La mort encéphalique post traumatique: épidémiologie et facteurs de risque

La mort encéphalique post traumatique: épidémiologie et facteurs de risque

Post traumatic brain death: epidemiology and risk factors

Ahmed Youssef Kada^1,&, Kheireddine Abdelouahed Bouyoucef²

¹Service de Neurochirurgie, CHU de Blida, Algérie, ²Université Saad Dahlab, Faculté de Médecine, Blida, Algérie

^&Auteur correspondant
Ahmed Youssef Kada, Service de Neurochirurgie, CHU de Blida, Algérie

Introduction    

La mort encéphalique a pour origine un arrêt de la circulation cérébrale, parmi les causes possibles de cet arrêt circulatoire, tous les phénomènes qui contribuent à augmenter la pression intracrânienne (PIC), et qui tendent par la suite à diminuer la pression de perfusion cérébrale (PPC). La pression de perfusion intracérébrale (PPC) est la pression nécessaire à la circulation sanguine, le niveau de celle-ci dépend de la pression artérielle moyenne (PAM) et de la pression intracrânienne (PIC), ils sont régis par la formule:

Une augmentation croissante de la PIC non compensée entraine une interruption de la circulation suivie d'une ischémie cérébrale aboutissant secondairement à une destruction irréversible des structures encéphaliques et donc un état de mort encéphalique, celui-ci va se caractériser par la disparition de toutes les fonctions cérébrales. La mort encéphalique est une des conséquences du traumatisme crânien grave, tenter d'éviter cet évènement nécessite une optimisation de la stratégie thérapeutique, le but de cette étude cas-témoins était d'en rechercher les facteurs prédictifs possibles dans le cas particulier de la neurotraumatologie afin de proposer dans un temps raisonnable des alternatives thérapeutiques telle que la réalisation d'un volet décompressif bilatéral [1].

Méthodes     

Nous avons inclus prospectivement tous les patients hospitalisés pour traumatisme crânien grave entre septembre 2008 et septembre 2013, ayant évolués vers la mort encéphalique, le seul critère d'exclusion était la présence d'un facteur confondant. Nous les avons appariés avec des traumatisés crânien décédés, mais de cause non neurologique. La mort encéphalique était définie selon les critères de l'AAN [2] (American Academy of Neurology). Les données cliniques, biologiques et radiologiques ont été recueillies: l'âge, le sexe, le score de Glasgow à l'admission, la classification tomodensitométrique des lésions [3] (Classification de Marshall), la notion de transport inter hospitalier, l'urémie à l'admission. Les données épidémiologiques ont étés recueillies et analysées par le biais des logiciels statistiques gratuit OpenEpi et BiostaTgv. Nous avons réalisé une analyse univariée simple avec calculs manuels puis multivariée par régression logistique utilisant la procédure pas à pas descendant (backward elimination) qui consiste à inclure toutes les variables choisies puis de retirer progressivement les non significatives pour identifier finalement les facteurs prédictifs de mort encéphalique post traumatique les plus pertinents.

Résultats     

Au total, 95 cas et 95 témoins ont été inclus dans notre étude, tous ont bénéficiés d'une prise en charge thérapeutique sans limitation de soins, en raison de la législation algérienne ne prévoyant pas la limitation de l'engagement thérapeutique. Les résultats principaux sont présentés dans le Tableau 1. Le score moyen à l'admission était de 5,40 ± 2,29 chez les cas et de 6,96 ± 3,45 chez les témoins (p=0,01), L'âge moyen étant de 25,88 ± 15,08 ans chez les cas et de 38,71 ± 21,53 ans chez les témoins (p=0,01). Après analyse statistique (Tableau 2), le sexe masculin (p=0,004; OR=3), la notion de transport >60mn (p=0,02; OR=2), l'âge <50 ans (p=0,0001; OR=6), une classe IV sur la classification scannographique de Marshall (p=0,01; OR=5,47) et une urémie élevée (p=0,01; OR=5,7) étaient retrouvés comme prédictifs de mort encéphalique en analyse univariée. En analyse multivariée, les facteurs prédictifs de cet événement étaient l'âge inférieur à 50 ans (p=0,000; OR=8,9) et la présence d'une mydriase unilatérale (p=0,025; OR=4,026).

