Facteurs de prédiction de réadmission précoce et mortalité dans l’insuffisance cardiaque dans le Service de Médecine Interne de l’Hôpital Universitaire San Carlos, Espagne

Facteurs de prédiction de réadmission précoce et mortalité dans l’insuffisance cardiaque dans le Service de Médecine Interne de l’Hôpital Universitaire San Carlos, Espagne

Predictive factors of early readmission and mortality in patients with heart failure hospitalized in the Department of Internal Medicine of the San Carlos University Hospital, Spain

Noel Lorenzo Villalba^1,&, Belén Chiva Ballesteros², Laura De Pedro Álvarez², Pamen Delgado Mainar², Ángel Nieto Sánchez², Javier Marco Martínez², Elpidio Calvo Manuel², Manuel Méndez Bailon²

 

¹Service de Médecine Interne, Diabète et Maladies Métaboliques, Hôpitaux Universitaires de Strasbourg, France, ²Service de Médecine Interne, Hôpital Universitaire San Carlos, Madrid, Espagne

 

 

^&Auteur correspondant
Noel Lorenzo Villalba, Service de Médecine Interne, Diabète et Maladies Métaboliques, Hôpitaux Universitaires de Strasbourg, France

 

 

 

 

L’insuffisance cardiaque (IC) est un des problèmes de santé publique et de consommation de ressources sanitaires majeurs dans les sociétés occidentales. Son taux d’incidence croissant, en rapport avec le vieillissement de la population et peut-être avec la survie des syndromes coronaires aigus, a fait qu’elle soit qualifiée de véritable épidémie, en présentant des taux de mortalité et de réadmissions élevés malgré les progrès réalisés dans son traitement [1-3]. Dans les pays développés de 1 à 2% de la population environ souffrent d’IC, en pouvant dépasser 10% dans la population âgée de plus de 70 ans [2, 3]. Avant 1990, de 60 à 70% des patients mouraient lors des 5 ans suivant le diagnostic ou la première admission hospitalière. Le traitement efficace de l’IC a amélioré ces résultats, avec une réduction relative de l’hospitalisation de 30 à 50% lors des dernières années et des diminutions plus faibles mais importantes dans la mortalité [1, 4]. L’objectif de la gestion de l’IC est de fournir un système continu d’attention, en englobant la communauté et l’hôpital, afin de s’assurer que la manipulation de chaque patient soit optimale et éviter la réadmission [4, 5]. Notre étude a pour but de déterminer les caractéristiques cliniques des patients hospitalisés avec un diagnostic d’IC, les facteurs de prédiction associés à la réadmission et la mortalité intrahospitalière.

 

 

Nous avons réalisé une étude transversale, descriptive et rétrospective de révision des dossiers cliniques de patients diagnostiqués à la sortie avec le CMBD de l’HCSC avec le code principal d’IC (code 428.0 de la CIE9). Nous avons inclus un total de 199 patients avec un diagnostic principal d’insuffisance cardiaque par CMBD, qui ont abandonné le Service de Médecine Interne de l’Hôpital Clinique San Carlos (HCSC) lors de l’année 2014 (du 1 janvier au 31 décembre 2014). Les variables de l’étude à analyser furent: le sexe, l’âge, les symptômes à l’admission et le facteur de déclenchement, les journées d’hospitalisation, le nombre de réadmissions, le nombre de jours jusqu’à la visite par le Médecin d’Attention Primaire (MAP) après la sortie, la situation fonctionnelle, diabète, hypertension artérielle (HTA), dyslipidémie, tabagisme, échocardiographie lors de la dernière année, fraction d’éjection du ventricule gauche (FEVG), présence de valvulopathies, hypertension pulmonaire (HTP), porteur de stimulateurs cardiaques ou de prothèses valvulaires, diagnostic de fibrillation auriculaire (FA), nécessité de transfusion sanguine pendant l’admission et nombre d’unités. Nous avons calculé l’indice de comorbilité de Charlson [6] abrégé et évalué le degré de pluripathologie à l’aide de l’échelle de Manuel Ollero [7]. Analytiquement, nous avons recueilli les variables suivantes à l’admission et à la sortie: les valeurs de pro-BNP, protéine C réactive (PCR), hémoglobine, ADE, ferritine, sodium, potassium, créatinine, filtrage glomérulaire (MDRD) et urée et uniquement à l’admission: phosphore, acide urique, billirubine et albumine.

