L’effet de l’extubation precoce apres chirurgie cardiaque pour la rehabilitation post opératoire

L’effet de l’extubation precoce apres chirurgie cardiaque pour la rehabilitation post opératoire

Implication of early extubation after cardiac surgery for postoperative rehabilitation

Hichem Cheikhrouhou¹, Amine Kharrat^1,&, Rahma Derbel¹, Yesmine Ellouze¹, Karim Jmal¹, Hela Ben Jmaa², Mohamed Ali Elkamel¹, Imed Frikha², Abdelhamid Karoui¹

 

¹Service d’Anesthésie Réanimation, CHU Habib Bourguiba, Sfax, Tunisie, ²Service de Chirurgie Cardiovasculaire et Thoracique, CHU Habib Bourguiba, Sfax, Tunisie

 

 

^&Auteur correspondant
Amine Kharrat, Service d’Anesthésie Réanimation, CHU Habib Bourguiba, Sfax, Tunisie

 

 

 

 

L’anesthésie en chirurgie cardiaque, se basant sur une évaluation préopératoire rigoureuse et disposant d’un arsenal de techniques et de moyens de monitorage modernes ainsi que de nouvelles molécules à cinétique rapide a pour objectif de maintenir une stabilité hémodynamique peropératoire garante d’une réduction de la morbidité post-opératoire et d’envisager une extubation trachéale précoce dans le cadre de la réhabilitation post opératoire. L’extubation trachéale précoce constitue la pierre angulaire des parcours rapides en chirurgie cardiaque programmée, elle est définie par une extubation avant la sixième heure post-opératoire [1]. Parallèlement, le développement de techniques chirurgicales mini -invasives contournant le recours à la circulation extracorporelle a permis chez des patients sélectionnés de diminuer les complications post-opératoires et la durée de séjour en réanimation. Enfin, la réanimation post-opératoire basée sur la prévention et la détection des complications et une stratégie efficace et précoce de l’analgésie aboutissant à l’extubation précoce constitue le dernier maillon d’une chaîne de soins dont l’équilibre est précaire et où toute défaillance pourrait amener l’équipe de soins à renoncer à la stratégie de Fast-tracking. Si la pratique du Fast-tracking en Amérique du nord et en Europe remonte à plusieurs années [2], son application dans d’autres pays [3] et particulièrement en Tunisie ne date que de peu de temps. Nous nous proposons dans ce travail d’analyser les pratiques relatives aux parcours rapides en chirurgie cardiaque adulte programmée au CHU. Habib Bourguiba de Sfax. L’objectif principal de notre étude est d’évaluer dans notre institution la pratique du fast track et notamment de l’extubation trachéale précoce en chirurgie cardiaque adulte programmée.

 

 

Nous avons conduit une étude descriptive incluant tous les patients âgés de plus 18 ans opérés consécutivement d’une chirurgie cardiaque programmée et qui ont été pris en charge en post-opératoire dans l’unité de réanimation post-opératoire. Nous avons inclus dans notre étude les patients: âgés de 18 ans et plus, opérés d’une chirurgie cardiaque programmée dont l’indication était: une pathologie coronaire, une pathologie valvulaire ou autre (aorte thoracique, kyste ou tumeur du cœur). Nous avons recueilli les paramètres démographiques des patients, les antécédents médicaux et chirurgicaux et les traitements en cours. L’évaluation préopératoire était basée sur: les données de l’examen clinique (présence de dyspnée, angor, stade NYHA et classe ASA), les examens biologiques (groupage sanguin, RAI, numération sanguine, bilan d’hémostase, fonction rénale), un électrocardiogramme, la radiographie thoracique, une échographie cardiaque, un doppler des vaisseaux du cou, les données de la coronarographie et l’évaluation du risque chirurgicale par l’Euroscore.

 

