Les fistules anastomotiques (FA) post-colectomie au Service de Chirurgie Générale de l’Hôpital Aristide Le Dantec

Les fistules anastomotiques (FA) post-colectomie au Service de Chirurgie Générale de l’Hôpital Aristide Le Dantec

Anastomotic fistulas (FA) after colectomy in the Department of General Surgery at the Hospital Aristide Le Dantec

Alpha Oumar Toure^1,&, Ibrahima Konate^1,2, Mamadou Seck¹, Abdelouahad Faouzi¹, Ousmane Thiam¹, Mohamadou Lamine Gueye¹, Mamadou Cisse¹, Ousmane Ka¹, Madieng Dieng¹, Cheikh Tidiane Toure¹

 

¹Service de Chirurgie Générale, CHU Aristide Le Dantec, Avenue Pasteur, BP 3001, Dakar, Sénégal, ²Département de Chirurgie et Spécialités Chirurgicales, Université Gaston Berger, Saint-Louis, Sénégal

 

 

^&Auteur correspondant
Alpha Oumar Touré, Service de Chirurgie Générale du CHU Aristide Le Dantec, Avenue Pasteur, BP 3001, Dakar, Sénégal

 

 

 

 

La fistule anastomotique est une complication redoutée après chirurgie colorectale [1]. Son diagnostic peut être retardé du fait d'un polymorphisme clinique. Elle peut être à l'origine de complications graves mettant en jeu le pronostic vital [2]. Dans notre contexte de moyens diagnostiques et thérapeutiques limités, la prise en charge est difficile. Nous avons ainsi mené une étude au sein du service de Chirurgie Générale du CHU Le Dantec de Dakar afin de déterminer leur fréquence, d'identifier les différents facteurs favorisants, et d'analyser les modalités diagnostiques et thérapeutiques.

 

 

Nous avons réalisé une étude rétrospective, descriptive réalisée entre le 1er Janvier 2007 et le 31 Décembre 2013 (7 ans). Nous avons inclus tous les malades qui ont subi une colectomie dans le service et ayant présenté une fistule postopératoire. Au total, nous avons colligé 170 dossiers de patients ayant bénéficié de colectomie, parmi lesquels 17 ont présenté une fistule. Les paramètres suivants ont été étudiés : l'âge et le sexe des patients, les antécédents médicaux et/ou chirurgicaux, les indications de colectomie, le rétablissement de continuité immédiat ou différé, les différents incidents et accidents per-opératoires chez les patients ayant une fistule colique postopératoire, les paramètres cliniques et para cliniques des fistules coliques, la durée d'hospitalisation, morbidités, mortalité.

 

 

Il y avait 17 patients qui ont présenté une fistule colique parmi les 170 patients ayant bénéficié de chirurgie colorectale dans notre service soit une fréquence de 10%. L'âge moyen de nos patients au moment de l'intervention était de 45,1 ans et l'âge médian était de 45 ans (extrêmes: 20 et 78 ans). Les tranches d'âge de 40 à 50 ans et de 20 à 30 ans étaient les plus représentées (Figure 1). Le sexe masculin prédominait avec 13 patients soit un sex ratio de 3,3. Cinq de nos patients présentaient, au moins, un antécédent médical: 1) une constipation chronique (4 cas); 2) une hypertension artérielle et une anémie chronique (1 cas).

 

Deux des patients avaient un antécédent chirurgical (une intervention de Bouilly-Volkmann pour volvulus de colon pelvien, et 1 myomectomie). L'intervention initiale était réalisée en urgence chez 13 patients contre 4 interventions programmées. Les diagnostics initiaux, ayant indiqué la réalisation de colectomie, étaient les suivants: 1) les pathologies tumorales colorectales (n=9): 5 tumeurs coliques, 4 tumeurs de la charnière recto-sigmoïdienne; 2) un volvulus de colon pelvien (n=7); 3) une perforation colique (n=1).

