Calculs vésicaux multiples compliquant une fistule vésico-vaginale d’origine tuberculeuse: à propos d’un cas exceptionnel

Calculs vésicaux multiples compliquant une fistule vésico-vaginale d’origine tuberculeuse: à propos d’un cas exceptionnel

Tuberculous vesicovaginal fistula complicated by bladder stones: about an exceptional case

Mustapha Ahsaini^1,&, Youssef Kharbach¹, Hamid Azelmad¹, Soufiane Mellas¹, Jalaleddine Elammari¹, Mohammed Fadl Tazi¹, Mohammed Jamal Elfassi¹, Moulay Hassan Farih¹, Mohammed Sekal², Taoufik Harmouch²

 

¹Service d'Urologie, Centre Hospitalier Universitaire Hassan II de Fès, Fès, Maroc, ²Service d'Anatomopathologie, Centre Hospitalier Universitaire Hassan II de Fès, Fès, Maroc

 

 

^&Auteur correspondant
Mustapha Ahsaini, Service d'Urologie, Centre Hospitalier Universitaire Hassan II de Fès, Fès, Maroc

 

 

 

 

La fistule vésico-vaginale (FVV) continue d'être un problème majeur de la santé publique dans les pays en dévéloppement, dont la majorité est due à un accouchement dystocique [1] et l'origine tuberculeuse est peu retrouvée dans la littérature [2]. Rarement, les patientes avec la FVV peuvent développer des calculs urinaires [3]. Ces calculs vésicaux peuvent se former en raison d'une infection urinaire, d'une déshydratation, de corps étrangers, d'une stase urinaire ou de contaminants provenant de sources extérieures [4]. Devant la situation particulière d'association FVV avec calcul; la question qui se pose est de définir si la fistule est primaire ou secondaire au calcul vésical, puis s'il faut traiter en un seul temps ou en deux temps. La discussion de notre cas illustre parfaitement le sujet. Au meilleur de nos connaissances c'est le premier cas dans la littérature qui associe des calculs vésicaux avec une fistule vésico-vaginale d'origine tuberculeuse.

 

 

Il s'agit d'une patiente âgée de 62 ans qui a comme antécédent une spondylodisciite tuberculeuse (Figure 1), traitée et déclarée guérie il y'a 4 ans. La patiente présentait depuis 2 ans des fuites urinaires permanentes par le vagin avec des cystalgies intermittentes sans autres signes associés. L'examen clinique a trouvé une patiente en bon état général. La patiente avait une synéchie vaginale qui a rendu impossible l'examen gynécologique, mais nous avons néanmoins pu visualiser des fuites urinaires permanentes par l'orifice vaginal au dessus du col vésical (> 3cm du méat urétral). Nous avons réalisé un arbre urinaire sans préparation (AUSP) (Figure 2) qui a montré la présence d'un gros calcul se projetant au niveau de l'aire vésical. La cystographie a montré une FVV avec passage important du produit de contraste de la vessie à la cavité utérovaginale. Le complément scannographique (cysto-scanner) a mis en évidence la présence de 3 calculs sur le trajet de la FVV dont le plus grand mesure 6cm de grand axe avec passage du produit de contraste à la cavité utérine à travers la fistule vésico-vaginale (Figure 1). La fonction rénale était correcte et l'examen cytobactériologique des urines était négatif.

 

Devant cette situation nous nous sommes posé deux questions: s'agit-t-il d'un calcul compliquant une FVV ou la FVV était-elle secondaire au calcul? D'autant plus qu'il s'agit d'un antécédent de tuberculose uro-génitale. Allons-nous faire l'ablation du calcul en premier puis procéder à la cure de la FVV dans un 2^ème temps ou traiter le tout en un seul temps? Après une revue de la littérature, nous avons opté vers un traitement en un seul temps. La patiente fut admise au bloc opératoire où nous avons réalisé une cystolithotomie dont l'exploration a trouvé que la FVV siégeait un peu au-dessus de la barre inter urétérale avec extraction laborieuse des calculs qui se trouvaient sur le trajet fistuleux (Figure 3) et la réalisation d'une biopsie du trajet fistuleux avec fermeture de la FVV en deux plans (plan vaginal et plan vésical) sans interposition de tissu autologue. Ceci a été réalisé par chirurgie ouverte par laparotomie médiane sous ombilicale. Les suites postopératoires étaient simples avec ablation de la sonde vésicale à j15. L'analyse anatomopathologique de la biopsie du trajet fistuleux a objectivé lésions granulomateuses épithélioides avec des cellules géantes de type Langhans et une nécrose caséeuse correspondant à une cystite tuberculeuse (Figure 4 et Figure 5). La patiente a bénéficié d'un traitement anti-bacillaire sur une durée de 9 mois, elle a été revue à 3, 6 et à 9 mois, elle n'a plus de fuites urinaires.