En peropératoire, nous avons noté: la durée et la nature de l’intervention (chirurgie valvulaire, chirurgie de pontage aorto coronaire). Un protocole d’anesthésie était préétabli pour la chirurgie cardiaque programmée. La prémédication est faite par l’hydroxizine la veille de l’acte et 2 heures avant le bloc. Le monitorage: électrocardioscope à 5 électrodes, Saturation pulsée en O2, température, diurèse, pression veineuse centrale, P et CO2, monitorage des concentrations inhalées des halogénés, glycémie pour les diabétiques. L’induction par hypnomidate (0,3 à 0,5 mg/kg), remifentanil 1µg/kg et cis-atracurium 0,15 mg/kg. L’antibioprophylaxie par le cefazoline. L’entretien de l’anesthésie: propofol et remifentanil au PSE et réinjection de curare toutes les 30 mn. A la fin de l’intervention: Paracétamol 1 gr et sulfate de morphine 0,15 mg/kg 30 min avant l’arrêt de la perfusion du rémifentanil. Pour la conduite de la circulation extracorporelle (CEC) et protection myocardique, nous avons prélevé la durée de la CEC, la durée du clampage aortique et la durée de l’assistance circulatoire ainsi que la nature de la solution de cardioplégie (cristalloïde ou sanguine) et la voie de son administration (antérograde ou rétrograde), le départ et l’arrêt de la CEC sont décidés en collaboration avec l’équipe chirurgicale. Nous avons noté en peropératoire la a survenue d’une instabilité hémodynamique, le type et la dose de catécholamine utilisée, la survenue d’un saignement important, transfusion peropératoire, des troubles du rythme, de la conduction et de troubles de la repolarisation.

 

En post opératoire, et après l’obtention des résultats du bilan postopératoire immédiat, l’extubation trachéale est envisagée chez les patients lorsque des critères prédéfinis étaient réunis (Tableau 1). Nous avons noté le délai d’extubation par rapport à l’admission en réanimation. Nous avons recueilli les complications post opératoires: le saignement, une transfusion, les complications cardiovasculaires (HTA, hypotension, hypo débit, ischémie myocardique, infarctus du myocarde, tamponnade, AC/FA, troubles de la conduction, OAP cardiogénique), les complications respiratoires (atélectasies, pneumopathie, réintubation, épanchement pleural), les complications neurologiques (retard de réveil, agitation, AVC, convulsions), les complications rénales (IRA, dialyse) et la nécessité de reprise chirurgicale. En l’absence de complications postopératoires et devant une stabilité hémodynamique, le patient était mis au fauteuil et sa déambulation précoce est entamée. La sortie de la réanimation était possible si des critères de sortie de la réanimation étaient réunis (Tableau 2). Nous avons noté la durée du séjour en réanimation.

 

 

Nous avons colligé 200 patients dont 115 étaient opérés pour pontage aorto coronaire, 79 pour chirurgie valvulaire et 6 pour chirurgie combinée ou autre. La population coronaire était plus âgée (63,1±9,8 ans contre 42,5±13,9 pour la population valvulaire) avec plus d’antécédents d’HTA, de BPCO, d’AVC et de diabète. L’arythmie complète par fibrillation auriculaire était plus fréquente chez la population valvulaire. Un Euroscore supérieur à 6 était retrouvé chez 46% de nos patients. L’Euroscore moyen était plus élevé dans la population coronaire (Tableau 3).

 

Pour la chirurgie des coronaires, l’âge moyen, la créatinémie et l’Euroscore étaient plus élevés chez les patients opérés à cœur battant. En revanche, la fraction d’éjection du ventricule gauche, le nombre moyen de pontages et de culots globulaires transfusés étaient plus élevés dans la population opérée avec CEC (Tableau 4). Les durées de CEC et de clampage étaient légèrement plus longues en chirurgie coronaire (Tableau 5). L’utilisation d’antifibrinolytique était plus fréquente en chirurgie coronaire avec un recours plus fréquent à l’acide tranexamique. La sortie de la CEC était plus fréquemment difficile et sous fortes doses de catécholamines. La durée de la chirurgie était significativement plus basse pour la chirurgie coronaire à cœur battant (Tableau 6).

 

En post opératoire, nous avons pu extuber 76 % de nos malades avant la sixième heure avec un taux significativement plus élevé en chirurgie coronaire à cœur battant (PACCB) et chirurgie valvulaire de remplacement de la valve aortique (RVAo). La durée moyenne de ventilation mécanique (DMVM) était de 8,2±8,5 heures avec une durée plus courte pour les malades opérés par PACCB, la durée moyenne de séjour en réanimation était de 3,6j ± 4,06 avec un pourcentage de malades ayant séjourné plus que 48h de 42,5 %. De même la durée de séjour et le pourcentage de malades dont le séjour s’est prolongé au-delà de 48 h étaient plus bas dans la population opérée pour PACCB et pour RVAo.

