Récidive d'un pseudomyxome péritonéal avec métastases hépatique et splénique: à propos d'un cas rare avec revue de littérature

Récidive d'un pseudomyxome péritonéal avec métastases hépatique et splénique: à propos d'un cas rare avec revue de littérature

Recurrence of pseudomyxoma peritonei with liver and splenic metastases: about a case and literature review

Mustapha Azzakhmam^1,&, Fouad Zouaidia², Ahmed Jahid², Kaoutar Znati², Zakia Bernoussi², Najat Mahassini²

 

¹Laboratoire d’Anatomie Pathologique, Hôpital Militaire d’Instruction Mohamed V, Rabat, Faculté de Médecine et de Pharmacie de Rabat, Maroc, ²Laboratoire d’Anatomie Pathologique, Centre Hospitalier Universitaire Avicenne, Rabat, Maroc

 

 

^&Auteur correspondant
Mustapha Azzakhmam, Laboratoire d’Anatomie Pathologique, Hôpital Militaire d’Instruction Mohamed V, Rabat, Faculté de Médecine et de Pharmacie de Rabat, Maroc

 

 

 

 

Le pseudomyxome (PMP) péritonéal est un syndrome clinicopathologique qui se caractérise par une collection diffuse de fluide gélatineux dans la cavité péritonéale avec des implants gélatineux a la surface du péritoine. 94% des PMP se développent à partir de tumeurs mucineuses appendiculaires [1-4]. Cette entité pathologique est rare, son incidence rapportée dans la littérature est de l'ordre de 2/10.000 laparotomies avec prédominance masculine [1]. D'autres sites de départ du PMP ont été rapportés dans la littérature [5]. Même si le matériel gélatineux diffuse dans tout l'abdomen, l´invasion des organes de voisinage survient rarement, et la diffusion métastatique, aussi bien lymphatique que hématogène est extrêmement rare; de rares cas sporadiques sont rapportés dans la littérature et concernent des métastases aux vertèbres [6], aux poumons [7,8], au colon [9], aux ganglions lymphatiques [10,11] et à la rate [5,12]. Nous rapportons ici, un cas rare de PMP récidivant, avec métastases splénique et hépatique et dont le diagnostic a été oriente par la radiologie (scanner) et confirme par l'examen anatomo-pathologique des pièces opératoires.

 

 

Il s´agit d'un patient de 56 ans opéré déjà à deux reprises pour pseudomyxome péritonéal a point de départ appendiculaire, et qui a consulté dans notre formation cinque ans après sa dernière cure chirurgicale ,pour douleurs abdominales diffuses évoluant depuis plus de deux semaines en augmentant d´ intensité, sans irradiation et sans rythme particuliers, avec sensation de pesanteur au niveau de la région péri-ombilicale. L'examen clinique retrouva un patient conscient avec une tension artérielle a 12/07 et pouls a 80bpm. L'examen de l´abdomen avait montré une cicatrice de laparotomie médiane, la palpation notait une sensibilité au niveau de l´hypochondre droit et de la fosse iliaque droite, avec empâtement abdominal et splénomégalie moderee. Les orifices herniaires et les aires ganglionnaires étaient libres. Le reste de l'examen clinique était sans particularité. Devant ce tableau, plusieurs hypothèses diagnostic furent évoquées et notamment une récidive de son PMP. Le bilan biologique montrait des marqueurs tumoraux élevés avec un CA19-9 à 35ui/l et un ACE à 5ui/l. L´exploration radiologique par une échographie abdominale a montré un aspect de macro-kystes au niveau du ligament rond et de la rate. Le scanner abdominal avait confirmé la récidive au niveau péritonéale sous forme d'un nodule et présence de lésions similaire dans la rate en intra parenchymateux et au niveau du foie, sans enchâssement de ces organes par l ascite gélatineuse; aspect en faveur de métastases viscérales Figure 1. Le patient fut adresse en chirurgie ou il a subis une spleectomie avec exérèse des nodules péritonéaux et celui du ligament rond et les pièces anatomiques adressées au laboratoire d'anatomie pathologique. A l'étude anatomopathologique, l´envoi comportait trois pièces de résection chirurgicales, une pièce de splénectomie de 580grammes, mesurant 21x11x5cm. La rate était libre, a surface lisse laissant percevoir une capsule. Absence de lésions suspectes en surface et notamment de matériel gélatineux déposé en surface. A la coupe du parenchyme, issue d'une masse gélatineuse dense de grande abondance, cette lésion occupait toute l'épaisseur intra parenchymateuse sur 16x8x7cm, ne laissant persister en périphérie qu'un liseré de 5cm d'épaisseur, avec aspect multi kystique au contact de la capsule en surface sans la rompre Figure 2. Le deuxième fragment correspondait à un nodule accole à la paroi abdominale en regard du foie mesurant 1.5x1x0.5 cm. Le troisième fragment (nodule du ligament rond) mesurait 5x3x1.5cm, dont la coupe laissait une formation kystique gélatineuse bordée par un parenchyme hépatique. Histologiquement, de multiples prélèvements ont été effectués au niveau de la rate et ont montraient une prolifération faite de larges flaques de mucus pauci-cellulaires dissociant le parenchyme splénique en profondeur. Ces formations étaient bordées parfois d'un épithélium cylindrique simple, dont les cellules étaient dotées de noyaux en position basale et cytoplasme vacuolise, sans activité mitotique évidente et avec peu d'atypies cyto-nucléaires. Le parenchyme splenique adjacent montrait un aspect congestif Figure 3 et Figure 4. L'analyse du nodule accole à la paroi retrouvait également des flaques de mucus pauci-cellulaires Figure 5. Le nodule du ligament rond montrait un parenchyme hépatique siège des mêmes lésions histologiques décrites auparavant Figure 6. Ces aspects morphologiques ont permis de retenir le diagnostic d'une récidive d'un PMP de bas grade avec métastases spléniques et hépatiques.

