Satisfaction des bénéficiaires du régime obligatoire d'assurance maladie des agents publics et assimilés à Lomé, Togo

Satisfaction des bénéficiaires du régime obligatoire d'assurance maladie des agents publics et assimilés à Lomé, Togo

Satisfaction of the beneficiaries of compulsory health insurance for public officials and assimilated employees in Lomé, Togo

Tchaa Abalo Bakai^{1,2,3,4,5,6,&}, Didier Koumavi Ekouevi^{1,2,3,4,5,6,7}, Essotoma Beweli⁸, Jean Iwaz^2,3,4,5, Anne Thomas^1,6, Nagham Khanafer⁹, Kariyiare Goilibe¹, Esseboe Sewu¹, Yao Kassankogno⁷, Nicolas Voirin⁶

 

¹Centre Africain de Recherche en Épidémiologie et en Santé Publique (CARESP), Lomé, Togo, ²Hospices Civils de Lyon, Pôle Santé Publique, Service de Biostatistique, Bioinformatique, Lyon, France, ³Université de Lyon, Lyon, France, ⁴Université Lyon 1, Villeurbanne, France, ⁵CNRS UMR 5558, Laboratoire de Biométrie et Biologie Évolutive, Équipe Biostatistique-Santé, Villeurbanne, France, ⁶Epidemiology and Modelling, Dompierre-sur-Veyle, France, ⁷Université de Lomé, Faculté des Sciences de la Santé (FSS), Département de Santé Publique, Lomé, Togo, ⁸Institut National d'Assurance Maladie (INAM), Lomé, Togo, ⁹Hospices Civils de Lyon, Hôpital Édouard Herriot, Service d'Hygiène, Épidémiologie et Prévention, Lyon, France

 

 

^&Auteur correspondant
Tchaa Abalo Bakai, Centre Africain de Recherche en Épidémiologie et en Santé Publique (CARESP), Lomé, Togo

 

 

 

 

L'assurance maladie est une branche de la sécurité sociale chargée d'assurer à un individu la totalité ou une partie des dépenses de soins en cas de maladie et un revenu minimum en cas d'arrêt de travail. Dans les pays développés, les questions d'assurance maladie font depuis longtemps partie du débat public: ceci n'est pas le cas dans tous les pays aux revenus faibles et intermédiaires. Selon l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS), près de la moitié de la population mondiale n'a toujours pas accès à des soins de santé de base et cette exclusion touche principalement les populations aux revenus très limités [1]. En Afrique, nombre de pays ont des régimes d'assurance maladie peu développés et des dépenses publiques de santé très limitées. Dans ces pays, le payement direct des soins constitue une importante partie des revenus des ménages [2-4]. Une amélioration de cette situation requiert une réflexion sur le financement de l'accès aux soins par la mise en place de régimes d'assurance maladie viables. Au Togo, suite à un processus participatif initié en 2009, la loi N°2011-003 du 18 février 2011 a institué un régime obligatoire d'assurance maladie au profit des agents publics et assimilés [5]. Le lancement officiel de ce projet a eu lieu le 5 septembre 2011 et l'Institut National d'Assurance Maladie (INAM) a été désigné pour en assurer le fonctionnement avec le principal objectif de permettre aux bénéficiaires une meilleure accessibilité à des soins de qualité [6]. Pour le gouvernement togolais, le développement de l'assurance maladie représente d'abord une possibilité durable pour les bénéficiaires de se faire soigner à temps et, ensuite, un moyen de lutter contre la pauvreté et d'atteindre les Objectifs du Millénaire pour le Développement (OMD) [6,7]. Quatre ans après l'instauration de ce régime obligatoire d'assurance maladie, il était important de l'évaluer auprès des usagers. L'objectif de la présente étude était de chercher le degré de satisfaction des bénéficiaires du régime dans la commune de Lomé, de repérer les motifs de satisfaction et d'insatisfaction et de rapporter les attentes des bénéficiaires.

 

 

Population et échantillonnage: cette étude transversale descriptive a été réalisée auprès d'un échantillon de bénéficiaires du régime obligatoire d'assurance maladie. L'enquête s'est déroulée du 26 mai au 31 août 2015 à Lomé. La population étudiée était composée de bénéficiaires du régime (agents publics et assimilés en activité ou à la retraite) des deux sexes, âgés de 18 ans et plus, ayant consulté, au moins une fois, un agent prescripteur et disposant d'une pièce justificative (attestation de soins, attestation de remboursement de soins, attestation d'actes médicaux ou d'analyses biologiques). Ces bénéficiaires ont été recrutés dans huit établissements de soins de la commune de Lomé ayant signé un partenariat avec l'INAM. Il s'agissait des deux Centres Hospitaliers Universitaires (CHU Sylvanus Olympio et CHU Campus), des deux Centres Hospitaliers Régionaux (CHR Lomé commune, Hôpital de Bè) et de quatre centres médico-sociaux (CMS Agoè-Nyévé, CMS Bè-Atikoumé, CMS Cacavéli et CMS Adidogomé). L'étude a donc concerné tous les établissements de niveau I et II et quatre établissements de niveau III tirés au sort parmi les 17 établissements de Lomé.