 

La comparaison du groupe des patients extubés précocement à ceux dont l’extubation précoce a échoué ne montre pas de différences entre les deux groupes en termes d’âge, de sexe et de la moyenne de l’Euroscore. Par contre la durée de la chirurgie et la durée de la CEC étaient plus prolongées dans le groupe échec de l’extubation précoce. De même le saignement ainsi que la fréquence de transfusion et le nombre de culots globulaires transfusés étaient plus élevés dans le même groupe. Le recours à une réintubation pour détresse respiratoire aigüe n’était pas plus fréquent dans le groupe extubation précoce. En revanche on a noté moins de complications pulmonaires infectieuses dans le même groupe. La durée moyenne du séjour en réanimation était plus courte dans le groupe extubation précoce (Tableau 7). Les principales causes de l’échec de l’extubation précoce étaient la sortie de la CEC sous forte dose de catécholamines chez 34 malades, un saignement important chez 6 malades, une arythmie chez 4 malades , la mise en place d’une CPIA chez 2 malades et les troubles neurologiques chez 2 malades.

 

 

La réhabilitation postopératoire est un concept dont Kehlet a proposé une définition: c’est une approche multidisciplinaire de la période postopératoire visant au rétablissement rapide des capacités physiques et psychiques antérieures d’un patient opéré [4]. Ce concept a été développé initialement dans la chirurgie digestive, particulièrement dans la chirurgie colorectale [5]. Son application pour la chirurgie cardiaque s’avère très utile devant une chirurgie de longue durée, avec recours ou non à la circulation extracorporelle. Parmi les principales mesures de la réhabilitation post chirurgie cardiaque l’extubation précoce qui est favorisée par des facteurs per opératoires (stabilité hémodynamique, saignement minime, courte durée de CEC, faibles doses de catécholamines) et post opératoires (analgésie post opératoire, bon état neurologique, stabilité hémodynamique, faibles doses de catécholamines) [6]. Cette approche dite « Fast Track » s’est développée en réponse à l’amélioration des techniques chirurgicales. Celle-ci est apparue depuis une dizaine d’années en vue d’une réduction des coûts hospitaliers [7].

 

La réussite de ce concept dépend des antécédents du patient proposé pour la chirurgie cardiaque pour prédire le résultat de cette chirurgie. L’âge, l’insuffisance rénale, le sexe féminin, la durée de chirurgie et la durée du clampage vasculaire ont été associés avec un échec de réhabilitation post opératoire [8]. L’utilisation de score de gravité en chirurgie cardiaque a permis la stratification des patients et d’évaluer leurs risques éventuels pour une meilleure prise en charge. Parmi ces scores nous avons utilisé l’Euroscore qui a été publié en 1999 d’après une étude de Nashef [9]. Ce score permet de prédire le succès de réhabilitation post opératoire, l’augmentation de ce score d’associe avec une diminution de probabilité d’achever le processus de réhabilitation correctement [10]. L’extubation trachéale précoce est définie comme l’extubation dans une fenêtre de temps de la deuxième à la dixième heure postopératoire. Depuis plus de 20 ans des publications de plus en plus nombreuses ont souligné l’intérêt d’une extubation précoce en termes de diminution des complications respiratoires postopératoires. Johnson [11] comparait 2 groupes de patients opérés de pontages coronariens ; le groupe extubé précocement avait moins d’atélectasie et une meilleure fonction respiratoire que le groupe extubé tardivement. Sur une cohorte d’hommes âgés de plus de 60 ans le protocole d’extubation précoce permettait une réduction du taux de pneumopathie nosocomiale (7,3% versus 14,7%) [12]. L’extubation améliore également la performance ventriculaire en diminuant la pression intra-pleurale et en augmentant le diamètre du ventricule gauche en fin de diastole ce qui conduit à une augmentation du débit cardiaque [13]. Selon Reis et coll. il n’y avait pas plus de complications en postopératoire chez les patients anesthésiés avec la méthode « Fast Track » que ceux ayant bénéficié d’une anesthésie standard [14]. Quant à Cheng il démontrait dans une étude prospective que l’extubation précoce permettait de réduire la durée d’hospitalisation sans augmenter les complications postopératoires [15].

 

 

La réhabilitation post opératoire est un concept très intéressant pour la chirurgie cardiaque. Sa réussite nécessite une collaboration multidisciplinaire. Dans ce cadre, l’extubation précoce s’avère très utile pour réussir ce concept sous réserve de limiter les complications per et post opératoire. Mais la réussite de la réhabilitation nécessite encore des protocoles plus avancés.

 

 

Les auteurs ne déclarent aucun conflit d'interêts.

 

 

Tous les auteurs ont lu et approuvé la version finale du manuscrit.