 

 

La fistule vésico-vaginale d'origine obstétricale est un motif important d'hospitalisation dans les pays en voie de développement en particulier en Afrique [5]. La plupart de ces femmes appartiennent à des classes socio-économiques défavorisées et le problème est aggravé par la sous-médicalisation dans ces pays. Dans de nombreux cas, le problème est aggravé par l'abandon des patientes par leur famille. Ces facteurs entraînent un retard de la prise en charge de ces patientes [5, 6]. Dalela et al. a trouvé un intervalle d'un moyenne 28,8 mois après l'apparition de la fistule avant que les patientes ne partent consulter, principalement lorsque la maladie est devenue douloureuse et difficile à gérer [5]. Sur le plan mondial, au moins 3 millions de femmes ont une fistule non traitée, alors qu'entre 30 000 et 130 000 nouvelles fistules se développent chaque année en Afrique [6]. La fermeture spontanée des fistules a été décrite mais la vitesse avec laquelle cela se produit est susceptible d'être sous-estimée en raison du fait que ces cas sont rarement référés pour un traitement ultérieur [7]. L'association entre FVV et calcul de vessie suscite des questions diagnostique et thérapeutique. Car, les calculs de la vessie sont habituellement secondaires à la stase urinaire dans les obstructions sous vésicales ou à une origine infectieuse, quand ils augmentent de volume, ils peuvent éroder la paroi vésicale en provoquant une nécrose ischémique, entraînant une fistule vésicale spontanée [8]. Mais des fois, et malgré la rareté de la FVV, on peut avoir des patientes « fistuleuses » qui vont développer des calculs vésicaux ou vaginaux [3, 5].

 

Des descriptions de fistules vésico-vaginales tuberculeuses comme le cas de notre patiente, ont été difficiles à trouver dans la littérature [2, 9]. Notre cas est tout aussi atypique, car, à notre avis, l'antécédent de spondylodisciite tuberculeux a été un élément clé faisant suspecter le diagnostic d'une cystite tuberculeuse avec la réalisation en peropératoire d'une biopsie du trajet fistuleux. Le traitement de ces patientes suscite lui aussi une réflexion entre deux options thérapeutiques: une procédure en deux temps, souvent préconisée pour la réparation de la fistule avec des calculs vésicaux associés. L'ablation des calculs est effectuée en premier, suivie après au moins 3 mois de la cure de la fistule dans un deuxième temps. Cette procédure trouve sa justification dans le fait que le plus souvent il y a une infection urinaire associée en plus de l'inflammation de la muqueuse vésicale due au calcul, le tout entrainera un retard voire un défaut de la cicatrisation [1, 4, 10]. Par contre, Shephard [1] a rapporté dans sa série 87 patientes présentant des calculs vésico-vaginaux compliquant une FVV, 51 cures de la fistule avec ablation du calcul en un seul temps. Ses résultats montrent que la réparation simultanée est possible et bénéfique.

 

Pour les femmes chez qui la cure est réussie, ce protocole réduit considérablement la souffrance et accélère le retour à la vie normale, car une réparation simultanée réussie entraîne un retour plus rapide à la continence qu'une réparation par étapes [1]. Cette étude montre aussi que le siège de la FVV est un indicateur pronostique important, les fistules hautes et moyennes vaginale sont beaucoup plus susceptibles d'être fermées avec succès que les grosses fistules ou bas situées [1]. Dalela [4] a trouvé dans sa cohorte où toutes les fistules ont été réparées 3 mois après l'extraction du calcul un taux de réussite de 84,2%. Cependant, ses patientes avaient de petites fistules (1,9cm). C'est après avoir vu les résultats de Shephard que nous avons opté vers une cure en un seul temps qui a été un succès malgré la difficulté technique chez notre patiente. Afin d'obtenir des résultats optimaux, il nous semble évident que ces interventions chirurgicales doivent être réalisées par une équipe expérimentée dans un centre ayant une infrastructure adéquate. Selon Hillary [7] une expérience chirurgicale limitée semble augmenter les risques d'échec chirurgical. Notre geste chirurgical a été associé à la réalisation d'une biopsie vésicale qui a objectivé le diagnostic d'une cystite tuberculeuse qui fait la particularité de nôtre observation et qui a nécessité bien sur par la suite la mise en place d'un traitement médical antituberculeux pendant une durée de 9 mois avec une bonne évolution clinique et biologique.