 

Les autres variables recueillies furent: le nombre de médicaments consommés avant l’admission/après la sortie hospitalière, la consommation de médicaments associés au traitement de l’IC avant l’admission/après la sortie hospitalière (furosémide, spironolactone, thiazides, bêtabloquants, IECAs, ARA-II, inhibiteurs de canaux calciques, digoxine), consommation d’AINS, antiagrégants et anticoagulants. Ces variables furent obtenues à l’aide du Programme Patient, Horus et Eolhis. Enfin nous avons évalué la fréquence de réadmission en moins de 30 jours, la mortabilité intrahospitalière et le nombre de réadmissions globales pendant l’année 2014. Nous avons réalisé une analyse statistique descriptive avec les variables recueillies et une analyse bivariée pour comparer les caractéristiques des patients qui revinrent ou moururent par rapport à ceux qui ne le firent pas. Nous avons utilisé les essais statistiques T-student pour les variables quantitatives et Chi carré pour les qualitatives avec une signification statistique p < 0.05. Enfin, nous avons réalisé une analyse multivariée de régression logistique avec les variables cliniques qui furent associées à la réadmission ou à la mortalité intrahospitalière avec les variables d’âge, sexe, comorbidités associées et d’autres variables avec lesquelles nous avons obtenu une signification statistique (p < 0.05). L’analyse fut menée à bien en utilisant le programme SPSS version 21.

 

 

Les caractéristiques des patients avec un diagnostic principal d’IC sont décrites dans le Tableau 1. Entre les 199 patients inclus dans l’étude, la moyenne d’âge fut de 82,7 ans, avec 61,8% de femmes. Le degré de DABVD (dépendance pour les activités de la vie quotidienne) fut de 51,8%. Parmi les FRCV, 39,7% avaient DM, HTA (87,9%), dyslipidémie (64,8%) et des antécédents de tabagisme (29,6%). 85% avaient une FEVG supérieure à 40% et la FA était présente dans 64,35 des cas. La cardiopathie ischémique fut constatée chez 27,2% des sujets. Les valvulopathies de degré modéré ou grave les plus fréquentes furent: la sténose aortique pour 12,7%, l’insuffisance mitrale pour 21,5% et l’insuffisance tricuspidienne pour 19,2%. 56,3% souffraient une HTP modérée ou grave et 13,1% portaient des valves prothésiques ou des stimulateurs cardiaques.

 

Parmi les symptômes à l’admission, 85,9% des patients présentèrent une dyspnée, 39,2% des oedèmes périphériques, 33,2% une infection respiratoire aiguë et 8% une douleur thoracique. La classification fonctionnelle basale (NYHA) ne put s’y refléter étant donné qu’elle ne fut recueillie dans le dossier clinique que dans très peu de cas. Nous avons évalué si les patients respectaient les critères de Framingham pour IC à l’admission où ils étaient présents dans 73,2% La comorbidité des patients fut évaluée à l’aide de l’indice de Charlson abrégé (0-10) avec une ponctuation moyenne de 2,57 (±1,24). À l’aide des critères d’Ollero pour l’évaluation de prévalence des patients pluripathologiques (2 catégories ou plus) nous avons estimé que 80,9% des patients présentaient une pluripathologie. À l’admission nous avons quantifié le pro-BNP de 84% des patients avec des valeurs moyennes de 9101,3 pg/ml (±11793,14). La valeur moyenne d’hémoglobine du total de l’échantillon fut de 11,76 g/dl (±2,10), étant inférieure à 10 mg/dl chez 19,6% des patients, et celle de créatinine de 1,38 mg/dl (±0,70), 65,2% étant classés comme IRC état III et 20,7% comme état IV. Avant l’admission les patients prenaient 9±3 médicaments/jour et 9,5±3 à la sortie. 57,6% prenaient des anticoagulants oraux (AO), 46% des antiagrégants et 11,6% seulement prenaient des AINS. À l’admission, 29,6% prenaient des IECAS, et 33,9% à la sortie et 43,7% prenaient des bêta-bloquants et 47% le faisaient à la sortie. Nous avons recueilli les patients qui prenaient des diurétiques, le pourcentage de prescription de furosémides augmenta de 20% à la sortie, tandis qu’il n’y eut pas de variations importantes dans la prescription de spironolactone et de thiazides (Figure 1).