Taille de l'échantillon: le nombre de répondants nécessaires à cette étude a été calculé sur la base des critères suivants: 1) pourcentage de satisfaits de l'ordre de 75% (p) pour une précision (i) de 5%, avec un risque de première espèce alpha (Þ) de 5%. La taille de l'échantillon a été calculée à l'aide de la formule suivante:

Ainsi, 288 répondants étaient nécessaires pour cette étude. L'enquête a donc concerné 36 patients de chaque établissement et a sollicité, systématiquement, chaque troisième patient sorti des consultations (raison de sondage régulière).

Recueil des données: l'étude a utilisé un questionnaire anonyme de 20 items administré oralement par un enquêteur à chaque participant. Outre ces items fixes, le questionnaire comportait un encart vide destiné à recueillir l'expression libre de chaque participant. Les enquêteurs ont été recrutés localement parmi des étudiants en médecine inscrits à la Faculté des Sciences de la Santé de l'Université de Lomé et formés aux techniques et à la pratique des entretiens (qualité d'écoute, influence réciproque entre questions et réponses, création d'un climat de confiance entre enquêté et enquêteur). Les données recueillies concernaient les caractéristiques socio-démo-économiques des participants, les services offerts et les remboursements, le système d'information et d'orientation, et quelques caractéristiques des relations régime-bénéficiaires (confiance, fiabilité, rapidité, équité).

Analyse des données: Les données du questionnaire ont été saisies et analysées avec le logiciel Epi-info version 7. Les données quantitatives ont fait l'objet d'une analyse descriptive. Elles ont été décrites à l'aide de médianes et d'étendues interquartiles (EIQ). Les données qualitatives (verbatim) ont fait l'objet d'une analyse de contenu thématique. Le niveau de satisfaction des participants a été considéré comme l'indicateur principal de leur perception de la qualité des services.

Éthique et réglementation: cette étude a obtenu l'accord des autorités administratives et sanitaires de la Ville de Lomé, de l'INAM et de la Faculté des Sciences de la Santé. L'objet et le déroulement du questionnaire ont été expliqués à chaque candidat à la participation. Un formulaire de consentement libre et éclairé à la participation a été signé par chaque participant. Cette signature était précédée, si nécessaire, par une interprétation orale des éléments du formulaire en dialecte Mina. Chaque enquêteur a signé un accord de confidentialité.

 

 

L'étude a sollicité 288 patients bénéficiaires du régime d'assurance. Elle a exclu neuf patients qui ont interrompu l'entrevue peu après son démarrage. L'analyse a donc retenu 279 participants (taux de réponse: 97%).

Caractéristiques des répondants: la majorité des répondants (58,1%) étaient de sexe féminin et leur âge médian était de 38 ans (EIQ: 30-47). Parmi ces répondants, 91% avaient suivi des études secondaires ou universitaires, 88% étaient encore en activité et 80% étaient mariés (Tableau 1).

Les points de satisfaction: à Lomé, une très grande majorité des répondants (93,5%) était satisfaite du régime obligatoire d'assurance maladie du Togo. Pour 84,6% d'entre eux, le régime assurait efficacement la couverture des frais liés à la maladie et aux accidents et, pour 83,5%, les services offerts par le régime répondaient effectivement à leurs attentes. La note moyenne de satisfaction globale était de 6/10, la note minimale de 5 et la note maximale de 9.

Satisfaction des participants: le Tableau 2 présente la satisfaction des participants du fonctionnement du régime d'assurance maladie en matière d'offre de soins. Le service « tiers payant » a été jugé très satisfaisant (25,2% des répondant) ou satisfaisant (64,4%). Le taux de cotisation (prélèvement de 3,5% du salaire) a recueilli 66,3% d'opinions favorables. Le taux de remboursement (80% et 100% en fonction des maladies) et la prise en charge des ayants droit ont été jugés satisfaisants par 81,9% et 76,4% des répondants. Se sont révélés également satisfaisants les remboursements des actes suivants: suivi de la grossesse et de l'accouchement (71,6%), analyses biologiques et imagerie médicale (64,9%), hospitalisation (62,7%), vaccins et dispositifs médicaux (61,2%), et actes chirurgicaux et paramédicaux (58,1%).