 

 

La pathogénie du PMP a longtemps été débattue. Les premières théories concernaient la mucinification du méso-thélium abdominal, stimulée par la mucine elle-même [1-4]. Notre compréhension actuelle, est que la majorité des cas sont secondaires à des néoplasmes mucineux appendiculaires primitifs [1,3]. L´analyse moléculaire du K-RAS et la perte du caractère hétérozygote dans les tumeurs mucineuses appendiculaires et ovariennes synchrones, supportent l'origine appendiculaire de ces néoplasmes [13]. Dans les situations ou l´appendice est retrouve dilate ou rompue lors de la laparotomie, et que l'analyse histopathologique revele un carcinome dans l´appendice et dans l´ascite mucineuse, le diagnostic est simple [3]. Cependant, certains cas qui se présentent comme une masse pelvienne chez la femme, ou des patients qui n'ont pas une masse tumorale identifiable macroscopiquement, peuvent être un défi diagnostic. En 2010, l'American Joint Committee on Cancer (AJCC) et l'Organisation Mondial de Santé (WHO) , avaient subdivise le PMP en deux catégories en se basant sur le grade cytonucléaire de l'épithélium contenu dans la mucine: l'épithélium de bas garde définit l'adénocarcinome mucineux de bas grade et l´ épithélium de haut grade définit l'adénocarcinome mucineux de haut grade [1,3,13,14]. Cliniquement, le PMP peut se manifester par une distension abdominale, des douleurs abdominales secondaires à l´obstruction, ou des symptômes localises simulant une appendicite aigue. Chez les femmes, la symptomatologie peut être une pesanteur et ou des masses ovariennes palpables. Une hernie inguinale irréductible peut être un des symptômes chez les patients de sexe masculin [1]. le PMP est diagnostique incidentalement en per-opératoire, dans 20% des cas [15]. La plupart des patients auront des taux élevés de l´antigène carcino-embryonnaire(ACE) et du CA19-9, qui sont très utiles, aussi bien pour le diagnostic que pour le suivi de l´efficacité thérapeutique et la détection précoce des récidives survenant au cours du traitement [15]. Le CA 125 a été observé à des taux élevés chez les patientes avec atteinte ovarienne associée, son utilité est encore controversée [1]. En imagerie, l'échographie peut être trompeuse car l´ascite mucineuse pauci-cellulaire ressemble au fluide intra-péritonéal [2]. Le scanner par contre, est performant car les densités sont plus élevées par rapport aux ascites non mucineuses, et permet d'étudier l´extension en préopératoire [2]. Macroscopiquement, le PMP est reconnaissable lors de la laparotomie; il apparait sous forme de dépôt mucineux dans la cavité péritonéale. Dans de nombreux cas, il s'agit d´un constat inattendu au cours d´une laparotomie exploratrice [1,2]. Histologiquement, il se manifeste par la présence dans la cavité péritonéale de plages de mucine, avec des amas variables d´un épithélium néoplasique mucino-sécréteur; il peut s´agir d´une mucine pauci-cellulaire ou acellulaire, ou une mucine organisée avec des capillaires et des fibroblastes proliférants, ou d'une mucine avec des cellules malignes flottantes dedans [1].

