Manifestations thromboemboliques chez 36 patients ouest africains infectés par le VIH

Manifestations thromboemboliques chez 36 patients Ouest Africains infectés par le VIH

Thromboembolic manifestations in 36 HIV-infected patients in West Africa

Frédéric Nogbou Ello^1,&, Alain Bawe¹, Gisèle Affoué Kouakou¹, Chrysostome Melaine Mossou¹, Doumbia Adama¹, Alain N'douba Kassi¹, Dine Mourtada¹, Eboi Ehui¹, Aristophane Tanon¹, Christophe Konin², François Eba Aoussi¹, Aka Rigobert Kakou¹, Serge Paul Eholié¹

 

¹Service des Maladies Infectieuses et Tropicales, Centre Hospitalier Universitaire de Treichville, Abidjan, Côte d'Ivoire, ²Institut de Cardiologie d'Abidjan, Côte d'Ivoire

 

 

^&Auteur correspondant
Frédéric Nogbou Ello, Service des Maladies Infectieuses et Tropicales, Centre Hospitalier Universitaire de Treichville, Abidjan, Côte d'Ivoire

 

 

 

 

L'infection à VIH est connue comme un facteur associé des pathologies cardio-vasculaires [1-4]. La maladie thromboembolique (MTE) est retrouvée avec une incidence 2 à 10 fois plus élevée chez les patients infectés par le VIH comparée à la population générale [5]. En dehors de l'état prothrombotique dû au VIH, plusieurs mécanismes intriqués (le virus, le traitement antirétroviral, le vieillissement accéléré) ont émergé comme hypothèses de la maladie thromboembolique chez le sujet infecté par le VIH. On pourrait ajouter dans le contexte tropical, le déficit nutritionnel, et le paludisme, connus pour leur sévérité plus importante chez les Personnes Vivant avec le VIH (PVVIH) et leur effet délétère sur les vaisseaux sanguins [6-8]. Ces conditions contribuent à une vasculopathie et à l’hypercoagulabilité observées chez les PVVIH [9-12]. Bien plus, cet état d'hypercoagulabilité expose au risque de maladies thromboemboliques (MTE) sévères engageant le pronostic vital des PVVIH [13]. En Afrique de l'Ouest, on dispose de peu d'informations sur la MTE chez les PVVIH [14]. Devant l'augmentation croissante du nombre de patients exposés au cours des multithérapies antirétrovirales, le vieillissement des populations suivies dans les cohortes et la survenue potentielle de maladies thromboemboliques, il nous est apparu important de rapporter les cas de MTE observés au Service des Maladies Infectieuses et Tropicales (SMIT) du Centre Hospitalier de Treichville à Abidjan, service de référence pour la prise en charge des adultes infectés par le VIH en Côte d'Ivoire.

 

 

De Janvier 2005 à Décembre 2015, trente-six patients infectés par le VIH-1, hospitalisés au SMIT ont eu un diagnostic confirmé de MTE. Nous avons recueilli dans la base de données électroniques du service et à partir du dossier médical des patients, les données socio-démographiques, cliniques, biologiques et thérapeutiques (âge, sexe, statut VIH, facteurs de risque de thrombose (antécédent de thrombose veineuse ou d'embolie pulmonaire, chirurgie récente, alitement de toute origine), stade clinique, infections opportunistes, délai de diagnostic, symptômes de la thrombose, valeur des derniers lymphocytes CD4, traitement antirétroviral en cours). Nous avons défini comme manifestations thrombotiques, les thromboses touchant une artère ou une veine profonde. Le diagnostic de thrombose veineuse profonde (TVP) s'est fait par le Doppler artério-veineux (VividTM S6 de GE healthcare à deux dimensions avec option de contraste vasculaire de type « wide aperture»). Les embolies pulmonaires (EP) ont été confirmées par un angioscanner thoracique (Scanner à 64 barrettes de General Electrique, selon la technique d'acquisition spiralée volumique sur le thorax sans et avec injection de produit de contraste au temps artériel des coupes axiales avec un débit de 4 ml/secondes). La saisie et l'analyse statistique des données s'est faite sur le logiciel Epi Info version 7. Les variables quantitatives ont été décrites en termes de moyennes et d'écart-type. Les variables qualitatives ont été décrites en termes d'effectif et de pourcentage.

