Traitement chirurgical des fractures complexes de l´extrémité supérieure de l´humérus: étude rétrospective à propos de 25 cas

Traitement chirurgical des fractures complexes de l´extrémité supérieure de l´humérus: étude rétrospective à propos de 25 cas

Surgical treatment of complex fractures of the upper end of the humerus: a retrospective study of 25 cases

Nizar Sahnoun^1,&, Sami Chtourou¹, Mohamed Ali Rebai¹, Achraf Lajmi¹, Mourad Hammami², Hichem Chhaydar³, Yosr Hentati⁴, Hassib Keskes¹

¹Service de Chirurgie Orthopédique et Traumatologie, CHU Habib Bourguiba Sfax, Sfax, Tunisie, ²Service de Chirurgie Orthopédique et Traumatologie, Hopital Tataouine, Tataouine, Tunisie, ³Département de Médecine de famille Sfax, Sfax, Tunisie, ⁴Service de Radiologie CHU Hedi Chaker Sfax, Sfax, Tunisie

^&Auteur correspondant
Nizar Sahnoun, Service de Chirurgie Orthopédique et Traumatologie, CHU Habib Bourguiba Sfax, Sfax, Tunisie

Introduction    

Les fractures de l´extrémité supérieure de l´humérus (FESH) sont de plus en plus fréquentes. Leur incidence a triplé entre 1970 et 2002 [1]. Pour les FESH complexe le traitement est chirurgical [2] mais la prise en charge thérapeutique demeure un sujet de controverse du fait de l´absence d´un consensus bien élucidé [3]. Le but de notre travail est de déterminer l´aspect épidémio-clinique des fractures complexes de l´extrémité supérieur de l´humérus chez l´adulte et d´apprécier les résultats fonctionnels et radiologiques de notre série.

Méthodes     

Il s´agit d´une étude rétrospective et descriptive colligés au service de chirurgie orthopédique et traumatologie au CHU Habib Bourguiba de Sfax, qui porte sur 25 cas de fractures complexes de l´extrémité supérieure de l´humérus, sur une période de 5 ans entre janvier 2012 et décembre 2017. Nous avons recensé les données cliniques des patients à savoir le sexe, l´âge au moment du traumatisme, les antécédents médico-chirurgicaux, la latéralité, le côté atteint, la profession, les circonstances du traumatisme, le mécanisme lésionnel et les lésions associées à la FESH Le bilan radiologique a comporté 2 incidences orthogonales: une incidence d´épaule de face et un profil axillaire. Cette étude radiologique a été réalisée à 4 délais standardisés: en préopératoire, en postopératoire immédiat, au premier recul: 4 à 6 semaines après intervention et au recul final La réalisation d´une tomodensitométrie de l´épaule a été demandée chaque fois le bilan standard est jugé insuffisant (Figure 1). Au terme de ce bilan on a défini deux groupes de fractures complexes fracture à 3 fragments et fractures à 4 fragments. Nous avons étudié le délai de prise en charge, les différentes voies d´abord et les techniques chirurgicales adoptées: ostéosynthèse par plaque vissé, enclouage centromédullaire ou arthroplastie. Au recul le résultat fonctionnel a été évaluée par le score de Constant, l´évaluation radiologiques ont été étudiés sur chaque incidence cherchant une consolidation en bonne position ou une pseudarthrose ou un cal vicieux en se basant sur l´évaluation de la bascule de la tête par la mesure de l´angle alpha, formé par l´intersection d´une ligne parallèle à l´axe de la diaphyse humérale et une ligne passant par le col anatomique de la tête humérale Lorsque l´angle a est compris entre 30° et 60° (45°± 15°), la tête est considérée comme non basculée de face. Au-delà de 60°, le déplacement est en valgus, et en-deçà de 30°, il est en varus. Une nécrose de la tête humérale ou arthrose a été également cherché.