 

A l´étude immuno-hisochimique et moléculaire, les tumeurs d´origine appendiculaires expriment le Muc2 et le Muc5a, la CK20, le CDX2 et l'ACE et sont négatives pour la CK7 et le CA125. Ces immuno-marqueurs sont utiles pour déterminer le site de la tumeur primitive chez les patients avec un PMP [16]. L'augmentation de l´expression de la N-Cadherine et la diminution de l´expression de l'E-Cadherine, a été observée dans ces tumeurs. Ce décalage du phénotype cadherine, et l´expression de la vimentine peut traduire une transition épithélio-mésenchymateuse, transition lors de laquelle les cellules épithéliales acquièrent un phénotype mésenchymateux; processus promoteur de métastases [17]. D'autres marqueurs sont tres frequemment alteres dans les adénocarcinomes mucineux comme la Bêta-catenine, la Cycline D1, le Ki-67, le NF-kB, le VEGF, et la E-Cadherine et P53 [1]. Le rôle du pathologiste ne se limite pas à l´identification de mucine ou de l´épithélium muco- sécréteur; le premier objectif est d´identifier l´organe d'origine. Un néoplasme appendiculaire primitif étant le site de départ dans 94% des cas [1], ce qui correspond aussi à notre cas. Et bien que les métastases et ou l´invasion d´organes de voisinage soient très rares, le PMP manifeste habituellement des récidives à répétition et une progression insidieuse compromettant le fonctionnement du tractus digestif avec issue fatale. Les métastases à distance sont tres rares; la littérature contient uniquement des cas sporadiques de PMP avec métastases viscérales ou ganglionnaires; il s´agit de métastases aux vertèbres[16], poumon, colon [17], le tissu sous cutané de la paroi thoracique[18,19], les ganglions lymphatiques inguinaux [18], axillaires [19] et péri-aortiques [18] et enfin à la rate [5]. Un cas avait des métastases extensives au foie, au pancréas, a la vessie, aux ganglions péri-aortiques, à la plèvre et au péricarde [5]. En plus, l´invasion des organes de voisinage a été rapportée rare. Gough et al [19], avaient observé un PMP avec invasion secondaire d´organes chez 65% de leurs patients. C'est pour cette raison, qui ´il faut écarter l´éventualité d´une invasion secondaire directe due à de l'existence de collections de mucine néoplasique emprisonnant le viscère présumé site de métastase, avant de conclure à une métastase par voie lymphatique ou hématogène. En effet, Papavasiliou avait rapporté le cas d´invasion splénique par un PMP et avait noté la pénétration de la mucine collectée dehors, à travers le parenchyme splénique [20]. C'est dans cette vision, qu´apparait l'intérêt du scanner pré-opératoire et des constats lors de la laparotomie.

