Pronostic de la grossesse qui saigne au premier trimestre: à propos de 239 cas colligés au Centre Hospitalo-Universitaire de Kamenge, Bujumbura

Pronostic de la grossesse qui saigne au premier trimestre: à propos de 239 cas colligés au Centre Hospitalo-Universitaire de Kamenge, Bujumbura

Prognosis of pregnant women with vaginal bleeding during the first trimester: about 239 cases at the Kamenge University Hospital in Bujumbura

Etienne Kajibwami Birindwa^1,2, Jean-Baptiste Sindayirwanya², Salvatore Harerimana²

 

¹Université Catholique de Bukavu, Bugabo 02, Avenue de la Mission, Commune de Kadutu Bukavu, République Démocratique du Congo, ²Université du Burundi, Avenue de l'Unesco numéro 2, BP 1550 Bujumbura, Burundi

 

 

^&Auteur correspondant
Etienne Kajibwami Birindwa, Université Catholique de Bukavu, Bugabo 02, Avenue de la Mission, Commune de Kadutu Bukavu, République Démocratique du Congo

 

 

 

 

Les métrorragies du premier trimestre constituent le motif de consultation le plus fréquent en début de grossesse. Elles suscitent une incertitude quant à l'évolution de celle-ci. Dans les publications occidentales, la fréquence des métrorragies du premier trimestre varie entre 11 et 35% [1-3]; 50% de ces grossesses évoluent jusqu'à terme [4]. En Afrique subsaharienne, la mortalité maternelle, du reste encore très élevée, est due en grande partie aux hémorragies en période périnatale. Les métrorragies du premier trimestre peuvent constituer un prodrome chez les patientes susceptibles de présenter des complications dans l'évolution de leurs grossesses, notamment les hémorragies de la délivrance [5-10]. Cependant, malgré ces connaissances, nous ne retrouvons pas des publications africaines évaluant l'évolution des grossesses ayant un antécédent de métrorragies au premier trimestre. Nous nous proposons ainsi d'étudier rétrospectivement le pronostic de la grossesse qui saigne au premier trimestre à l'issue d'une hospitalisation en urgence à la maternité du Centre Hospitalo-Universitaire de Kamenge (CHUK), dans un premier temps, dans la perspective d'une étude prospective plus large qui permettra d'en déterminer les étiologies et les complications les plus fréquentes survenant sur les grossesses qui se poursuivent, en particulier l'hémorragie de la délivrance.

 

 

Nous avons effectué une étude rétrospective descriptive et analytique sur une période de six ans; du 1^er janvier 2012 au 31 décembre 2017 à la maternité du CHUK à Bujumbura, une structure de niveau tertiaire au Burundi. Nous avons inclus dans l'étude toute patiente enceinte de 14 semaines d'aménorrhée (SA) au plus ayant été hospitalisée en urgence à la maternité durant la période d'étude pour des métrorragies et dont la grossesse était évolutive au moment de la consultation. L'âge retenu de la grossesse était calculé à partir de la date des dernières règles ou reconstituée à partir d'une échographie quand celle-ci était disponible.

 

Nous nous sommes intéressés principalement aux caractéristiques suivantes: la quantité de saignement; légère, modéré, sévère. Nous sommes restés fidèles à la quantification telle que cela été repris dans le dossier de la patiente. Dans notre service, la quantification des saignements est faite par comparaison aux règles: saignement léger: quantité inférieure aux règles normales; saignement modéré: quantité comparable aux règles normales; saignement sévère: quantité supérieure à celle des règles normales; la durée des saignements en jours; l'issue de la grossesse à la fin de l'épisode d'hospitalisation. L'étude portait uniquement sur l'épisode d'hospitalisation; de l'entrée pour métrorragies à la sortie, quelle qu'en soit l'issue.

 

Nous avions élaboré une fiche de recueil des données reprenant les éléments suivants: l'état-civil, l'âge, la résidence, la profession, les antécédents (médicaux, chirurgicaux, obstétricaux et gynécologiques), les données de la clinique et les traitements. Les données étaient recueillies à partir des registres d'hospitalisation, des registres des mouvements des patientes ainsi que les dossiers d'hospitalisation. Elles étaient saisies dans le logiciel Microsoft Excel 2010 et analysées à l'aide du logiciel Epi info 7. L'analyse des variables était faite par le calcul du Chi-carré avec un degré de signification p ≤ 0,05. Nous n'avions pas inclus dans cette étude les patientes qui présentaient une grossesse môlaire, une grossesse extra-utérine, une interruption volontaire de grossesse (IVG), une fausse couche complète (FCC) ou incomplète (FCI); les patientes ayant un antécédent connu de coagulopathie ainsi que les dossiers d'hospitalisation incomplets; les patientes ayant été vues uniquement en consultation externe non plus n'étaient pas retenues.