 

La moyenne de réadmissions par an fut de 1,45 (±0,86), 30,2% des patients revenant en < 30 jours avec un séjour hospitalier moyen de 10,9 jours (±8,1), et était supérieure chez les patients qui ne moururent pas (p = 0,039). Les patients qui reviennent en < 30 jours consomment un plus grand nombre de médicaments (10,17±3,28; p = 0,001). D’autre part, nous observons qu’il y a une association de réadmissions majeure chez les patients souffrant de pluripathologie qui respectent les critères B (maladie rénale) (p = 0,005) et E (neurologique) (p = 0,045). La consommation d’IECAs est supérieure chez les patients qui revenaient en < 30 jours (p = 0.02) (Tableau 2 et Tableau 3). 25,1% moururent en milieu hospitalier pendant la période de suivi; ces patients avaient un âge moyen supérieur (p = 0,035) (Tableau 4). Parmi ceux qui ne moururent pas, 48,2% allèrent chez leur MAP en moins de 10 jours (6,2±6,4). Les patients qui n’étaient pas sous anticoagulants au préalable moururent plus (p = 0,038). Un échocardiogramme avait été réalisé à 86,9% des sujets pendant l’an dernier. Le fait de l’avoir est associé à un nombre de décès inférieur (p = 0,030). Enfin, nous avons réalisé une analyse de régression logistique en incluant la variable d’âge, sexe et comorbilité de Charlson, l’âge étant le facteur le plus associé à la mortalité avec une OR 1,050 (1,002-1,101) (p = 0,04). Quant aux facteurs associés à la réadmission précoce, la polypharmacie (p = 0,024) ainsi que les critères de pluripathologie d’Ollero 4,974 (1,396-17,730) (p = 0,024) furent les critères indépendants. Les IC de 95% sont reflétées dans les Tableau 5 et Tableau 6.

 

 

Les principales données dérivées de cette étude nous permettent d’observer, en premier lieu, que la population hospitalisée pour cause d’IC dans notre milieu est très âgée car plus de la moitié des patients a plus de 84 ans. En comparaison avec les articles revus, la moyenne d’âge était inférieure à 80 ans dans la plupart des publications nationales [1, 8-11] et aux environs de 65 ans dans les publications internationales [12-15]. La distribution par sexes ne diffère pas de celle d’autres études. Nous détectons une prévalence de comorbidité élevée et de même que la majorité des études revues, nous observons que les principales maladies associées sont: HTA, dyslipidémie, DM, FA et cardiopathie ischémique. Le taux de mortalité intrahospitalière que nous avons trouvé est élevé si nous le comparons avec d’autres séries nationales [1, 10]. Dans notre étude le grand âge est fondamentalement associé à la mortalité. Ceci peut être dû à ce que la mortalité intrahospitalière est fondamentalement associée aux individus ayant un âge moyen majeur qui sont hospitalisés dans des conditions de santé pires. Leur séjour fut plus court que celui de ceux qui survécurent. Cette donnée est opposée à d’autres études, où la mortalité fut mise en rapport avec un séjour hospitalier plus long [8]. Dans notre série l’antécédent d’HTA, l’hyperkaliémie, des valeurs de créatinine supérieures [1, 8] et la non anticoagulation furent également mis en rapport avec une augmentation de la mortalité.