 

 

Tableau 1: conditions requises pour l’extubation trachéale précoce

Tableau 2: conditions requises pour la sortie de réanimation

Tableau 3: caractéristiques globales de la population

Tableau 4: différences associées à l’utilisation ou non d’une CEC en chirurgie coronaire

Tableau 5: réalisation de la CEC selon le geste

Tableau 6: durée de la chirurgie selon le geste

Tableau 7: délai d’extubation et durée du séjour en réanimation en fonction du type de chirurgie

 

 

1. Fitch ZW, Debesa O, Ohkuma R, Duquaine D, Steppan J, Schneider EB, Whitman GJR. A protocol-driven approach to early extubation after heart surgery. J Thorac Cardiovasc Surg. Apr 2014;147(4):1344-1350. PubMed | Google Scholar


2. Ott RA, Gutfinger DE, Miller MP, Selvan A, Codini MA, Alimadadian H, Tanner TM. Coronary artery bypass grafting "on pump": role of three-day discharge. Ann Thorac Surg. Aug 1997;64(2):478-81. PubMed | Google Scholar


3. Yanatori M, Tomita S, Miura Y, Ueno Y. Feasibility of the fast-track recovery program after cardiac surgery in Japan. Gen Thorac Cardiovasc Surg. Nov 2007;55(11):445-9. PubMed | Google Scholar


4. Kehlet H. Multimodal approach to control postoperative pathophysiology and rehabilitation. Br J Anaesth. May 1997;78(5):606-17. PubMed | Google Scholar


5. Alfonsi P, Slim K, Chauvin M, Mariani P, Faucheron J-L, Fletcher D. Guidelines for enhanced recovery after elective colorectal surgery. Ann Fr Anesth Reanim. May 2014;33(5):370-84. PubMed | Google Scholar


6. Myles PS, Daly DJ, Djaiani G, Lee A, Cheng DCH. A systematic review of the safety and effectiveness of fast-track cardiac anesthesia. Anesthesiology. Oct 2003;99(4):982-7. PubMed | Google Scholar


7. Cheng DC, Karski J, Peniston C, Raveendran G, Asokumar B, Carroll J, David T, Sandler A. Early tracheal extubation after coronary artery bypass graft surgery reduces costs and improves resource use - A prospective, randomized, controlled trial. Anesthesiology. Dec 1996;85(6):1300-10. PubMed | Google Scholar


8. Zakhary W, Lindner J, Sgouropoulou S, Eibel S, Probst S, Scholz M, Ender J. Independent risk factors for fast-track failure using a predefined fast-track protocol in preselected cardiac surgery patients. J Cardiothorac Vasc Anesth. Dec 2015;29(6):1461-1465. PubMed | Google Scholar


9. Nashef SA, Roques F, Michel P, Gauducheau E, Lemeshow S, Salamon R. European system for cardiac operative risk evaluation (EuroSCORE). Eur J Cardiothorac Surg. Jul 1999;16(1):9-13. PubMed | Google Scholar


10. Youssefi P, Timbrell D, Valencia O, Gregory P, Vlachou C, Jahangiri M, Edsell M. Predictors of Failure in Fast-Track Cardiac Surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth. Dec 2015;29(6):1466-1471. PubMed | Google Scholar


11. Johnson D, Thomson D, Mycyk T, Burbridge B, Mayers I. Respiratory outcomes with early extubation after coronary artery bypass surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth. Jun 1997;11(4):474-80. PubMed | Google Scholar


12. London MJ, Shroyer AL, Jernigan V, Fullerton DA, Wilcox D, Baltz J, Brown JM, MaWhinney S, Hammermeister KE, Grover FL. Fast-track cardiac surgery in a Department of Veterans Affairs patient population. Ann Thorac Surg. Jul 1997;64(1):134-41. PubMed | Google Scholar


13. Gall SA, Olsen CO, Reves JG, McIntyre RW, Tyson GS, Davis JW, Rankin JS. Beneficial effects of endotracheal extubation on ventricular performance - Implications for early extubation after cardiac operations. J Thorac Cardiovasc Surg. May 1988;95(5):819-27. PubMed | Google Scholar


14. Reis J, Mota JC, Ponce P, Costa-Pereira A, Guerreiro M. Early extubation does not increase complication rates after coronary artery bypass graft surgery with cardiopulmonary bypass. Eur J Cardiothorac Surg. Jun 2002;21(6):1026-30. Google Scholar


15. Cheng DCH, Karski J, Peniston C, Asokumar B, Raveendran G, Carroll J, Nierenberg H, Roger S, Mickle D, Tong J, Zelovitsky J, David T, Sandler A. Morbidity outcome in early versus conventional tracheal extubation after coronary artery bypass grafting: a prospective randomized controlled trial. J Thorac Cardiovasc Surg. Sep 1996;112(3):755-764. Google Scholar