 

Dans le cas que nous rapportons, le scanner avait montré des lésions splénique et hépatique, en absence d'ascite mucineuse les englobant en périphérie. En plus, l´aspect histologique des lésions splénique et hépatique était identique et de même grade, que celui retrouve dans le nodule péritonéal. Dans une large série de 274 cas de PMP [3], cette atteinte de viscères abdominaux survenait aussi bien dans les lésions de haut grade, que celles de bas grade, il n´y avait aucune corrélation statistique entre le grade histologique de ces lésions et la fréquence d'invasion et de métastases viscérales et ganglionnaires; notre observation rejoint ces conclusions. Bien que les masses tumorales du PMP ne soient pas localement envahissantes, la mucine est localement destructrice et les complications résultent de la fibrose et de l´obstruction. Les lésions appendiculaires avec propagation au-delà de l´appendice sont associées à un PMP progressif, récidivant et fatal chez plus de 50% des patients [1]. Lorsqu´il est traité par des moyens principalement chirurgicaux, le pronostic du PMP est faible, avec une survie médiane de 2 ans et une survie à 5 ans de 53% à 75% [1-3] . La péritonéotomie et la chimiothérapie intrapéritonéale ont augmenté la survie à 10 ans à la fin des années 1990, chez 80% des patients dans une grande série [1], et la cytoréduction avec chimiothérapie intrapéritonéale hyperthermique (HIPEC) a démontré une amélioration de la maladie à 5 ans de survie chez 56% à 75% des patients. De meilleurs taux sont atteints dans les centres spécialisés. La thérapie agressive a un risque de mortalité postopératoire allant jusqu´à 5%, et un taux de morbidité sévère allant jusqu´à 40% [1-3, 10, 19,20]. La gestion agressive entraîne la plus grande amélioration de la survie chez les patients avec un diagnostic de maladie de bas grade. La chimiothérapie systémique à une efficacité limitée sur le PMP, et elle est généralement réservée aux patients atteints d´une maladie progressive ou récidivante [3]. La persistance du PMP malgré une thérapie locale agressive, associée à la morbidité et à la mortalité liée à la chirurgie de cytoréduction avec HIPEC, a suscité l´intérêt des thérapies ciblées, en particulier celles visant la production de mucine [1,3]. Vu les récidives chez notre patient, et la survenu de métastases splénique et hépatique, une chimiothérapie systémique a été décidée conformément a aux recommandations; le patient a été mis sous 5 Fluouracile, Folinates de calcium, Irinotecan (protocole FOLFIRI). Aux premières réévaluation ,le patient se portait bien et ne montrait pas de signes de récidives de la maladie sur le contrôle par scanner abdominal. Il est actuellement suivi au Centre National d'Oncologie de Rabat.

 

 

En conclusion, le PMP péritonéal est une lésion néoplasique rare et dont la pathogénie n'est pas totalement élucidée. Les invasions d'organes et des métastases viscérales sont rares et se limitent à des cas sporadiques rapportes dans la littérature. Notre cas rejoint ces observations rapportées.

 

 

Les auteurs ne déclarent aucun conflit d'intérêts.

 

 

Mustapha Azzakhmam auteur principal, Fouad Zouaidia co-auteur, Ahmed Jahid lecture et correction, Kaoutar Znati lecture et correction, Zakia Bernoussi lecture et correction, Najat Mahassini lecture et approbation de la version finale.

 

 

Figure 1: scanner abdominal montrant des localisations spléniques et hépatiques du PMP, en absence d’enchâssement du foie et de la rate dans un matériel mucineux intra abdominal caractéristiques de métastases viscérales

Figure 2: aspect macroscopique de la rate: parenchyme splénique infiltré par une lésion gélatineuse prenant un aspect multiloculaire en surface

Figure 3: flaques de mucus pauci-cellulaires bordées d ’un épithélium de bas grade cyto-nucléaire infiltrant le parenchyme splénique (HEx10)

Figure 4: épithélium muco-sécréteur montrant peu d’atypies cyto-nucléaires, et bordant des flaques de mucus pauci-cellulaires (HEx20)

Figure 5: flaques de mucus pauci-celllualire d’ un nodule péritonéal avec présence de lambeaux d’un épithélium de bas grade cyto-nucléaire témoignant de la récidive du PMP (HEX10)

Figure 6: flaques de mucine dissociant un parenchyme hépatique (HEx10)

 

 

1. Veena Ramaswamy. Pathology of mucinous appendiceal tumors and pseudomyxoma peritonei. Indian J Surg Oncol. June 2016; 7(2):258-267. PubMed | Google Scholar


