Lambeau de Mac Gregor, solution de sauvetage: à propos d'un cas, clinique et résultat

Lambeau de Mac Gregor, solution de sauvetage: à propos d'un cas, clinique et résultat

McGregor's flap: a salvage technique: about a case, clinical features and outcome

Mohamed Mahmoud El Hacen^1,&, Sid'ahmed Limam², Abdoulay Aw³, Kemal Ahmed³, Noura Biha⁴, Cheikh Ne⁵

 

¹Orthopedic Department, Nouakchott Military Hospital, Faculty of Medicine of Nouakchott, Mauritania, ²Orthopedic Department HCZ, Nouakchott, Mauritania, ³Orthopedic Department CTGB-CHN, Nouakchott, Mauritania, ⁴Rheumatology Department, Nouakchott Military Hospital, Faculty of Medicine of Nouakchott, Mauritania, ⁵CTGB-CHN/Faculty of Medicine of Nouakchott, Mauritania

 

 

^&Auteur correspondant
Mohamed Mahmoud El Hacen, Orthopedic Department, Nouakchott Military Hospital, Faculty of Medicine of Nouakchott, Mauritania

 

 

 

 

Les pertes de substances cutanées au niveau de la main sont fréquentes dans la pratique quotidienne. Dans certaines situations, la cicatrisation dirigée ou la greffe cutanée n'est plus indiquée, l'intérêt réside dans une autoplastie par un lambeau que ce soit local, locorégional ou à distance. Le lambeau inguinal de Mac Gregor décrit par Mac Gregor et Jackson, n'est qu'une alternative parmi plusieurs. Il s'agit d'un lambeau « axial » pédiculé à distance très fiable pour les couvertures des grandes pertes de substance du membre supérieur, même si son inconvénient majeur est de nécessiter deux temps opératoires. Il reste un lambeau de choix dans l'arsenal thérapeutique de la chirurgie de la main, en urgence ou en chirurgie réglée. Le but de cette étude est de montrer son intérêt en mettant en balance ses avantages et ses inconvénients.

 

 

Technique chirurgicale

 

La taille du lambeau doit être estimée après un parage soigneux de la PDS, et après suppression des rétractions dans le cadre des séquelles de brûlure. Le patient est installé en décubitus dorsal, un billot placé sous la fesse du côté du prélèvement de façon à bien dégager l'aile iliaque. Le champ opératoire incluant à la fois le membre supérieur atteint, la région inguinale et iliaque homolatérale. Le dessin du lambeau est réalisé avant l'installation stérile du champ opératoire. Les repères classiques suivants: 1) l'épine iliaque antéro-supérieure (EIAS); 2) l'épine du pubis; 3) l'arcade crurale (ligne joignant l'EIAS à l'épine du pubis); 4) l'artère fémorale. L'artère circonflexe iliaque superficielle (ACIS), naît de l'artère fémorale 2 à 3cm sous l'arcade crurale. Son trajet suit une ligne rejoignant EIAS (Figure 1). Au-delà de l'EIAS, le lambeau est dessiné à cheval sur la crête iliaque à raison d'un tiers du lambeau au-dessus et deux tiers au-dessous selon le dessin original fait par Mac Gregor. Nous pratiquons une levée du lambeau dont les surfaces supérieure et inférieure sont équidistantes par rapport à la crête. Bien que la tubulisation du lambeau à sa base permet d'éviter les phénomènes de macération et donner à la main une position confortable permettant une rééducation de la main en phase de nourrice. Nous ne la pratiquons pas en raison du risque de plicature du pédicule. Le sevrage est effectué moyennement au 21^ème jour, après l'épreuve de clampage systématique de 10 minutes.

 

Observation

 

Il s'agit du M. M.W âgée de 33ans qui a consulté pour des séquelles fonctionnelle et esthétique de sa main gauche survenues suite à un traumatisme ouvert complexe da la main mal pris en charge initialement. L'examen initial a objectivé une main gauche d'aspect d'une raquette avec cicatrice de moyenne qualité, fermeture de la 1^ère commissure et raideur invincible des chaines digitales rendant la main gauche non fonctionnelle. La radiographie standard a objectivé une luxation invétérée de l'articulation métacarpo-phalangienne du 1^er rayon de la main gauche (Figure 2). L'opération avait pour but de corriger le maximum des déformations tant du point de vue fonctionnel qu'esthétique pour retrouver l'ouverture de la 1^ère commissure, réduire et stabiliser l‘articulation M1-Trappez. L'opération a été faite sous anesthésie générale, avec installation du membre supérieur gauche et du flanc gauche, le premier temps a consisté à une ouverture de la commissure fixé par une broche M2-M1 qui a laissé une perte substance cutanée impotente, réduction, avivement et stabilisation de l‘articulation M1-Trappez (Figure 3). Dans un second temps nous avons procédé au prélèvement d'un lambeau inguinal de McGregor pour couvrir la 1^ère commissure suivi d'un pansement fixant le membre le long du corps qui est maintenu pour trois semaines (Figure 4). Le contrôle postopératoire a montré une vitalité satisfaisante du lambeau avec cicatrisation dans le temps prévu et à J21 il a été repris de nouveau pour sevrage du lambeau (Figure 5). L'évolution a été marquée par la cicatrisation des deux cites opératoires (lambeau et site donneur) et à J45 nous avons enlevé la broche d'ouverture de la commissure âpres la fusion de l'arthrodèse M1-Trappez. Un protocole de kinésithérapie a permis d'améliorer les mobilités des doigts pour plus de fonctionnalité de la main. Le résultat anatomique et fonctionnel a été jugé bon. Les patients étaient satisfaits par la cicatrice du site donneur aisément dissimulable dans les sous-vêtements, par la fonctionnalité et l'esthétique de la main (Figure 6).