Insatisfaction des participants: par contre, certaines prestations ou certains fonctionnements étaient considérées non satisfaisants (peu satisfaisants ou pas du tout satisfaisants) (Tableau 2): les procédures d'obtention de l'entente préalable (93,2%), les procédures d'obtention d'attestation pour le traitement des pathologies chroniques (84,3%), les réunions d'information organisées (84,3%), les formulaires et les imprimés (84,2%), la liste des soins soumis à entente préalable ou exclus (81% et 78,5%), les délais de prise en charge (67%), les décisions de prise en charge des affections de longue durée (63,4%) et les relations régime-bénéficiaires (54,8%). Parmi les 288 participants, 107 ont accepté de s'exprimer librement à la fin du questionnaire guidé. Ces participants ont exprimé des insatisfactions concernant le caractère obligatoire de l'assurance, les longs délais de remboursement, les lenteurs à la prise en charge ainsi que d'autres aspects importants du fonctionnement du régime (Figure 1).

 

 

En Afrique, les études qui évaluent la satisfaction des bénéficiaires d'un régime d'assurance maladie sont très peu nombreuses et très peu présentes dans la littérature scientifique francophone. La présente enquête de satisfaction est la première conduite au Togo depuis le lancement du régime obligatoire d'assurance maladie dans ce pays (fin 2011). Elle n'a été commanditée ni par l'INAM ni par l'État togolais mais conduite à l'initiative du Département de Santé Publique (Faculté des Sciences de la Santé, Université de Lomé) dans le cadre des recherches sur l'amélioration de la qualité des soins offerts à la population togolaise. Ses résultats sont attendus pour éclairer les gestionnaires du régime sur les réformes qu'il convient de lui apporter. Cette enquête a bénéficié d'un très fort taux de participation (97%) qui s'explique probablement par le mode personnel du recueil des données, par le mode de recrutement des participants ainsi que par l'intérêt des participants pour le régime d'assurance. Ce taux ainsi que le recrutement du nombre nécessaire donne à cette étude une bonne crédibilité. La légère prédominance des femmes s'explique par la plus vive attention des femmes aux problèmes de santé personnelle et familiale au Togo, comme ailleurs.

La participation à la partie « expression libre » du questionnaire a été néanmoins faible (37%); elle peut s'expliquer par la réserve des répondants. Toutefois, elle peut aussi s'expliquer par l'exhaustivité du questionnaire; en effet, plusieurs remarques émises en expression libre se trouvaient déjà parmi les rubriques du questionnaire et avaient été mentionnées comme « insatisfaisantes » par les participants. Malgré la satisfaction globale, la note moyenne de satisfaction ne fut pas très élevée (6/10). Précisions ici que la note moyenne de satisfaction et le taux de satisfaction rapportés dans cette étude sont proches de ceux obtenus en France en 2009 (6/10 et 93,5% vs. 7/10 et 92%) [8]. Cette étude a montré un fort taux de satisfaits (93,5%). Toutefois, ce taux doit être interprété avec circonspection parce qu'un avis favorable dans une enquête ne dit pas nécessairement que le service reçu est satisfaisant mais simplement que rien de très grave ne s'est produit [9]. Cette circonspection et la note moyenne de 6 devraient porter l'attention des gestionnaires du régime aux principaux motifs d'insatisfaction tels que la complexité de certaines démarches et la liste des soins soumis à entente préalable. Au moment de la conception du protocole de cette enquête, les participants devaient être interrogés à leur domicile ou sur leur lieu de travail parce qu'il a été prouvé que l'expression d'un patient est plus libre et plus critique chez lui qu'à la sortie d'un l'hôpital [10]. Mais, finalement, les enquêtes ont été menées face-à-face à la sortie des établissements de soins en raison de difficultés logistiques et financières.

Malgré un recrutement consécutif des participants, le mode d'échantillonnage a pu constituer un biais de sélection en raison de sa limitation dans le temps. De plus, il est difficile d'exclure un biais de mémoire relatif à des expériences antérieures. Néanmoins, le «biais de désirabilité sociale» a été minimisé en expliquant à chaque répondant qu'il n'y a ni bonne, ni mauvaise réponse. Le mode d'administration du questionnaire en face-à-face a permis un taux de participation très élevé (97%) et donc une meilleure confiance dans les résultats des questionnaires. Cette administration du questionnaire a également minimisé le «biais de non-réponse» (lorsque l'analyse ne tient pas compte des personnes qui refusent de participer à l'enquête) qui pouvait «conduire à surestimer le niveau de satisfaction, argument souvent évoqué lors de telles enquêtes» [11]. Les résultats de cette enquête réalisée à Lomé ne peuvent être généralisés à l'ensemble des bénéficiaires du Togo. Cependant, la concentration sur la capitale reflète les résultats d'une région où l'accès aux soins est le meilleur et l'application du régime la meilleure. La satisfaction dans les autres régions serait probablement inférieure d'où l'importance de mener des enquêtes décentralisées pour vérifier cette hypothèse.