 

Enfin un autre facteur associé à la mortalité est le fait de ne pas avoir réalisé un échocardiogramme lors de l’an dernier: c’est pourquoi, de même que Galofré et al. [10] nous considérons que la réalisation de l’échocardiogramme est fondamentale pour déterminer la fonction ventriculaire, outre d’avoir des implications thérapeutiques. Cependant, nous n’avons pas pu obtenir de signification statistique dans l’analyse multivariée pour ces variables. Bien qu’il s’agisse d’une population chez laquelle 85% ont une fonction systolique conservée, dans notre étude il n’y a pas de données échocardiographiques qui apporteraient une valeur pronostique, mais le simple fait de le réaliser. L’association entre la mortalité et la non anticoagulation est une donnée à souligner. Les patients qui présentaient une comorbidité majeure ne prenaient pas d’anticoagulants et moururent plus que ceux auxquels ce traitement n’était pas prescrit. C’est une réalité que plus la comorbidité est importante plus le risque thromboembolique est grand et majeur le bénéfice du traitement avec des anticoagulants oraux [16, 17], mais en raison de la faible espérance de vie et de la situation de gravité il est possible qu’ils n’aient pas reçu le traitement avec des anticoagulants en évaluant la situation de risque-bénéfice.

 

Dans notre groupe, il est important de souligner l’existence d’un degré élevé de polypharmacie. Par polypharmacie on entend le fait de prendre plus de médicaments que ceux cliniquement appropriés, le nombre le plus étendu étant de 5 médicaments utilisés de manière chronique [18]. De même que Picker et al. [12] nous trouvons un rapport statistiquement important entre une consommation majeure de médicaments à la sortie et une augmentation du nombre de réadmissions. Ils concluent que l’introduction du degré de polypharmacie dans les échelles de stratification du risque de ces patients pourrait être utile. Cette découverte peut paraître nouvelle étant donné que dans notre milieu nous n’avons pas évalué autant la variable de polypharmacie. De plus dans leur étude, ils suggèrent que les patients polymédicamentés présentent une complexité et une gravité majeures et ont une plus grande possibilité d’un mauvais respect thérapeutique. Dans notre recherche il ne nous futpas possible d’évaluer le degré d’adhérence thérapeutique, mais l’âge si avancé de l’échantillon et la consommation élevée de médicaments pourraient suggérer ce facteur comme éventuel déclencheur d’un nouvel épisode.

 

La prévalence élevée de pluripathologie attire l’attention dans l’échantillon étudié. La définition fonctionnelle de patient pluripathologique conçue par Ollero et al. [7] appliquée de manière rétrospective et à partir uniquement de l’information fournie par le CMBD, est un bon outil pour différencier ce groupe de patients Dans l’étude réalisée par Fernández Miera [11], 40,3% uniquement des patients admis en Médecine Interne respectaient ces critères, sans spécifier les catégories étaient les plus prévalentes contrairement à notre étude dans laquelle nous mettions en évidence une incidence majeure de réadmission chez les patients souffrant d’affection rénale et d’une maladie neurologique associée à une maladie neurovasculaire et à la démence. Dans l’étude réalisée par Chamberlain et al. [19] il associe un facteur de risque majeur de réadmission à ceux les plus âgés et ayant une comorbidité plus importante de même que nous pouvons l’observer dans notre étude. Par contre, la prise de bêta-bloquants, diurétiques de l’anse et thiazides qui semble associé un risque majeur de réadmission, ne coïncide pas dans notre cas. De plus, la prise d’IECA, ARA-II et spironolactone sont des facteurs qui préviennent la réadmission et dont les résultats s’opposent dans la prise d’IECAS à ceux de notre étude, dans lesquels il existe une association importante avec la prise d’IECAS avant l’admission et la réadmission en moins de 30 jours.

 