Résultats     

Notre série comporte 12 hommes et 13 femmes, la moyenne d´âge de nos patients était de 55 ans avec des extrêmes allant de 32 ans à 86 ans. On a noté deux pics de fréquence dans notre population le premier pic est compris entre 30 et 39 ans, et le deuxième, est compris entre 50 et 69 ans. Les accidents de la voie publique (AVP) étaient notés dans 48%, suivis par les accidents domestiques dans 40% des cas. Le côté non dominant a été trouvé dans 13 cas. Les lésions associées à la FESH ont intéressé le membre inférieur dans 2 cas: 1 cas de fracture de la diaphyse fémorale et 1 cas de fracture des 2 os de la jambe. Les fractures à 4 fragments ont été retrouvées chez 19 patients, soit dans 76% des cas. Nous avons trouvé 3 cas de luxations antérieurs associées aux fractures. Le délai moyen mis pour la prise en charge chirurgicale était de 14 jours La voie d´abord delto-pectorale (Antérieure) a été utilisée chez 15 patients, soit dans 60% des cas, la voie supéro-externe (latérale) a été pratiquée chez 10 patients, soit dans 40% des cas. L´ostéosynthèse par plaque vissée a été utilisée chez 10 patients, soit dans 40% des cas et l´enclouage antérograde a été utilisé chez 10 patients, soit dans 40% des cas. La prothèse de l´épaule a été posée pour 5 patients (Figure 2). L´analyse des radiographies post opératoires a montré une réduction satisfaisante dans 80% cas, soit chez 20 patients, nous avons noté 4 cas de bascule de la tête (3 cas en valgus et un cas en varus) et un cas de translation minime de la tête. On déplore 1 cas d´infection sur le matériel d´ostéosynthèse par plaque vissée, 2 cas de migration du clou et un cas de déplacement secondaire chez des patients traités par enclouage antérograde et un cas de luxation de prothèse La rééducation a été débutée entre J3 et j45 post opératoire. Le score de constant moyen était de 65,24 avec des extrêmes allant de 35 à 88. Pour les cas traités par plaque verrouillée il était de 68,1 et pour les cas des prothèses, le score de constant moyen était de 60,6. Les patients traités par clou antérograde ont présenté un score de constant moyen de 66,4. Nous avons noté un taux de consolidation dans une bonne position dans 68% (Figure 3). On a noté 1 cas de pseudarthrose, 4 cas de cal vicieux: 3 cas en valgus et 1 cas en varus (Figure 4, Figure 5) et 2 cas de nécrose aseptique de la tête humérale sans avoir noter de cas d´arthrose.

Discussion     

Dans notre étude, les FESH survenaient à un âge moyen de 55 ans. Elles restent inférieures à celle rapportée dans les séries européennes et américaines [4-6] dans lesquelles, la moyenne d´âge se situe entre 60 et 72 ans. L´accroissement de la fragilité osseuse lié à l´âge est l´un des facteurs de risque prédisposant a ce type de fracture [7, 8]. dans la littérature la prédominance féminine a été noté dans certaines série [9, 10]. Dans notre série, les hommes étaient touchés presque autant que les femmes (12H/13F). Les patients traités par clou antérograde ont présenté un score de constant moyen de 66,4, ces résultats sont comparables à ceux rapportés par la littérature comme le montre le Tableau 1 [11-14]. Les bons résultats apparaissent être liés à l´auto-stabilité des vis de verrouillage permettant d´obtenir une stabilité de l´ostéosynthèse [13, 15, 16]. Une cicatrice dans les coiffes traversées par un clou a été visible à l´échographie dans 62% des cas de la série de Rochet dont les résultats fonctionnels étaient satisfaisant ou très satisfaisant dans 89,6% des cas [17]. Le score de constant moyen suite au traitement par plaque verrouillée était de 68,1 dans notre série. Ce score est comparable aux scores cités dans la littérature comme c´est illustré dans le Tableau 2 [6, 18-21]. En cas d´ostéoporose sévère, notre traitement de choix est le remplacement prothétique dont on a obtenu un score de constant moyen de 60,6. Dans la littérature, les résultats fonctionnels sont disparates Tableau 3 [22-25]. Ceci peut être expliqué par l´état de la coiffe des rotateurs et le type d´arthroplastie utilisé. Dans notre série, nous avons noté 04 cas de cals vicieux, il s´agissait de cal vicieux extra-articulaire à faible degré en varus, en valgus ou en translation, nous rejoignons Südkamp [19] sur le fait que le cal vicieux est secondaire à une imparfaite réduction postopératoire. La pseudarthrose a été noté dans 4% des cas, Boileau [26] et Krishnan [27], trouvent respectivement 13% et 21% des cas de pseudarthrose surtout au niveau des tubérosités.

Conclusion     

Dans les fractures complexes de l´extrémité supérieure de l´humérus, le traitement est chirurgical dont l´objectif principal est la réduction anatomique de ces fractures complexe, une ostéosynthèse bien indiquée selon le patient et la fracture et une rééducation post opératoire précoce permettent d´avoir des résultats fonctionnels acceptables.

Conflits d'intérêts     

Les auteurs ne déclarent aucun conflit d'intérêts.

Contributions des auteurs     

Sahnoun N et Chtourou S ont contribué à la conception de l´article, Rebai MA et Lajmi A ont contribué à la collecte des données, Chhaydar H et Hentati Y ont contribué dans le suivi des patients, Hammami M a contribué à la révision du papier et Keskes H a contribué à la rédaction du papier. Tous les auteurs ont contribué à la conduite de ce travail. Ils déclarent également avoir lu et approuvé la version finale du manuscrit.

Tableaux et figures     

Tableau 1: score de constant pour l´enclouage

Tableau 2: score de constant pour plaque verrouillée

Tableau 3: score de constant pour l´arthroplastie

Figure 1: TDM de l´épaule montre une fracture à 4 fragments de l´extrémité supérieure de l´humérus

Figure 2: prothèse inversée de l´épaule droite

Figure 3: consolidation après synthèse par plaque vissée

Figure 4: pseudarthrose du trait de fracture métaphysaire

Figure 5: cal vicieux: consolidation en varus minime

Références     

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