 

 

Sur les six années d'étude, nous avions répertorié 22 674 patientes admises en urgence à la maternité du CHUK parmi lesquelles 21 634 accouchements, 641 cas de consultation pour métrorragies du premier trimestre et 399 cas de consultation pour des motifs divers. Deux cent trente-neuf patientes sur 22 674 remplissaient les critères d'inclusion; soit une fréquence de 2,96% par rapport aux accouchements totaux (Figure 1). La moyenne d'âge des patientes était de 29,53 ans avec des extrêmes de 14 et 49 ans. Les patientes âgées entre 26 et 35 ans représentaient un peu plus de la moitié de l'échantillon (58,16%). La moyenne d'âge des grossesses était de 10,42 SA avec des extrêmes de 5 et 13,43 SA. En fréquence, la tranche de 9-10 SA était la plus représentée soit 33,89% des cas (Tableau 1). Plus de la moitié des patientes (n = 152-63,60%) présentaient un saignement léger suivi de celles ayant eu un saignement modéré (22,59%). Les métrorragies avaient duré un jour dans 69,87% des cas.

 

Sur le plan échographique, 76 patientes (31,8%) avaient une grossesse évolutive sans signe de décollement trophoblastique; 74 autres (30,96%) avaient une grossesse évolutive avec décollement trophoblastique alors que 37,24% étaient porteuses d'une grossesse d'évolutivité incertaine (Tableau 2). Seules quatre-vingt-deux patientes (34,31%) étaient porteuses d'une grossesse évolutive à la sortie; 65,69% avaient eu une fausse couche en cours d'hospitalisation, parmi lesquelles 41,42% avaient un saignement léger et 10,04% avaient eu un saignement sévère; dans ce dernier groupe, plus de la moitié a avorté; environ 73%. Les femmes âgées de 20 ans ou moins et celles âgées de plus de 35 ans ont le plus perdu leur grossesse; respectivement dans l'ordre de 70 et 72% néanmoins, l'écart statistique entre les différentes tranches d'âges n'est pas important (Tableau 3). Les grossesses présentant un décollement trophoblastique à l'échographie ainsi que celles d'évolutivité incertaine, évoluaient plus vers une fausse couche avec une différence statistique énorme (Chi-carré = 165,8: p < 0,0001) (Tableau 4).

 

 

La fréquence des métrorragies du premier trimestre au CHUK était de 2,96% durant la période de cette étude. Celle-est ci est très basse par rapport à la fréquence rapportée dans la littérature qui varie de 11 à 35% [1-4, 11]. Cette différence serait liée à une faible fréquentation des urgences de la maternité du CHUK pour ce problème des métrorragies. Pendant qu'en occident, le moindre saignement vaginal sur grossesse pousse à consulter urgemment le gynécologue, les patientes burundaises consulteraient rarement tant que la situation ne parait pas grave. La pauvreté et le niveau intellectuel bas renforceraient ce comportement, bien que l'Etat offre des soins gratuits aux femmes enceintes. Cette fréquence basse en apparence peut encore être liée à nos critères d'inclusion qui diffèrent de la plupart des études. L'âge des grossesses variait entre 5 et 13,43 semaines; la moyenne d'âge de survenue de saignement était 10,42 semaines.

 

La tranche de 9 à 10 semaines est plus représentée avec 33,89% des grossesses qui saignent le terme étant calculé sur base de la date des dernières règles, les grossesses peuvent être jeunes de deux semaines qu'on ne le trouve et ainsi la pluspart des saignements surviennent en réalité avant 10 semaines. En effet, il s'agit de la période durant laquelle s'établit la circulation materno-foetale, mais aussi une période d'organogenèse où la grossesse est particulièrement sensible aux «agressions» et donc elles sont plus susceptibles de saigner. Nos constats sont proches de ceux retrouvés dans d'autres études [12-14]. Le risque de saignement avec comme corolaire une fausse couche (FC) présente une relation avec l'âge de la gestante [15]. Yang rapporte un risque relatif (RR) de 1,2 après 35 ans contre 0,7 avant 20 ans [16]. Bien que l'écart statistique du risque de fausse couche entre les tranches d'âges ne soit pas énorme dans notre série (p = 0,5761), nous avons constaté que les femmes âgées de moins 20 ans et celles âgées de plus de 35 ans avaient le plus perdu leur grossesse; respectivement 70 et 72%. L'âge maternel est associé à une prévalence accrue de fausses couches précoces, notamment après 35 ans; le risque d'aneuploïdie étant augmenté et l'altération la réserve ovarienne ayant commencé [17]. Une étude cas-témoins avec analyse multi variée faite par Maconochie au Royaume-Uni, montre un risque croissant avec l'âge atteignant un odd ratio (OR) de 5,16 à partir de 40 ans [13]. Au Burundi, ce risque serait majoré par les conditions de vie difficiles et la pauvreté; les femmes n'ayant pas d'activité rémunératrice, et donc probablement exposées aux travaux lourds sont plus risque [13].

