Prothèse totale du genou sans resurfaçage de la rotule: à propos de 60 cas

¹Département de Chirurgie Traumatologique et Orthopédique, CHU Hassan II, Fès, Maroc

^&Auteur correspondant
Seddik Benchekroun, Département de Chirurgie Traumatologique et Orthopédique, CHU Hassan II, Fès, Maroc

Introduction    

L´arthroplastie du genou est indiscutablement un des grands succès de la chirurgie orthopédique moderne qui a révolutionnée le traitement des pathologies articulaires dégénératives et inflammatoires. Ses objectifs visent alors de lutter contre la douleur, de corriger les défauts mécaniques, d´améliorer la fonction articulaire et la qualité de vie des patients. Lors de la mise en place d´une PTG, une des principales problématiques de la technique chirurgicale est le choix à faire entre la conservation de la patella ou son resurfaçage avec remplacement du cartilage patellaire par une prothèse. Cette problématique continue à faire l´objet d´une controverse au sein de la communauté orthopédique [1]. Il n'y a pas de consensus clair sur la gestion optimale de la rotule pendant arthroplastie totale du genou (PTG). L´objectif de notre travail est: analyser les résultats cliniques et radiologiques des patients traités par PTG sans resurfaçage; discuter l´indication du non resurfaçage de la rotule; évaluer les complications suite à la mise en place d´une PTG sans resurfaçage; comparer ces résultats avec la littérature.

Méthodes     

Ce travail est une étude rétrospective concernant 60 arthroplasties totales du genou sans resurfaçage de la rotule, implantées au Service de Chirurgie Traumatologique et Orthopédique (B) du CHU Hassan II de Fès, depuis janvier 2009 à décembre 2015. On a inclus les patients qui ont bénéficié d´une mise en place d´une PTG de première intention sans resurfaçage de la rotule. On a exclu les PTG avec resurfaçage, les PTG de deuxièmes intentions et les patients ayant subi une arthroplastie prothétique de genou secondaire. Tous les patients ont suivi la même procédure chirurgicale et postopératoire. L'évaluation était basée sur les renseignements et paramètres retenus à partir des dossiers médicales des patients et tous enregistrée sur des fiches d´exploitation préétablis.

Résultats     

L´âge de nos patients variait entre 35 et 84 ans, avec une moyenne: 58 ans. Soixante-dix-sept% de nos patients avaient un âge supérieur à 50 ans. La série comportait 57 patients avec une prédominance féminine dont 41 femmes soit (72%) et 16 hommes soit (28%). On note une prédominance féminine avec un sexe ratio de 0,4. Nous avons noté: 6 prothèses totales du genou bilatérales, soit 10%, 38 ont été posées à gauche (63%), 22 posées à droite (37%). L´arthrose était d´apparition primaire dans 85% de nos patients, par ailleurs l´arthrose était d´apparition secondaire chez 15% de cas répartis comme suit: 5 cas d´arthrites inflammatoires dans le cadre de polyarthrite rhumatoïde: un cas, l´arthrose est arrivée secondairement à une arthrite septique; un cas, l´arthrose s´est installée après des traumatismes (fractures de plateau tibial externe entrainant des varus conséquents et une rupture de LCA entrainant une instabilité) et un cas de tumeur maligne dans le cadre d´ostéosarcome. Soixante-cinq (65)% des PTG (37 cas) ont été réalisées chez des patients en surpoids ou obèses avec un IMC moyen des patients était de 26 kg/m² [20-38] dont le poids moyen des patients était de 70 kg [57-110]. On note aussi que le 2/3 de nos malades consultent à un stade tardif, il s´agit soit de patients qui consultent pour la première fois, soit adressés tardivement par d´autres confrères principalement des médecins rhumatologues et des médecins généralistes. Le délai de consultation variait entre 03 mois et 3 ans. L´axe HKA (hip knee ankle) qui était en moyenne de 167,8° [174,7°-162°] (Figure 1). Dans notre série, nous avons pratiqué une voie d´abord antéro-interne trans- vaste -médial chez tous nos patients (Figure 2). La durée opératoire moyenne est estimée à 1h15. Toutes les prothèses réalisées dans notre série étaient cimentées. Nous avons évalué la douleur en se référant à l´échelle visuelle de la douleur en per et post-opératoire (Tableau 1). Nous avons opté pour la classification d´AHLBACK afin de classer les genoux arthrosiques selon leur stade radiologique: le stade II était présent chez 12 cas soit 20%, le stade III était présent chez 18 cas soit 30,5%, le stade IV était présent chez 27 cas soit 46%, le stade V était présent chez 2 cas soit 3,5%. En ce qui concerne l´usure fémoro-patellaire en préopératoire: on a procédé par la classification d´IWANO: stade I: 9%, stade II: 20%, stade III: 44%, stade IV: 27%. Nous avons eu recours au score IKS pour évaluer les résultats fonctionnels (International Knee Society) qui est largement utilisé à travers le monde, il mesure les paramètres classiques du genou: la douleur, la fonction et la mobilité articulaire. Le score IKS était en moyenne à 92 en préopératoire et à 162 en postopératoire (Figure 3).