 

 

Données générales

 

Parmi les 36 cas, nous avons dénombré 26 thromboses veineuses profondes, neuf embolies pulmonaires et une thrombose artérielle. L'ensemble des 36 patients (32 ivoiriens (89%), 3 burkinabés (8.3%), 1 malien (2,7%)) de l'étude était infecté par le VIH-1, majoritairement composé de femmes, avec un âge moyen de 43 ans, 69% d'entre eux étant sous traitement ARV majoritairement de première ligne, associant deux inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse (INTI) et un inhibiteur non nucléosidique de la transcriptase inverse (INNTI)). Le taux de CD4 moyen était de 108,7 cellules/mm³. Parmi les 36 patients, 30 d'entre eux avaient une infection opportuniste dont 12 cas de tuberculose, 15 cas d'une infection bactérienne sévère et deux cas de pathologie tumorale. Les antécédents de tuberculose ou autres pathologies (diabète, HTA) ont été rapportées chez 17 patients. La notion d'hospitalisation antérieure avant l'admission au SMIT pour une durée moyenne de 25±17 jours a été retrouvée chez 15 patients. Ces données sont résumées dans le Tableau 1.

 

Données relatives aux manifestations thromboemboliques

 

Chez les patients ayant présenté l'EP (n = 26), le diagnostic a été posé dès l'admission chez 5 (56%) patients. La symptomatologie clinique était dominée par le ballotement du mollet (89%), la toux (78%) et la fièvre (67%). On notait la présence d'une dyspnée chez 56% des patients. L'EP était localisée à droite dans 100% des cas. Les artères pulmonaires étaient concernées dans 7 cas au niveau du tronc principal, 8 cas au niveau des branches segmentaires et 7 cas au niveau des branches sous-segmentaires. La thrombose artérielle était bilatérale intéressant les carotides internes gauche et droite. Concernant les patients ayant présenté une TVP (n = 9), le signe fonctionnel prédominant était une grosse jambe douloureuse (73%) et le signe physique le plus retrouvé était le signe de Homans (85%). Concernant la répartition des TVP selon la veine atteinte, l'on constate que les lésions étaient majoritairement unilatérales (81%) et à gauche (77%) et concernaient les veines fémorales et poplitées (39% et 35%) majoritairement (Tableau 2). L'ensemble des patients a bénéficié d'un traitement anticoagulant à base d'enoxaparine majoritairement (89% des cas) ou de calciparine. Divers traitements ont été associés dans 92% des cas en fonction des pathologies associées à la maladie thromboembolique (Tableau 3). Il s'agissait notamment des antituberculeux prescrits chez 12 (33%) patients, des antibiotiques chez 24 (67%) patients. Sur le plan évolutif nous avons enregistré 09 (25%) décès dont 19% chez les patients qui ont présenté une EP et 5% chez les patients atteints de TVP.

 

 

Notre étude a permi de confirmer le risque de la MTE chez les patients infectés par le VIH à un stade avancé et ayant une pathologie opportuniste sévère associé. A ce jour, il est clairement établi que les patients infectés par le VIH ont un risque accru de développer une maladie thromboembolique comparée à la population générale non infecté par le VIH [15, 16]. En 2005, dans une revue systématique de la littérature, dix études épidémiologiques pertinentes ont examiné le risque de TVP chez les sujets infectés par le VIH avec des incidences variant entre 0,2 et 7,2% [17]. Egalement, l'une des plus grandes études américaines conduite dans plusieurs états et portant sur 42.935 patients avant l'ère des multithérapies antirétrovirales, a rapporté une incidence à 2,6 pour 1.000 personnes/année [18]. Dans cette étude, les facteurs indépendamment associés à la thrombose veineuse étaient l'âge > 45 ans, un antécédent connu d'infection à cytomégalovirus ou de pathologies opportunistes en cours, l'utilisation d'antiprotéase dans la trithérapie ou un antécédent d'hospitalisation [18]. Notre étude non comparative ne portant que sur des cas rapportés ne nous permet pas d'identifier des facteurs associés à la MTE. Par contre nous notons à l'instar des autres séries qu'un nombre important de nos patients était infecté par Mycobacterium tuberculosis, bactérie pouvant induire la synthèse d'Ac anticardiolipin, et la production de cytokines (TNF-α, IL-1, IL-6) à l'origine d'un état d'hypercoagulabilité [19].

