Prise en charge péri-opératoire de l’atrésie de l’œsophage: petits pas non négligeables à Madagascar

Prise en charge péri-opératoire de l’atrésie de l’œsophage: petits pas non négligeables à Madagascar

Intraoperative management of esophageal atresia: small steps that cannot be ignored in Madagascar

Harifetra Mamy Richard Randriamizao¹, Aurélia Rakotondrainibe^1,&, Nadia Marie Philibertine Rahanitriniaina¹, Andriambelo Tovohery Rajaonera¹, Mamy Lalatiana Andriamanarivo²

¹Service de Réanimation Chirurgicale, CHU-HJRA BP 4150, Antananarivo, Faculté de Médecine d’Antananarivo, Université d’Antananarivo, Madagascar, ²Service de Chirurgie Viscérale Pédiatrique, CHU-HJRA BP 4150, Antananarivo, Faculté de Médecine d’Antananarivo, Université d’Antananarivo, Madagascar

^&Auteur correspondant
Aurélia Rakotondrainibe, Service de Réanimation Chirurgicale, CHU-HJRA BP 4150, Antananarivo, Faculté de Médecine d’Antananarivo, Université d’Antananarivo, Madagascar

Introduction    

La prise en charge de l'atrésie de l'œsophage représente un grand défi anesthésique per et postopératoire [1-3]. Dans les pays développés, la mortalité autrefois élevée a considérablement baissé, grâce aux progrès de la réanimation néonatale [4]. Cependant, dans les pays en voie de développement cette mortalité reste encore importante [5-7]. A Madagascar, les plateaux techniques pour la prise en charge péri-opératoire des nouveau-nés sont très limités. Aucun chiffre n'a encore été édicté concernant la prise en charge péri-opératoire de l'atrésie de l'œsophage, notamment du point de vue survie et prise en charge en réanimation. Notre objectif est de présenter les premiers bébés ayant survécu à la cure chirurgicale de cette pathologie, à Madagascar.

Méthodes     

Nous avons analysé les dossiers des bébés admis pour atrésie de l’œsophage entre janvier 2011 et juin 2014, au service de Réanimation Chirurgicale du CHU JRA, Antananarivo, Madagascar. Nous avons retenu ceux qui ont survécu, pour mettre en exergue les moyens thérapeutiques utilisés. Nous en rapportons les cas observés des trois premiers survivants, successifs, au cours de cette période. Cette présentation de cas vise à décrire les moyens que nous avons utilisés, mais également les progrès qui restent à entreprendre pour optimiser la prise en charge de cette anomalie dans un centre hospitalier d'Antananarivo (Madagascar).

Résultats     

Durant ces 42 mois, 17 nouveau-nés ont été admis au service de réanimation chirurgicale. Leur admission médiane de 3 [1-9] jours après la naissance, était directe. La mortalité globale était de 76,5%. A partir de 2012, seuls trois bébés nés à terme, avec une atrésie de type III, ont survécu après œsophagoplastie. Par manque de suppléance respiratoire néonatale postopératoire, nous avons opté pour une extubation au bloc opératoire, dès le réveil post-anesthésique. Le sevrage en oxygène s'est fait lorsque la saturation en oxygène à 21% était supérieure à 92%, sans détresse respiratoire. La reprise de l'alimentation a été constituée par du lait maternel, via une sonde gastrique trans-anastomotique, associée à un apport intra-veineux d'acides aminés. Outre les mesures de réanimation, des séances de kinésithérapie journalières, voire biquotidiennes, ont été instaurées. Le premier nouveau-né, un garçon, pesant 2550 g, était admis au 2^ème jour de sa naissance. L'intervention a été réalisée au 4^ème jour. L'entretien de l'anesthésie s'est fait sous halothane, sous ventilation assistée au ballon avec une pression expiratoire positive à 5cmH2O. L'enfant était extubé 30 minutes après l’intervention. Le gavage était programmé au premier jour postopératoire (J1). Le séjour en réanimation a été de 16 jours. Avec un recul de 20 mois, le développement de l'enfant s’est fait normalement. Le 2^ème nouveau-né, 2600g, de sexe masculin était admis à la 6^ème heure de sa naissance. L'extubation a été réalisée 60 minutes après la fin de l'acte chirurgical, la reprise alimentaire programmée à J1. Le patient a été transféré à J7. Avec un recul de 10 mois, l'enfant se développait sans problème, jusqu'à sa perte de vue. Le troisième nouveau-né, une fille de 2300g ; opérée sous anesthésie générale intraveineuse précédée de crash induction, à J2 de vie, extubée 120 minutes après la fin de l'intervention. La réanimation postopératoire a duré 19 jours, avant son transfert. Une crâniosténose, une hépatomégalie et en postopératoire des communications inter-cavitaires avec transposition des gros vaisseaux ont été décelés. Une infection pulmonaire installée un jour après l'intervention s'est amendée après antibiothérapie adaptée et séances de kinésithérapie biquotidiennes.