 

 

Cette première investigation au Togo a confirmé qu'une grande majorité (93,5%) des participants était satisfaite du fonctionnement du régime obligatoire d'assurance maladie des agents publics et assimilés. Malgré ses limites, cette enquête a fourni des données fiables et suffisantes pour plaider pour l'extension progressive de ce régime à d'autres catégories sociales, voire à toute la population: c'est la Couverture Sanitaire Universelle, principe de base des soins de santé primaires rénovés de l'OMS de 2008. Les nombreuses remarques recueillies sont précieuses pour situer les points d'insatisfaction et pour hiérarchiser les attentes des bénéficiaires et y répondre.

 

 

Les auteurs ne déclarent aucun conflit d'intérêts.

 

 

La conception de l'étude a été faite par Tchaa Abalo Bakai, Didier Koumavi Ekouevi, Anne Thomas. La collecte des données a été réalisé par Tchaa Abalo Bakai, Essotoma Beweli. L'analyse et interprétation des résultats ont été faites par Tchaa Abalo Bakai. La rédaction et révision de l'article par Tchaa Abalo Bakai, Jean Iwaz, Nicolas Voirin , Nagham Khanafer, Kariyiare Goilibe, Esseboe Sewu, Yao Kassankogno. L'approbation de la publication a été faite parTchaa Abalo Bakai, Didier Koumavi Ekouevi, Jean Iwaz, Nicolas Voirin.

 

 

Cette étude n'a bénéficié d'aucune source particulière de financement. Les auteurs remercient pour leur soutien technique le Ministère de la Santé du Togo, la Faculté des Sciences de la Santé au Togo (FSS), le Centre Africain de Recherche en Épidémiologie et en Santé Publique (CARESP), le Département de Santé Publique (Faculté de Médecine de Clermont-Ferrand), l'École des Hautes Études de Santé Publique (Université de Rennes), l'Institut National d'Assurance maladie du Togo (INAM), et les centres de santé conventionnés dans lesquels s'est déroulé le recueil des données. Ces organismes n'ont joué aucun rôle dans la conception de l'étude, la collecte et l'analyse des données, l'interprétation, la rédaction et la publication des résultats.

 

 

Tableau 1: distribution des 279 participants selon les principales caractéristiques

Tableau 2: degrés de satisfaction des 279 participants du fonctionnement du régime obligatoire d'assurance maladie, Lomé, Togo

Figure 1: points d'insatisfaction de 107 participants à l'enquête de satisfaction du régime obligatoire d'assurance maladie des agents publics et assimilés à Lomé, Togo

 

 

1. Dussault G, Fournier P, Letourmy A. L'assurance maladie en Afrique Francophone: ameliorer l'acces aux soins et lutter contre la pauvrete. World Bank Publications. 2006.


2. Owoundi JP. Poids des dépenses de santé sur le revenu des ménages au Cameroun. 2013. Accessed 15 Jan 2019


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5. Institut National d'Assurance Maladie (INAM). Faire soigner en préservant les revenus des ménages, c'est notre mission. 2011. Accessed 15 Jan 2019


6. République Togolaise. Loi Numero 2011-A03 instituant un régime obligatoire d'assurance maladies des agents publics et assimilés. 2011. Accessed 15 Jan 2019


7. World Health Organization. Plan National de Developpement Sanitaire du Togo 2012-2015. 2012. Accessed 15 Jan 2019


8. Assurance maladie. Suivi de l'enquête de satisfaction 2009: retour questionnaires. 2009. Accessed 15 Jan 2019


9. Sitzia J, Wood N. Patient satisfaction: a review of issues and concepts. Soc Sci Med 1982. 1997;45(12):1829-43. PubMed | Google Scholar


10. Banque de Données en Santé Publique. La mesure de satisfaction des patients hospitalisés-1^ème partie: aspects conceptuels et revue des travaux. 2^ème partie: aspects méthodologiques. 1999. Accessed 15 Jan 2019


11. Canoui-Poitrine F, Logerot H, Frank-Soltysiak M. Évaluation de la satisfaction des professionnels et des patients d'une unité multidisciplinaire de chirurgie ambulatoire. Prat Organ Soins. 2008; Vol 39(4): 323-30. Google Scholar