 

La colectomie était réalisée en un temps (anastomose immédiate) chez 6 patients et en 2 temps (colostomie puis anastomose différée) chez 11 patients. Elle était associée à une annexectomie pour une tumeur ovarienne associée dans 1 cas. Un incident per-opératoire à type de lâchage de clamp au cours de l'intervention a été rapporté chez un de nos patients. Le délai moyen d'apparition de la fistule a été de 10,8 jours avec une médiane de 5 jours et des extrêmes de 3 et 53 jours. La fistule colique était colo-cutanée chez 10 patients dont 9 avaient un seul orifice externe et un patient avait deux orifices externes. La douleur abdominale était présente chez 8 patients et la suppuration pariétale précédait la fistule colique chez 5 patients (Tableau 1). Au total, il y avait 10 fistules colo-cutanées contre 7 péritonites stercorales postopératoires. Une numération sanguine montrait, chez 7 patients, une anémie associée à une hyperleucocytose. Le taux moyen d'hémoglobine chez tous les patients ayant une anémie était de 9,1 g/dL avec une valeur médiane de 9,5 g/dl (extrêmes: 6,2 et 11,3 g/dl). La valeur moyenne de l'hyperleucocytose était de 15100 leucocytes/mm³ avec une valeur médiane de 14,9. 103 leucocytes/mm³ (extrêmes de 11500 et de 22200 leucocytes/mm³). L'ionogramme sanguin, réalisé chez 5 patients, retrouvait: 1) une hypokaliémie chez 2 patients (de 2,5 et 3 mEq/L); 2) une hyponatrémie chez 3 patients (avec des valeurs de 124, 125 et 128 mEq/L).

 

L'échographie abdominale a été réalisée chez 6 patients. Elle était normale chez 1 patient et avait mis en évidence un épanchement intra péritonéal chez 5 patients. La tomodensitométrie (TDM) sans opacification digestive a été réalisée chez 2 patients. Elle était contributive au diagnostic chez 1 seul patient avec mise en évidence d'une collection de grande abondance dans la cavité abdominale et une distension grêlique importante avec stase liquidienne. Tous nos patients avaient une couverture antibiotique (Amoxicilline-Acide clavulanique: 1g x3/jour et Métronidazole: 500mg x3/jour). Nous y avons associé un régime hyperprotidique (n=6), un médicament ou régime constipant (n=2), une transfusion sanguine (n=3). La fistule a été appareillée chez 5 patients. La fistule s'est spontanément fermée chez 9 patients, cette fermeture se faisait dans un délai moyen de 15 jours avec un délai médian de 13 jours et des extrêmes de 6 jours et 26 jours. Une reprise chirurgicale a été indiquée et réalisée chez 8 patients (Tableau 2). Le délai moyen entre le diagnostic de la fistule et la réintervention était de 4,8 jours avec des extrêmes de 0 et 32 jours. La reprise était immédiate (en moins de 24 h) sans tentative de traitement médical chez 7 patients et après échec de traitement médical chez 1 patient. La durée moyenne d'hospitalisation des patients était de 55,2 jours avec une médiane de 40 jours et des extrêmes de 15 et 168 jours. Sept patients ont présenté une complication post-opératoire: 1) 1 cas de fistule colo-cutanée récidivée avec fermeture spontanée sous traitement médical au bout de 6 jours; 2) 1 cas d'éviscération fixée associée à une fistule anastomotique réalisant une péritonite postopératoire ; une toilette péritonéale avec drainage par lame de Delbet et confection de points totaux ont été indiqués et réalisés avec des suites simples; 3) 2 éviscérations fixées d'origine mécanique ayant indiqué une fermeture pariétale par des points totaux. L'évolution était favorable; 4) 3 cas de suppuration pariétale à J4, J11 post reprise et à J15 après fermeture spontanée de la fistule. L'évolution des suppurations était favorable sous antibiotiques et pansement quotidien. Deux de nos patients étaient décédés suite à un choc septique.