Complications: nous avons trouvé des douleurs résiduelles postopératoires chez 7 cas, avec 1 cas d´infection superficielle jugulé par un simple parage et une antibiothérapie adaptée. On a signalé 2 cas de raideur avec une flexion à 60°. Tous nos patients ont été régulièrement suivis en consultation, ils sont revenus à la 3^e semaine puis 1 mois après, le 3^e mois puis chaque 6 mois. Le recul moyen était de 18 mois, avec des extrêmes de 6 mois à 5 ans (Figure 4). Quarante-deux genoux soit 70% avaient de très bon résultats c´étaient des genoux normo corrigés indolores, la flexion en postopératoire supérieure à 120°, périmètre de marche illimité sans boiterie ni utilisation de cannes.

Discussion     

Les partisans du non resurfaçage de la rotule argumentent leurs choix en se basant sur: [2] un cartilage viable avec un os non exposé à une anomalie ultérieure, une congruence fémoro-patellaire adéquate, un jeune âge du patient, une rotule de forme normale d'épaisseur appropriée, et aucun antécédent de cristallin ou synovite inflammatoire [3-5]. On note bien que parmi les indications les plus fortes pour défendre le non resurfaçage est une rotule très mince et sévèrement érodée où l'épaisseur de la rotule, même après résection conservatrice serait inférieure à 10-12 mm. Perspective internationale: actuellement, il y a 3 approches chirurgicales pour la prise en charge de la rotule au cours de l´arthroplastie totale du genou: toujours refaire surface; ne jamais refaire surface; sélectivement refaire surface en fonction des patients (qualité du cartilage articulaire et la congruence fémoro-patellaire au moment de la chirurgie). La grande variabilité dépend de l'emplacement et de la formation géographique: en Amérique du Nord, la majorité des chirurgiens ont tendance à refaire surface (>90%) car des essais multiples randomisés et méta-analyses bien faites ont montré un taux significativement plus faible de resurfaçage secondaire et éventuelle réintervention [6-10], une différence statistiquement significative de la douleur antérieure du genou, presque tous les essais ont montré que la douleur antérieur du genou est moins présente dans le groupe à qui ils ont refait surface, il est difficile de prédire la qualité ou l'épaisseur du cartilage articulaire rotulienne au moment de l'arthroplastie du genou, et combien de temps il va durer. En Europe, l'attitude envers la rotule est variable: refaire surface pour les mêmes raisons préconisées par les chirurgiens nord-américains. Ceux qui ne refont «jamais» de la surface de la rotule en opposition stricte car le taux de complications liées au resurfacage de la rotule est inacceptable. La philosophie de ces chirurgiens est de décider en peropératoire sur la base de la qualité du cartilage fémoro-patellaire. En Asie, la majorité des chirurgiens asiatiques ne refont pas surface à cause [2]: des patients avec de petites statures ceci dit une mince patella. Du coût supplémentaire impliqué au cours du resurfaçage. L'absence de registres nationaux établis et des essais randomisés bien conçus dans les pays asiatiques. Donc pour les chirurgiens, il est difficile de tirer des conclusions sur les données réelles de resurfaçage et du non resurfaçage. Les résultats fonctionnels ont été appréciés suivant le score IKS du genou (International Knee Society). Nos résultats encourageants rejoignent ceux de la littérature, la majorité des genoux étaient indolores ou peu douloureux, et ont récupéré une fonction satisfaisante (Tableau 2).

Les complications: il y a 2 principales complications du non resurfaçage de la rotule: [11-15] la douleur antérieure du genou et la nécessité pour un éventuel resurfaçage secondaire (Tableau 3). Le taux déclaré de resurfaçage secondaire sur la base de plusieurs études est de 10%-12% [16, 17].

Conclusion     

Dans notre étude, nous avons montré qu´en conservant la patella, nous avons pu obtenir des résultats très satisfaisants à court et à moyen terme en ce qui concerne l´amélioration de la douleur et de la fonction. De plus nous avons évité les complications potentielles liées à une prothèse patellaire. Une seule contrainte demeure concernant l´avenir de ces prothèses implantées sans resurfaçage est l´apparition ou parfois la persistance de la douleur antérieur du genou d´où la nécessité d´un resurfaçage secondaire. Les données actuelles de la littérature montrent qu´il n´existe pas de consensus sur la prise en charge de la rotule lors des prothèses totales de genou. Finalement, le resurfaçage de la rotule reste un choix qui doit être fait par le chirurgien sur la base des données actuelles, ceci dit que le débat continue.

Conflits d'intérêts     

Les auteurs ne déclarent aucun conflit d´interêts.

Contributions des auteurs     

Tous les auteurs ont lu et aprouvé la version finale du manuscrit.

Tableaux et figures     

Tableau 1: comparaison de la sévérité pré et postopératoire

Tableau 2: répartition des patients selon leur score d´IKS

Tableau 3: répartition des patients selon la douleur antérieure et le resurfaçage secondaire

Figure 1: goniométrie montrant un genou varum bilatéral

Figure 2: PTG en per-opératoire

Figure 3: résultats du score IKS

Figure 4: contrôle radiologique après une pose de PTG

Références