2. Katja Gwin MD, Rebecca Buell-Gutbrod MD. Pathologic diagnosis, origin and natural history of pseudomyxoma peritonei. Am Soc Clin Oncol Educ Book. 2013;2013:221-5. PubMed | Google Scholar


3. Carr NJ et al. Pathology and Prognosis in Pseudomyxoma Peritonei: a review of 274 cases. J Clin Pathol. 2012; 65(10):919-923. PubMed | Google Scholar


4. Charalampos S et al. Appendiceal mucocele and pseudomyxoma peritonei: the clinical boundaries of a subtle disease. Am J case rep. 2014; 15:355-360. PubMed | Google Scholar


5. Shouji Shimoyama et al. A rare case of pseudomyxoma peritonei presenting an unusual inguinal hernia and splenic metastasis. Journal of Gastroenterology and Hepatology. 2001; 16(7): 825-829.


6. Fernandez RN, Daly JM. Pseudomyxoma peritonei. Arch Surg. 1980; 115(4): 409-14. PubMed | Google Scholar


7. Sugarbaker PH, Ronnett BM, Archer A et al. Pseudomyxoma peritonei syndrome. Adv Surg. 1996; 30:233-80. PubMed | Google Scholar


8. Berge T. “Mucocele Appendicis” with pseudomyxoma peritonei and pulmonary metastases. Acta Pathol Microbiol Scand. 1964; 60: 483-6. PubMed | Google Scholar


9. Rotmensch J, Rosenshein N, Parmley T. Extraperitoneal extension of pseudomyxoma peritonei: a case report. Gynecol Oncol. 1982; 13(1): 101-7. PubMed | Google Scholar


10. Bernhardt H, Young JM. Mucocele and pseudomyxoma peritonei of appendiceal origin: clinicopathologic aspects. Am J Surg. 1965; 109: 235-41. PubMed | Google Scholar


11. Limber GK, King RE, Silverberg SG. Pseudomyxoma peritonaei: a report of ten cases. Ann Surg. 1973; 178(5):587-93. PubMed | Google Scholar


12. Ronnett BM, Yan H, Kurman RJ et al. Patients with pseudomyxoma peritonei associated with disseminated peritoneal adenomucinosis have a significantly more favorable prognosis than patients with peritoneal mucinous carcinomatosis. Cancer. 2001 july; 92(1):85-91. PubMed | Google Scholar


13. Panarelli NC, Yantiss RK. Mucinous neoplasms of the appendix and peritoneum. Arch Pathol Lab Med. 2011; 135(10):1261-1268. PubMed | Google Scholar


14. Bosman FT, Carneiro F, Hruban RH, Theise ND, eds. WHO Classification of Tumours of the Digestive System. 4th ed. Lyon, France: IARC; 2010:112-125.


15. Smeenk RM, Verwaal VJ, Zoetmulder FA. Pseudomyxoma peritonei. Cancer Treat Rev. 2007 Apr; 33(2):138-145. PubMed


16. Guo AT, Song X, Wei LX, Zhao P. Histological origin of pseudomyxoma peritonei in Chinese women: clinicopathology and immunohistochemistry. World J Gastroenterol. 2011 Aug; 17(30):3531-3537. PubMed | Google Scholar


17. Bibi R, Pranesh N, Saunders MP, Wilson MS, O'Dwyer ST, Stern PL, Renehan AG. A specific cadherin phenotype may characterize the disseminating yet non-metastatic behaviour of pseudomyxoma peritonei. Br J Cancer. 2006; 95:1258-1264.


18. Dedic N, Premuzic M, Cavka S, Ostojic R, Hrstic I, Vucelic B. Pseudomyxoma peritonei associated with splenic mucinous epithelial cysts: case report. Lijec Vjesn. 2000;122(11-12):272-275. PubMed | Google Scholar


19. Gough DB, Donohue JH, Schutt AJ et al. Pseudomyxoma peritonei: long-term patient survival with an aggressive regional approach. Ann Surg. 1994; 219(2): 112-19. PubMed | Google Scholar


20. Papavasiliou CG. Calcification in secondary tumors of the spleen: report of a case. Acta Radiol. 1959; 51(4):278-82. PubMed | Google Scholar