 

Concernant le diagnostic topographique, la localisation prédominante de la TVP dans notre série était aux membres inférieurs, siège majoritairement retrouvée dans toutes les études sur la MTE chez les sujets infectés par le VIH, avec des chiffres variant de 45 à 75% [20-22]. Il existe un risque relatif de 3,9 entre l'infection à VIH et la TVP bilatérale des membres inférieurs (association significative) de même que la présence d'une thrombose iliaque ou fémorale [21]. Des localisations thrombotiques plus rares ont été décrites, notamment des thromboses de la veine porte et de la veine rénale. Deux cas de thrombose de localisation inhabituelle ou exceptionnelle chez des patients infectés par le VIH ont été décrits par Konin et al. Ces localisations concernaient la thrombose de la veine mésentérique supérieure et la thrombose cérébrale [23]. L'EP représentait 33% contre 6 cas sur 10 (60%) de TVP des membres inférieurs et 3 cas sur 10 (30%) d'EP dans l'étude de Saif et al. [24].

 

Le travail objective aussi le pronostic sévère de ces atteintes cardio-vasculaires avec près d'un tiers de décès constaté dans notre série, ce qui est plus élevé par rapport aux séries précédentes rapportées dans la littérature dans lesquelles la létalité variait entre 4% et 10% [25, 26]. Dans notre contexte, la comorbidité de nos patients pourrait expliquer ce taux élevé de décès. Ce travail rétrospectif présente quelques limites en rapport d'une part avec la faible taille de notre échantillon et l'absence de données dans les dossiers des patients de bio-marqueurs de l'hypercoagulabilité conférant l'état prothrombotique chez ces patients.

 

 

L'infection à VIH/SIDA est à l'origine d'un état d'hypercoagulabilité. Le risque de MTE est assez élevé chez les VIH positifs surtout en présence des infections opportunistes. Notre étude souligne l'enjeu du respect des mesures prophylactiques antithrombotiques chez ces patients lorsqu'ils sont hospitalisés et la nécessité de l'élaboration d'algorithmes consensuels pour une prise en charge adéquate de ces patients. Enfin des études supplémentaires sont nécessaires pour confirmer l'association entre VIH et maladie thromboembolique.

 

 

Les auteurs ne déclarent aucun conflit d'intérêts.

 

 

FNE, BA, et SPE ont réalisé la rédaction principale du manuscrit. BA, FNE, GAK, MC, DA, KNA et MD ont contribué à la confection de la fiche d'enquête et à la collecte des données. EE, TA, KC, AEF, KAR ont contribué à la rédaction de la discussion. Tous les auteurs ont contribué à la revue critique du travail. Tous les auteurs ont également lu et approuvé la version finale du manuscrit.

 

 

Nos remerciements s'adressent à tous nos maitres et à toute l'équipe du Service des Maladies Infectieuses et Tropicales et aux patients dont les dossiers ont été retenus pour cette analyse.

 

 

Tableau 1: données générales des patients de l'étude, SMIT, 2005-2015, N = 36

Tableau 2: descriptif des manifestations thromboemboliques, SMIT, 2005-2015, N = 36

Tableau 3: données thérapeutiques et évolutives des patients de l'étude, SMIT, 2005-2015, N = 36

 

 

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