Discussion     

Il nous a été possible de mettre en évidence des facteurs prédictifs de l'évolution d'un patient vers l'état de mort encéphalique. Dans les limites de notre étude, deux facteurs de risque sont ressortis de manière significative, il s'agit du facteur âge (un âge inférieur à 50 ans multiplie par 9 le risque d'évoluer vers la mort encéphalique lors d'un traumatisme crânien grave) et de la présence d'une mydriase unilatérale (la présence d'une mydriase unilatérale, signe d'un engagement cérébral imminent multiplie par 4 le risque d'évoluer vers la mort encéphalique lors d'un traumatisme crânien grave). Ces éléments permettront d'anticiper une évolution défavorable et d'adapter le protocole thérapeutique en conséquence, en particulier la réalisation d'un volet décompressif lorsque les paliers thérapeutique sont atteint, et inefficaces. En effet les indications des volets decompressifs ne sont pas posées avec certitude et le cas par cas et de règle à l'heure actuelle [4,5], il est cependant certain que le volet bilatéral peut apporter une solution thérapeutique dans les cas extrêmes. Plusieurs équipes se sont intéressés à la recherche de facteurs prédictifs de la mort encéphalique, certaines ont pu en définir quelques-uns, tel que le volume d'hématome [6] ou l'hyperglycémie [7], d'autres non [8]. La difficulté de proposer un modèle prédictif réside dans le choix des critères proposés, dans la plupart des études il est subjectif, et dépend de la population analysée et des prédicteurs choisis, il conviendrait d'analyser une population uniforme et de définir des critères universels pour pouvoir prédire avec certitude le passage en mort encéphalique.

Conclusion     

La mise en évidence de facteurs de passage vers la mort en céphalique est importante dans la mesure où elle pourrait permettre l'utilisation d'une technique de sauvetage non encore admise dans la pratique courante à l'instar de la réalisation des volets decompressifs [1].

Conflits d’intérêts     

Les auteurs ne déclarent aucun conflit d'intérêts.

Contributions des auteurs     

Tous les auteurs ont lu et approuvé la version finale de ce manuscrit.

Tableaux     

Tableau 1: résultats

Tableau 2: analyse statistique

Références     

1. Kolias AG et al. Decompressive craniectomy following traumatic brain injury: developing the evidence base. British journal of neurosurgery. 2016;30(2):246-50. PubMed | Google Scholar


2. Wijdicks EF. Determining brain death in adults. Neurology. 1995;45(5):1003-11. PubMed


3. Marshall LF, Klauber MR, Clark MVB, Eisenberg HM, Jane JA, Foulkes MA, Marshall SB. A new classification of head injury based on computerized tomography. Journal of neurosurgery.1991; 75(1):S14-S20. Google Scholar


4. Cooper DJ et al. Decompressive craniectomy in diffuse traumatic brain injury. N Engl J Med. 2011;364(16):1493-502. PubMed | Google Scholar


5. Hutchinson PJ et al. Trial of decompressive craniectomy for traumatic intracranial hypertension. N Engl J Med. 2016;375(12):1119-30. PubMed | Google Scholar


6. Jouffroy v et al. Facteurs de risque d'évolution vers la mort encéphalique chez les patients hospitalisés en réanimation pour hématome intracérébral. Annales françaises d'anesthésie et de réanimation. 2013;32(suppl 1):A251.


7. Rodrigues A et al. Facteurs associés à la mort encéphalique dans l'arrêt cardiaque extrahospitalier. Annales françaises d'anesthésie et de réanimation. 2014;33(suppl 2):A277. Google Scholar


8. Lascarrou JB et al. Facteurs pronostics de passage en état de mort cérébrale chez les patients en coma grave admis en réanimation dans le cadre d'une réanimation d'attente pour prélèvement d'organes. Réanimation. 2012;21:S21-S24.