Rupture du tendon rotulien avec fracture fermée distale du fémur homolatéral

Rupture du tendon rotulien avec fracture fermée distale du fémur homolatéral

Patellar tendon rupture with distal closed fracture of the ipsilateral femur

Soufiane Aharram^1,&, Yahyaoui Mounir¹, Abdelhafid Derfoufi¹, Abdessamad Kharraji¹, Jawad Amghar¹, Mohammed Benhamou¹, Lamhaoui Abdessamad¹, Bouziane Walid¹, Sadougui Mohammed¹, Omar Agoumi¹, Abdelkarim Daoudi¹

 

¹Service de Traumatologie-orthopédie, CHU Mohammed VI, Faculté de Médecine et de Pharmacie d'Oujda, Oujda, Maroc

 

 

^&Auteur correspondant
Soufiane Aharram, Service de Traumatologie-orthopédie, CHU Mohammed VI, Faculté de Médecine et de Pharmacie d'Oujda, Oujda, Maroc

 

 

 

 

Les fractures du fémur et du tibia provoquent une blessure au genou flottant. Fréquemment associées à d'autres lésions traumatiques, elles peuvent passer initialement inaperçues. Ils sont presque toujours dus à des traumatismes à haute énergie. Par conséquent, ils sont fréquemment associés à d'autres lésions concomitantes du membre ipsilatéral ou d'autres parties du corps, dont les lésions des ligaments du genou ipsilatéral sont importantes pour diverses raisons. Nous rapportons le cas d'une fracture fermée comminutive supra condylienne du fémur droit associée à une rupture complète du tendon rotulien ipsilatérale.

 

 

Il s'agit d'un patient âgé de 45 ans, sans antécédents pathologiques particuliers, qui a été admis aux urgences à la suite d'un accident de la voie publique (reversement d'une voiture) occasionnant un traumatisme par choc direct sur le genou droit. Le patient avait présenté une plaie oblique profond de 5cm sans perte de substance cutanée localisé à la face antérieure du genou droit associée à un gonflement et une impotence fonctionnelle totale du membre inferieur droit. L'examen clinique a mis en évidence une plaie propre en regard du tendon rotulien associé à une douleur et un gonflement du genou droit, une sensibilité et une déformation de la cuisse distale, l'examen vasculo-nerveux du membre inférieur droit était normal et le reste de l'examen physique du patient était sans particularité (Figure 1). Des radiographies du genou droit de face et de profil ont été réalisées en urgence et ont mis en évidence une fracture supra condylienne du fémur droit comminutive avec un trait de refend sur le condyle médial et une bonne congruence articulaire sur la face (Figure 2).

 

Le patient a bénéficié d'un acte chirurgical à H2 de son admission sous rachianesthésie d'un parage lavage de la plaie avec excision des tissus douteux. Le bilan lésionnel a objectivé une rupture complète du tendon rotulien, section de la capsule articulaire, un petit arrachement osseux de 0,5cm du plateau tibial externe, un trait de refend au niveau du condyle interne sans déplacement, les ligaments croisés ont été intactes (Figure 3).

 

Nous avons profité de l'ouverture de la capsule articulaire pour repérer le point d'introduction qui correspond au sommet de l'échancrure inter condylienne puis mise en place d'un clou rétrograde avec double verrouillage (proximal et distal). Le tendon rotulien a été libéré sur toute sa longueur et toutes ses faces. Les extrémités du tendon rompu ont été rapprochées et suturées par un laçage selon la technique de Judet [1]. Pour protéger la suture, un cadrage du tendon rotulien avec un gros fil d'acier métallique passant dans la rotule et la tubérosité tibiale antérieur (TTA) a été mis en place.

 

Un contrôle radiographique de profil à 30° de flexion comme recommandée par Ait Si Selmi [2] a été réalisée pour régler la hauteur rotulienne selon l'indice de Caton et Descamps (Figure 4). Une immobilisation par attelle amovible a été utilisée pour une durée de 45 jours, avec un traitement médical adapté. La marche sans appui a été autorisée dès le lendemain avec l'utilisation de béquilles. La rééducation fonctionnelle a débuté précocement au 3^ème jour post opératoire en favorisant la flexion passive, limitée à 70° pendant 45 jours. Le patient a été revu régulièrement avec contrôle clinique et radiographique. Après un recul de 8 semaines nous avons évalué l'évolution de la suture selon les critères de Siwek et de Rao JP [3] se basant sur l'étude de deux éléments: l'amplitude articulaire et la force du quadriceps. Selon ces critères l'évolution clinique de notre patient a été jugée bonne (Figure 5).