 

Dans notre étude, en plus de l'âge des patientes, la quantité de saignement semble influer sur l'évolution de la grossesse; 73% des femmes ayant saigné de façon importante avaient perdu leurs grossesses. La série d'Hassan [2] a établi une corrélation entre l'abondance des saignements et les antécédents de la femme. Dans une autre série de 4510 femmes [15], cet auteur a retrouvé que le seul fait de saigner n'était pas associé à un risque de FC. Néanmoins, lorsque le saignement était important, il s'observait une forte probabilité de FC avec un OR = 2,97 (95% IC: 1,93; 4,56) surtout quand des douleurs pelviennes coexistaient. L'échographie s'avère une exploration d'appoint pour la confirmation du diagnostic et la prise de décision pour des soins optimaux. Les grossesses présentant un décollement trophoblastique à l'échographie ainsi que celles d'évolutivité incertaine, évoluaient plus vers une fausse couche avec une différence statistique significative (Chi-carré = 165,8: p < 0,0001)). L'existence du décollement trophoblastique/hématome est un élément de très mauvais pronostic. Plusieurs auteurs proposent la définition échographique d'une grossesse évolutive ou non évolutive en fonction des mesures du sac gestationnel (SG), de la longueur cranio- caudale (LCC) de l'embryon, de l'existence ou non d'une activité cardiaque (AC) et des dimensions de la vésicule vitelline (VV). Il en est de même du seuil de vacuité utérine acceptable lors d'une fausse couche (FC) [18-20]. Le consensus est que la grossesse est dite arrêtée si on retrouve un embryon de LCC supérieur ou égale à 7 mm sans AC visible ou bien un SG mesurant 25mm ou plus sans embryon. Pour les grossesses n'ayant pas encore atteint ces mensurations, un contrôle deux semaines plus tard est recommandé; il s'agit donc des grossesses d'évolutivité incertaine. L'absence de l'AC après ce délai confirme le diagnostic [20, 21].

 

Le contenu des comptes rendus échographiques retrouvés dans les dossiers de nos patientes ne nous a pas souvent permis de confirmer si leurs conclusions respectaient ces définitions d'autant plus que la LCC ou le SG n'étaient que rarement mesurés. Seuls 89 comptes rendus rapportaient les mensurations qui nous avaient permis de classer ces grossesses comme étant d'évolutivité incertaine et parmi elles, 80 (89,9%) s'étaient soldées par une FC. L'existence d'un hématome vu à l'échographie chez une gestante au premier trimestre, accroit le risque de FC [22]. Poulose rapporte aussi un risque de FC tardive à 22,6% (p = 0,008) dans ce cas [23]. Le risque de FC précoce augmente lorsque l'activité cardiaque n'est pas visible [14] de même en cas de bradycardie avec une fréquence cardiaque fœtale (FCF) inférieure à 110 battements par minute [24] alors qu'il diminue de 3% lorsqu'une activité cardiaque est vue à l'échographie [25]. La présence d'un hématome constitue un facteur de mauvais pronostic pour l'évolution de la grossesse; ce risque est corrélé au volume de l'hématome [26]. Le manque de la description de l'hématome dans les comptes rendus retrouvés dans les dossiers de nos patientes ne nous a pas permis d'évaluer le risque de FC par rapport au volume de l'hématome ou à l'étendue du décollement. Le manque d'habitude ou bien la précipitation des médecins dans leurs examens devant une patientèle en surnombre sollicitant le CHUK pourraient en être l'explication.

 

 

La fréquence des FC sur les grossesses qui saignent au premier trimestre chez les patientes qui consultent au CHUK est très importante (65,7%) alors que seulement 2,96% des femmes viennent y consulter pour cette plainte. L'âge de la femme inférieur à 20 ans ou bien supérieure à 35 ans, le saignement quelle que soit son abondance ainsi que la découverte échographique d'un décollement trophoblastique en sont des facteurs de risque importants. Les facteurs qui concourent à l'exacerbation de cette survenue des fausses couches par rapport à la littérature sont à élucider (causes infectieuses, travaux lourds, causes génétiques). L'étude étiologique de la survenue de ces fausses couches n'ayant pas été l'objectif de notre étude, nous estimons très intéressant de réaliser une étude prospective plus vaste sur les grossesses saignant au premier trimestre afin d'en étudier l'évolution jusqu'à terme, identifier les complications fréquentes y afférant surtout l'hémorragie de la délivrance et dégager la part des différentes étiologies des FC dans notre milieu; particulièrement les étiologies génétiques, celles-ci étant mises en cause le plus souvent dans les milieux où cette question a déjà été étudiée.

 

 

Les auteurs ne déclarent aucun conflit d'intérêts.

 

 

Etienne Kajibwami: conception du travail, revue de la littérature et rédaction du manuscrit. Jean Baptiste Sindayirwanya: première lecture du manuscrit. Salvatore Harerimana: analyse des données et finalisation de la lecture critique du manuscrit. Tous les auteurs ont lu et approuvé la version finale du manuscrit.

 

 

Aux professeurs Mamour Gueye et Dieudonné Sengeyi pour leurs conseils si précieux. A Blandine Bulambo, mon épouse.

 

 

Tableau 1: caractéristiques des patientes

Tableau 2: répartition des patientes selon la clinique et la paraclinique

Tableau 3: évolution et pronostic par rapport à l'abondance, au terme de la grossesse et à l'âge de la patiente

Tableau 4: évolution de la grossesse par rapport à l'échographie

Figure 1: diagramme de flux des patientes

 

 

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