 

 

La fréquence dans la littérature varie de 0,8% à 20% [3, 4]. Certains auteurs rapportèrent des résultats semblables au nôtre, mais le taux des fistules coliques reste supérieur aux taux observés par la majorité des séries [1, 5]. Cette différence est, en partie, due à l'absence de consensus au niveau de la définition ou du diagnostic des FA. Cette inhomogénéité dans les critères d'inclusion fait que la comparaison avec les différentes séries doit se faire avec prudence [6]. L'âge avancé ne semble pas être un facteur prédictif dans notre série, contrairement aux données apportées par 2 études qui corrèlent l'âge supérieur à 65 ans à la survenue des fistules [7, 8]. Dans notre travail, nous avons remarqué une prédominance des hommes (sex ratio=3,2), rejoignant les conclusions de plusieurs auteurs qui considèrent le sexe masculin comme un facteur prédictif de d'apparition de fistule [9, 10]. Ceci pourrait être expliqué par l'étroitesse du pelvis chez l'homme qui rend l'anastomose colorectale plus difficile. En effet, selon Rullier et al, le risque de fistule est 2,7 fois plus élevé pour les hommes que pour les femmes [11]. Deux principaux facteurs prédictifs ressortent de notre étude. La constipation chronique était un antécédent rencontré chez plusieurs de nos patients. Dans l'étude de Ghariani et al, la constipation chronique et des crises sub-occlusives ont été notées chez 80% des malades [12]. Une préparation pré-colique et un traitement anti-constipant en post-opératoire peuvent, dans ces cas, avoir un apport bénéfique quant à la prévention des FA. La prédominance de patients opérés en urgence dans notre série est en accord avec les constatations de Masoomi et al qui considèrent que la chirurgie en urgence a un impact statistiquement significatif sur le taux fistules [8]. Une mauvaise préparation du côlon, l'occlusion colique responsable d'une hypoperfusion sont autant de facteurs qui favorisent le lâchage de l'anastomose.

 

Le délai moyen d'apparition de la fistule est d'environ 7 jours dans la littérature [13-16]. Nos résultats étaient comparables. Cependant, nous constatons une extrême supérieure plus élevée pouvant être expliquée par la période asymptomatique des fistules externes. Cette extériorisation est précédée, d'une phase de collection infra clinique, durant laquelle le diagnostic n'est pas évident et est ainsi retardé. Ghariani et al ont constaté que les manifestations précoces de la fistule pouvaient varier de la douleur abdominale vague ou un état sub-fébrile, à un sepsis profond. La température corporelle moyenne de leurs patients atteints de fuite anastomotique au cours de la période postopératoire a été à 37,8 ± 0,2 °C avant même que la fuite n'ait été constatée [14]. Le retard du rétablissement du transit intestinal, qui est un motif fréquent de convalescence prolongée après une chirurgie colique pourrait représenter un des signes subtils de fistule. Alves a démontré qu'un iléus prolongé de plus de 4 jours a été associée à un risque accru de fistule [3]. Dans notre étude, l'écoulement de selles (10/17) et la douleur abdominale (8/17) étaient les principaux signes retrouvés tandis que la fièvre et la distension abdominale étaient moins fréquentes (3/17). Cette différence peut être liée au diagnostic tardif des fistules externes. L'utilisation courante de paracétamol, à but antalgique, peut masquer une fièvre post-opératoire en rapport avec une fistule. Ainsi, le diagnostic de la fistule colique était cliniquement évident chez 10 patients de notre série, alors qu'elle a été suspectée cliniquement et confirmée par un examen d'imagerie et/ou au cours de la ré-intervention chirurgicale chez les autres patients.

 