 

 

McGregor, en 1972 [1], propose ce lambeau, en s'inspirant de la vascularisation du lambeau deltopectoral, centré sur un pédicule artérioveineux propre, en recherchant un lambeau cutané dans une zone de prélèvement dépendant d'un système vasculaire constant, anatomiquement fiable et pouvant être transféré aisément, tout en laissant un préjudice esthétique acceptable. La zone, correspondant à l'artère circonflexe iliaque superficielle, lui paraît le site de prélèvement idéal, permettant de lever un grand lambeau inguinal, avec l'avantage de pouvoir réaliser une tubulisation qui autorise une mobilisation de la main. Le lambeau inguinal est un lambeau « axial » pédiculé à distance. Il s'agit d'un lambeau très fiable pour les couvertures des grandes pertes de substance du membre supérieur, même si son inconvénient majeur est de nécessiter deux temps opératoires. Il reste un lambeau de choix dans l'arsenal thérapeutique de la chirurgie de la main, en urgence ou en chirurgie réglée. La nécrose du lambeau est une complication rare, ne dépassant pas 14% des cas [2] et souvent en zone distale. Elle serait en rapport avec une mauvaise posture du lambeau par plicature du pédicule, ou en cas des lambeaux extrêmes (surface moyenne de 200 cm²). Le faible taux de nécrose de ce lambeau confirme sa fiabilité et sa facilité d'exécution [3]. Selon Baron [4], l'infection est d'autant plus fréquente que le lambeau est utilisé en urgence. Le même auteur suggère que la tubulisation du lambeau à sa base permet de réduire les phénomènes de macération et donc l'infection.

 

L'indication de ce lambeau, dépend de la localisation de la PDS; ainsi au niveau du dos de la main, il prend sa place au dépend des autres lambeaux locorégionaux, principalement lorsque la PDS est assez importante dépassant les 20 cm² de surface [5]. Dans les grandes pertes de substances, nous recommandons comme Tintle et al. [6] l'utilisation de lambeaux locorégionaux combines, voire de lambeaux pédicules à distance. Il s'agit en particulier du lambeau inguinal de Mac Gregor permettant de couvrir la main ou l'avant-bras et des lambeaux hétéro-jambier bien que très contraignants gardent des indications en situation précaire [7].

 

En effet, les lambeaux locorégionaux (le lambeau interosseux postérieur et le lambeau chinois) laissent des cicatrices inesthétiques au site donneur, surtout lorsque la fermeture nécessite une greffe cutanée. Seul le lambeau inguinal de Mac Gregor permet d'obtenir un lambeau auto fermant de grande taille [5]. La PDS cutanée dorsale de la main associée à une PDS osseuse peut être traité par un lambeau composite de Mac Gregor [4]. Le lambeau de Mac Gregor est une solution de couverture intéressante et fiable en cas de ring finger qui est un accident grave de pronostic réservé, à la limite de l'amputation. Le lambeau de Mac Gregor garde des avantages multiples, en effet, il s'agit d'un lambeau fiable, facilement et rapidement prélevé, fait de lui une solution de choix de couverture dans les PDS cutanées de la main [8, 9]. Les séquelles esthétiques de cette autoplastie sont minimes [3, 10, 11]. Malgré ces inconvénients: la position déclive et inconfortable de la main durant la phase de nourrice, la nécessité de plusieurs temps opératoires (application, sevrage et dégraissage), et parfois son aspect épais, nous pensons que ce lambeau devrait être connue par les jeunes chirurgiens puisque il constitue parfois une alternative plastique devant l'épuisement des autres.

 

 

Le lambeau inguinal de Mac Gregor est un lambeau « axial » pédiculé à distance très fiable pour les couvertures des grandes pertes de substance du membre supérieur, facile avec un calibre de vaisseaux satisfaisant et peau glabre dans la majorité des cas et rançon cicatricielle minime masquée par les vêtements.

 

 

Les auteurs ne déclarent aucun conflit d'intérêts.

 

 

Tous les auteurs ont contribué à ce travail. Tous ont lu et approuvé la version finale du manuscrit.

 

 

Figure 1: origine et trajet de l'artère circonflexe iliaque superficielle, branche latérale constante de l'artère fémorale

Figure 2: aspect clinique initial + radiographie initiale

Figure 3: ouverture de la commissure + traçage du lambeau

Figure 4: prélèvement du lambeau et couverture de la commissure

Figure 5: J21 PO: sevrage du lambeau

Figure 6: cicatrisation du lambeau + fusion de l'articulation M1-Trappez

 

 

1. McGregor IA, Jackson IT. The groin flap. Br J Plast Surg. 1972 Jan;25(1):3-16. PubMed | Google Scholar


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6. Tintle LSM, Gwinn CSDE, Andersen LRC, Kumar CAR. Soft tissue coverage of combat wounds. J Surg Orthop Adv. 2010 Spring;19(1):29-34. PubMed | Google Scholar


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