paramètres de l´inflammation, du taux de leucocytes, de la ferritinémie et de sa fraction glyquée) en 6 semaines. Après 30 mois de suivi, la patiente est toujours asymptomatique son examen clinique et son bilan biologique sont strictement normaux.

Discussion     

La maladie de Still de l´adulte est une maladie auto-inflammatoire multigénique rare et généralement de bon pronostic. Sa pathogénie se situe au carrefour nosologique entre inflammasomopathies et activation lymphohistiocytaire [1]. Son diagnostic repose sur l´association de signes cliniques (fièvre vespérale, éruption maculo-papuleuse saumonée évanescente, arthralgies ou arthrites, polyadénopathie, douleur pharyngée) et biologiques (hyperleucocytose , hyperferritinémie et fraction glycosylée de la ferritine effondrée) et l´exclusion d´une pathologie auto-immune, infectieuse ou néoplasique [2, 3].

L´association maladie de Still et néoplasie a été décrite dans quelques observations (28 cas) rassemblées dans une revue de la littérature [4]. Le plus souvent le diagnostic de maladie de Still précédait celui de la néoplasie (15 cas), et dans quelques cas les deux pathologies ont été diagnostiquées simultanément (9 cas) et seulement 4 observations de néoplasie solide ayant précédé la MSA sont rapportées, mais à notre connaissance aucune observation de maladie de still succédant à une hémopathie et en particulier à un lymphome n´a été rapportée. Il s´agissait le plus souvent de néoplasies solides (17 cas) avec en tête le cancer du sein (6 cas); les hémopathies (11 cas) étaient surtout représentées par les lymphomes malins de phénotype B ou T (7 observations) (Tableau 1). Deux cas de syndromes myéloprolifératifs, un cas de LLC et un cas de maladie de Hodgkin ont également été rapportés [4]. La maladie de Still de l´adulte et les lymphomes sont des pathologies dont la présentation clinique et même histopathologique est très proche rendant la distinction entre ces deux entités très délicate [5].

Le risque de survenue de lymphome est majoré chez les patients porteurs de maladies auto-immunes [6, 7]. La prévalence de survenue d´un lymphome parait plus importante au cours du syndrome de Sjörgen (risque x15), du lupus érythémateux systémique (risque x4), de la polyarthrite rhumatoïde ( risque x2) et de la maladie cœliaque [6, 7]. Par ailleurs, certains lymphomes non hodgkiniens peuvent s´accompagner de manifestations dysimmunitaires notamment musculosquelettiques, cutanées, hématologiques ou même neurologiques suggérant que lymphoprolifération et auto-immunité constituaient deux facettes d´un même processus [8].

La maladie de Still associée aux néoplasies répond généralement aux critères diagnostics de Yamagushi [2], cependant quelques atypies doivent alarmer sur la possibilité d´une néoplasie sous-jacente notamment: l´âge de survenue inhabituel, installation rapide des symptômes, mauvaise réponse à la corticothérapie ou aux immunosuppresseurs ou certaines anomalies biologiques (cytopénies, hypergammaglobulinémie importante) [4].

Notre observation présente la particularité du diagnostic de maladie de Still 18 mois après traitement d´un lymphome à grandes cellules B par chimiothérapie et auto-greffe avec rémission complète. La symptomatologie répondait aux critères de Yamagushi [2] et à ceux de Fautrel [3]. Une rechute lymphomateuse a été évoquée en premier mais a pu être écartée de même qu´une pathologie infectieuse ou auto-immune.

Nous avons alors émis les hypothèses suivantes: la maladie de Still existait-elle avant même le lymphome, vu la présentation clinique initiale, mais refroidie par la chimiothérapie, ou a-t-elle été favorisée par le terrain et /ou les traitements reçus ou même par une infection greffée sur ce terrain immunodéprimé ou alors constituerait-elle un syndrome paranéoplasique auquel cas elle serait annonciatrice d´une rechute. Après un recul de 30 mois la patiente est toujours asymptomatique sous faibles doses de corticoïdes et Méthotrexate 15mg/semaine ce qui conforte plutôt l´hypothèse d´une simple association des deux pathologies sur un terrain certes particulier.

Conclusion     

Le diagnostic de maladie de Still reste un diagnostic d´exclusion mais qui doit être considéré devant un tableau clinico-biologique évocateur et après une enquête étiologique rigoureuse permettant d´écarter une origine néoplasique, infectieuse ou auto-immune. Les liens immunopathologiques entre maladie de Still et lymphome ne sont pas encore élucidés surtout que les cas rapportés sont très rares. une vigilance est cependant de mise devant toute atypie du tableau clinique ou de résistance au traitement lors d´une maladie de Still.

Conflits d’intérêts     

Les auteurs ne déclarent aucun conflit d'intérêts.

Contributions des auteurs     

Tous les auteurs ont lu et approuvé la version finale du manuscrit.

Tableau     

Tableau 1: maladie de Still de l´adulte et lymphomes malins: caractéristiques des 9 cas rapportés

Références     

1. Gerfaud-Valentin M, Sève P, Hot A, Broussolle C, Jamilloux Y. Données actualisées sur la physiopathologie, les phénotypes et les traitements de la maladie de Still de l´adulte. La Revue de médecine interne. 2015;36(5):319-27. PubMed | Google Scholar


2. Yamagushi M, Ohta A, Tsunematsu T, Kasukawa R, Mizushima Y, Kashiwagi H et al. Preliminary criteria for classification of adult Still´s disease. J Rheumatol.1992;19(3):424-30. PubMed | Google Scholar


3. Fautrel B, Zing E, Golmard JL, Giselle Le Moel, Anne Bissery, Christophe Rioux et al. Proposal for a new set of classification criteria for adult-onset still disease. Medicine. 2002;81(3):194-200. PubMed | Google Scholar


4. Liozon E, Ly KH, Vidal-Cathala E, Fauchais A-L. Adult-onset Still's disease as a manifestation of malignancy: report of a patient with melanoma and literature review. Rev Med Interne. 2014;35(1):60-4. PubMed | Google Scholar


5. Otrock ZK, Hatoum HA, Uthman IW, Ali Taher T, Shahrazad Saab, Ali Shamseddine I. Non-Hodgkin´s lymphoma in a woman with adult-onset Still´s disease: a case report. J Med Case Rep. 2008 mar 6;(2):73. PubMed | Google Scholar


6. Smedby KE, Henrik Hjalgrim, Johan Askling, Ellen Chang T, Henrik Gregersen, Anna Porwit-MacDonald et al. Autoimmune and chronic inflammatory disorders and risk of non-Hodgkin lymphoma by subtype. J Natl Cancer Inst. 2006;98(1):51-60. PubMed | Google Scholar


7. Zintzaras E, Voulgarelis M, Moutsopoulos HM. The risk of lymphoma development in autoimmune diseases: a meta-analysis. Arch Intern Med. 2005;165(20):2337-44. PubMed | Google Scholar


8. Jardin F, Lévesque H, Tilly H. Manifestations dysimmunitaires associées aux lymphomes. La revue de médecine interne. 2005;26(7):557-571. PubMed | Google Scholar