La numération formule sanguine est un examen économiquement accessible qui permet la suspicion précoce des phénomènes septiques. Cependant, elle demeure un moyen d'orientation et ne permet pas de poser le diagnostic positif de la fistule. Onze de nos patients aveint une anémie avec valeur moyenne de taux d'hémoglobine de 9,1 g/dl. Cette fréquence élevée peut être expliquée par l'influence réciproque entre la fistule et l'anémie. En effet, cette dernière peut être la cause et/ou la conséquence de la fistule ; d'une part, une bonne oxygénation tissulaire est indispensable au processus de cicatrisation normale et d'autre part, l'étiologie de l'anémie peut être une hémorragie minime, une malabsorption ou une inflammation entretenue par la fistule [14]. L'hyperleucocytose est largement considérée dans la littérature comme un indicateur de fistule. Selon Ghariani, 44% des patients ayant une fistule avaient une leucocytose > 12000 / mm³, 4 jours avant le diagnostic comme retrouvé chez plusieurs de nos patients [14]. La tomodensitométrie avec opacification et injection de produit de contraste, permet de révéler précocement une fistule, mais, surtout, de mettre en évidence un abcès péri-colique ou une collection pelvienne, qui peuvent être drainés radiologiquement [17]. L'étude de Hyman et al a permis la comparaison de l'efficacité de lavement de contraste et de la tomodensitométrie (TDM). En effet, le scanner abdominal avait diagnostiqué la fistule chez 17 des 19 cas de fistule ayant eu une TDM alors que le lavement de contraste a identifié la fistule chez 4 sur 10 [15]. Dans notre série, l'échographie abdomino-pelvienne était la plus utilisée, afin d'identifier une éventuelle collection, vu sa disponibilité et son coût relativement accessible à nos patients. Le recours au scanner abdominal a eu lieu chez deux patients mais il n'a mis en évidence une collection et des signes en faveur de péritonite stercorale qu'une fois sur deux.

 

Le choix de traitement chirurgical ou médical est fonction de la sévérité des signes septiques et de la durée de persistance de la fistule colique ainsi que le débit fistuleux. Il est essentiellement basé sur l'alimentation parentérale, le drainage radiologique des collections et l'antibiothérapie intraveineuse [15, 16]. Le taux de nos patients traités médicalement (9/13) est comparable aux données de littérature, mais l'utilisation de drainage percutané par contrôle radiologique qui pouvait augmenter ce taux et, ainsi, éviter le risque d'une nouvelle intervention chirurgicale reste une pratique non courante dans nos structures de même que la nutrition parentérale, qui peut aider au processus de cicatrisation, n'est pas disponible et très coûteuse. La ré-intervention chirurgicale est souvent indiquée en première intention, en cas de péritonite aigue généralisée postopératoire ou, en deuxième intention, après échec d'une tentative de traitement médical. En effet, dans notre série, la reprise chirurgicale a été effectuée chez 8 patients dont une ré-intervention pour fistule colo-cutanée persistant malgré le traitement médical. Le geste, préconisé par la plupart des auteurs, est une stomie digestive (colostomie ou iléostomie) afin de dériver le transit ou de protéger une anastomose en aval [14, 16]. Ce que nous avons réalisé pour plus de la moitié de nos patients repris. La survenue d'une fistule colique est toujours à l'origine d'un prolongement de durée d'hospitalisation. Cette durée varie entre 15 et 20 jours dans la littérature [14, 16]. Dans notre étude, cette durée est beaucoup plus prolongée. La durée moyenne d'hospitalisation de nos patients était de 55,2 jours. Cette différence de séjour avec la littérature peut être liée au nombre important des fistules colo-cutanées dans notre série, dont le traitement n'était pas optimal. En effet, les moyens thérapeutiques, tels que l'alimentation parentérale et le drainage percutané par contrôle tomodensitométrique ou échographique utilisés dans les autres études, sont encore très peu accessibles dans nos régions. Ce qui entraine un retard de fermeture de la fistule expliquant le séjour prolongé des patients. La réalisation d'une stomie, lors de la reprise chirurgicale, avec rétablissement différé de continuité digestive, en est aussi une cause.

 

 

La fistule colique reste la complication la plus redoutée après chirurgie colorectale et continue à poser un problème diagnostique et thérapeutique. Le retard de diagnostic de la fistule est dû essentiellement à l'inaccessibilité des moyens diagnostiques (scanner avec opacification, IRM?) dans nos régions. Une accessibilité des moyens thérapeutiques telles que la nutrition parentérale et le drainage percutané nous permettrait de réduire une durée d'hospitalisation prolongée et également des coûts de prise en charge élevés.

 

 

Les auteurs ne déclarent aucun conflits d'intérêts.

 

 

Tous les auteurs ont contribué à la conduite de ce travail. Tous les auteurs déclarent également avoir lu et approuvé la version finale du manuscrit.

 

 

Tableau 1: les différents signes cliniques retrouvés chez les patients

Tableau 2: données d’exploration et gestes effectués au cours de la reprise

Figure 1: répartition de nos patients par tranches d’âge

 

 

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