 

 

La FVV et la tuberculose restent malheureusement assez fréquentes dans les pays en voie de dévéloppement particulièrement en Afrique. La discussion du cas de notre patiente soulève des questions d'ordre diagnostique et thérapeutique qui n'ont pas encore fait l'unanimité dans la littérature internationale.

 

 

Les auteurs ne déclarent aucun conflit d'intérêts.

 

 

Mustapha Ahsaini: conception de l'étude, recherche bibliographique et rédaction de la version initiale; Youssef Kharbach: participation à la conception du travail et la recherche bibliographique. Tous les auteurs ont lu et approuvé la version finale du manuscrit.

 

 

Figure 1: image scannographique montrant atteinte lytique et condensante du sacrum et du promontoire avec une collection présacrée; à noter la présence de calcifications (flèches rouges) au sein de cette collection hautement suggestive de leur origine tuberculeuse; scannographique avec des reconstructions longitudinales sans injection de produit de contraste montrant 3 calculs au niveau de la FVV; scannographique avec des reconstructions longitudinales avec injection de produit de contraste montrant la FVV

Figure 2: image d’AUSP montrant un gros calcul se projetant au niveau de l’aire vésical

Figure 3: image des calculs après extraction

Figure 4: aspect histologique de la biopsie de la fistule vésico-vaginale montrant des lésions granulomateuses épithélioides avec des cellules géantes de type Langhans et une nécrose caséeuse (coloration hémateine-éosine, Grossissement 200)

Figure 5: même aspect histologique avec un fort grossissement (400)

 

 

1. Shephard SN, Lengmang SJ, Kirschner CV. Bladder stones in vesicovaginal fistula: is concurrent repair an option? Experience with 87 patients. Int Urogynecol J. 2017 Apr;28(4):569-574. PubMed | Google Scholar


2. Gaurish S, Prakash PS, Padmanabha Bhat A, Vimal Kumar K, Rajeev TP, Teerthanath S. Tuberculosis as a Cause of Vesicovaginal Fistula. J Assoc Physicians India. 2009 Apr;57:343-4. PubMed | Google Scholar


3. Goel A, Sankhwar SN, Pandey A. Genitourinary stone in a case of vesicovaginal fistula. Urology. 2006 Dec;68(6):1341-2. PubMed | Google Scholar


4. Rajaian S, Kekre NS. Vesicovaginal fistula with large bladder calculus. ANZ J Surg. 2012 Apr;82(4):278-9. PubMed | Google Scholar


5. Dalela D, Goel A, Shakhwar SN, Singh KM. Vesical calculi with unrepaired vesicovaginal fistula: a clinicalappraisal of an uncommon association. J Urol. 2003 Dec;170(6 Pt 1):2206-8. PubMed | Google Scholar


6. Wall LL. Obstetric vesicovaginal fistula as an international public-healthproblem. Lancet. 2006 Sep 30;368(9542):1201-9. PubMed | Google Scholar


7. Hillary CJ, Osman NI, Hilton P, Chapple CR. The Aetiology, Treatment, and Outcome of Urogenital Fistulae Managed in Well- and Low-resourced Countries: A Systematic Review. Eur Urol. 2016 Sep;70(3):478-92. PubMed | Google Scholar


8. Singh K. An unusual complication of vesical stones. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2002;13(1):50-1. PubMed | Google Scholar


9. Ba-Thike K, Than-Aye, Nan-Oo. Tuberculous vesico-vaginal fistula. Int J Gynecol Obstet. 1992; 31: 127-130. PubMed | Google Scholar


10. Ahmed S, Nishtar A, Hafeez GA, Khan Z. Management of vesicovaginal fistulas in women. Int J Gynecol Obstet. 2005; 88:71-5. PubMed | Google Scholar