 

 

Les fractures distales du fémur sont caractérisées par une grande variabilité anatomique, une difficulté d'évaluation radiologique et une approche thérapeutique controversée [4, 5]. Elles surviennent après un impact direct, une avulsion ou une force de cisaillement sur le genou, généralement secondaires à des accidents sportifs ou de la voie publique, notamment un traumatisme de tableau de bord [6, 7]. Par conséquent, il est généralement associé à de multiples blessures au même membre ou à d'autres parties du corps. Parmi les blessures associées aux traumatismes du genou, l'implication des ligaments du genou ipsilatéraux est particulièrement importante car ils passent le plus souvent inaperçus et ont contribué à des résultats plus médiocres dans la plupart des études. Toutes les blessures ligamenteuses ont été détectées et réparées au moment même de la fixation de la fracture [8].

 

La lésion au ligament croisé antérieur (LCA) était la découverte la plus fréquente. Et ils ont préconisé une évaluation minutieuse du genou dans tous les cas de fracture du fémur et en particulier lorsque le tibia est également fracturé. L'examen physique révèle généralement un œdème, un épanchement, ou des lésions cutanées (plaie, ecchymoses, éraflures) dans la région du genou, l'examen neurovasculaire du membre doit être soigneusement effectué. Le diagnostic radiographique sur des radiographies standards peut être difficile, et des incidences radiographiques antéro-postérieures, latérales et patellaires tangentielles, sont nécessaires pour confirmer le diagnostic et préciser les caractéristiques directs ou indirects de ces fractures.

 

En effet l'objectivation d'une rotule haute peut être rendu difficile par un aspect controlatéral semblable. De même la difficulté d'extension active de la jambe peut être masquée par des ailerons rotuliens intacts. Les examens radiologiques s'avèrent utiles pour la détection de patella alta. Dans notre cas le patient a présenté une plaie trans-tendon rotulien dont le diagnostic d'une rupture du tendon rotulien est obtenu cliniquement avec une fracture distale du fémur qu'était extra-articulaire.

 

Hung et al. ont également constaté que l'atteinte intra-articulaire du genou était le facteur le plus important contribuant à une issue défavorable [9]. Concernant le volet thérapeutique, deux difficultés sont à noter la première réside dans l'absence de référence comparative pour la hauteur patellaire comme recommandé dans certaines publications. Il est essentiel de placer alors les deux rotules aux mêmes niveaux avec un indice de Caton [10] inférieur à 1,2 des ratios peropératoires, qui sont nécessaires pour assurer le réglage de la hauteur rotulienne.

 

Concernant l'attitude thérapeutique, le traitement chirurgical est le plus recommandé pour une fracture distale du fémur, il consiste en une réduction à foyer (fermé ou ouvert) suivie d'une stabilisation par différentes techniques, telles que des plaques, des vis condyliennes spongieuses et des vis canulées ou vis-plaque. Dans notre cas l'ostéosynthèse de la fracture supra-condylienne a été réalisée par un clou rétrograde avec double verrouillage (deux vis canulées 6,5 en distal et une vis corticale 4,5 en proximal). Plusieurs techniques ont été décrites dont le but est d'obtenir une réparation solide permettant de débuter rapidement la rééducation. Cette réparation repose sur une suture tendineuse directe ou une réinsertion transosseuse, protégée par un cadrage tendineux par un gros fil non résorbable (ou une allogreffe, notamment de type DIDT, en cas de perte de substance) [11-13]. La technique de laçage décrite par judet couplée à un cadrage provisoire protégeant la suture nous a donné des résultats satisfaisants.

 

 

Nous rapportons le cas d'une lésion rare dans la littérature: rupture du tendon rotulien avec fracture fermée distal du fémur homolatéral pour souligner l'importance d'une enquête secondaire approfondie sur les lésions ligamentaires du genou, qui est souvent omise. Le mécanisme est généralement un traumatisme à haute énergie. Ces fractures doivent être traitées chirurgicalement avec une réduction anatomique et une ostéosynthèse interne stable suivie d'une rééducation fonctionnelle précoce afin d'obtenir de bons résultats fonctionnels à long terme.

 

 

Les auteurs ne déclarent aucun conflit d'intérêts.

 

 

Tous les auteurs ont contribué à cette étude depuis la conception, la lecture, et ont approuvé la dernière version. Tous les auteurs ont contribué à la conduite de ce travail. Tous les auteurs déclarent également avoir lu et approuvé la version finale du manuscrit.

 

 

Figure 1: aspect clinique à l'admission du patient au bloc opératoire

Figure 2: radiographie du genou face montrant une fracture supra condylienne avec un trait de refend sur le condyle médial, cependant sur le profil on note une ascension de la rotule

Figure 3: aspect clinique de la rupture transtendineuse en peropératoire après parage de la plaie

Figure 4: radiographies de contrôle en post opératoire de face et de profil à 30° de flexion avec un indice de Caton et Descamps à 1,1

Figure 5: les amplitudes articulaires du genou après la 8^ème semaine de l’intervention

 

 

1. Caldas MTL, Gustavo HSB, Manuela BFB. Simultaneous bilateral rupture of the patellar ligament in chronicrenal patient, case report. Rev bras ortop. 2013;48(5):455-459. Google Scholar


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