Compte tenu de la prévalence élevée de réadmissions en moins de 30 jours après la sortie, il serait très utile de réaliser une échelle de stratification du risque qui permettrait de prédire les patients à haut risque. Selon Dunbar – Yaffe et al. [5] et Ruiz Romero [9] il est possible de réaliser 3 types d'interventions: la première serait d’identifier, pendant l’admission, les patients à haut risque, la seconde serait fondée sur des stratégies ambulatoires pour un meilleur contrôle après la sortie et enfin, développer un algorithme d’Urgence pour stratifier le risque de mortalité et pouvoir déterminer ainsi si l’admission est nécessaire ou s’il peut être manipulé de manière ambulatoire. De plus, dans leur étude, Padhukasahasram et al. [20] concluent l’importance d’inclure dans les échelles non seulement des valeurs cliniques comme il arrive dans la plupart mais également des facteurs socio-économiques et de qualité de vie. Enfin, compte tenu des découvertes réalisées dans notre recherche, il semble important d’établir des stratégies d’intervention d’assistance pour prévenir les réadmissions précoces pour cause d’insuffisance cardiaque en coordination avec une infirmerie spécialisée en IC, Cardiologie, Médecine Interne, Gériatrie et Attention Primaire. Finalement, compte tenu de l’âge avancé et de la pluripathologie des patients souffrant d’IC hospitalisés en Médecine Interne, dans notre milieu, il semble également très prioritaire de développer des stratégies d’attention au patient chronique complexe et terminal par le biais de programmes d’attention multidisciplinaire qui incluraient l’attention à domicile et les soins palliatifs.

 

Limitations

 

Comme il s’agit d’une étude rétrospective basée sur le CMBD et sur l’accès à l’information clinique par le biais d’outils informatiques, il peut y avoir une probabilité majeure d’infracodification dans certaines variables cliniques. Par exemple, il ne fut pas possible d’évaluer la clase fonctionnelle (NYHA), le degré de dépendance fonctionnelle (Barthel), ou la situation socioéconomique des patients car ils ne figuraient pas dans les rapports de sortie ni dans le dossier clinique électronique. D’autre part, nous n’avons pas pu obtenir des informations s’il y avait un bon respect thérapeutique de la part des patients, car elles n’étaient pas recueillies dans le dossier clinique; tous ces facteurs étant ceux qui influencent la réadmission à court terme et la mortalité. Enfin, nous trouvons des limitations dans le groupe de patients inclus, patients âgés avec une pluripathologie élevée et dans des phases d’IC élevées, car ils appartiennent à un environnement géographique déterminé et, les conclusions obtenues dans ce travail ne peuvent pas être généralisées à tous les patients souffrant d’IC. Il serait nécessaire de réaliser des études avec un échantillon de population représentatif dans d’autres centres de la Communauté de Madrid ou au niveau national dans les services de Médecine Interne. Pour conclure, nous sommes conscients des limitations concernant le pouvoir statistique pour évaluer les facteurs de mortalité intrahospitalière et la réadmission avec un échantillon de 199 patients.

 

 

Notre étude conclut que les patients hospitalisés pour cause d’IC dans notre milieu sont, pour la plupart, des patients âgés, de plus de 80 ans, avec une grande comorbidité et un degré élevé de polymédication (ils prennent plus de 5 médicaments par jour). La pluripathologie et la polypharmacie furent les facteurs les plus associés à la réadmission, principalement chez ceux souffrant d’affection rénale et/ou neurologique avec un taux élevé de réadmissions en moins de 30 jours après la sortie.

 

 

Les auteurs ne déclarent aucun conflit d'intérêts.

 

 

Tous les auteurs ont contribué à la conduite de ce travail. Ils déclarent également avoir lu et approuvé la version finale du manuscrit.

 

 

Tableau 1: analyse descriptive des 199 patients diagnostiqués d’IC à la sortie par CMBD

Tableau 2: analyse bivariée des variables analysées chez les 199 patients souffrant d’ICC et la réadmission précoce (30 jours); caractéristiques, données échocardiographiques et valeurs analytiques

Tableau 3: analyse bivariée des variables analysées chez les 199 patients souffrant d’ICC et la réadmission précoce (30 jours); médicaments et échelles

Tableau 4: analyse bivariée des variables analysées chez les 199 patients souffrant d’ICC et la mortalité intrahospitalière

Tableau 5: analyse multivariée en décès

Tableau 6: analyse multivariée en réadmission

Figure 1: traitement pharmacologique à l’admission et à la sortie (FUR: furosémide; ES: spironolactone; BB: bêta-bloquants, IECA: inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine; ARA-II: antagonistes du récepteur de l’angiotensine-II; AC: antagonistes du calcium; AINs: Anti-inflammatoires non stéroïdiens; AA: anti-agréggants; AO: anticoagulants oraux)

 

 

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