Discussion     

Nous rapportons les premiers cas d’atrésie de l’œsophage ayant survécu à une cure chirurgicale, à Madagascar. L'atrésie de l'œsophage touche près de 1 sur 2500 à 4000 naissances vivantes, depuis 30-40 ans [4]. L'évolution de sa prise en charge s'est nettement améliorée, dans les pays développés grâce à un diagnostic très précoce, voire prénatal, à l'amélioration de la réanimation néonatale; ce qui n'est pas le cas dans les pays en voie de développement [4, 9] comme Madagascar. Nous avons retrouvé un taux de mortalité de 76,5% en 3 ans et 6 mois et un retard de prise en charge (admission à trois jours de la naissance), mais également un cadrage incomplet (pas de bilan malformatif préopératoire). Les trois premiers nouveau-nés ayant survécu durant la période d'étude, démontrent la précarité des plateaux techniques disponibles, outre les possibilités de prise en charge, adaptées à notre contexte. Cette situation n'est pas propre à notre milieu. Dans des pays africains, le taux de mortalité allait de 39,2% au Mahgreb [6] à 76 à 90% en Afrique sub-saharienne [7,8]. En Afghanistan, ayant un système de santé très précaire, trois succès de cure d’atrésie de l'œsophage de type III ont été relatés depuis 2005 [5]. Les causes de ce fort taux de mortalité pourraient être expliquées par un dépistage non systématique de cette pathologie avec l'installation d'une pneumopathie d'inhalation, mais aussi à un plateau technique et une réanimation néonatale précaires [5-9]. Pourtant dans les pays plus avancés, une diminution de la mortalité a pu être constatée grâce à l'amélioration du dépistage de cette pathologie et des anomalies associées, plus particulièrement les cardiopathies. En Inde, dans l'étude de Sharma et al [10], elle est passée globalement de 91,5% à 41% en 25 ans. Au Moyen-Orient, sur des périodes de 10 à 15 ans, la mortalité globale se situait entre 19,5% et 56% [9, 11, 12]. Elle augmente lorsque une malformation était associée, mais également du fait d'une intervention tardive, du faible poids de naissance et/ou de prématurité ainsi que des complications postopératoires [1, 9, 12]. En Asie, les avancées de la prise en charge de l'atrésie de l'œsophage, notamment au niveau de la réanimation néonatale (ventilation, support nutritionnel), ont fait que la mortalité est entre 12,5% et 23% sur des périodes de 8 à 15 ans [3, 13-15]. Les causes de décès retrouvées restaient les malformations cardiaques surtout, ainsi que les pneumopathies sévères [13-15]. Dans les pays développés européens et en Australie, la mortalité a nettement diminué au fil des années, allant de 28,2%-66% dans les années 60; à 33% dans les années 70; à 14% dans les années 80 voire entre 1 et 10% dans les années 90 [2, 16, 17]. Bien que l'amélioration du support ventilatoire postopératoire ait amélioré le taux de survie; les causes de décès se révélaient toujours être les cardiopathies congénitales majeures [9, 16, 17]. Ce support ventilatoire chez les nouveau-nés n’étant pas disponible à Antananarivo (Madagascar), l’extubation au bloc et l’optimisation ventilatoire en postopératoire, par des séances de kinésithérapie respiratoire entre autre, ont été bénéfiques pour nos patients. De plus, la nutrition artificielle (parentérale notamment) disponible dans nos officines étant inadaptée aux nouveau-nés, l’apport de lait maternel par la sonde trans-anastomotique a permis l’apport nutritionnel dès le premier jour postopératoire. Cependant, cette pathologie entre souvent dans le cadre de syndrome polymalformatif; aussi, un bilan malformatif complet, surtout cardiaque, s'avère nécessaire, ce qui permettrait de classifier les patients pour en déterminer la survie probable [2].

Conclusion     

L’atrésie de l’œsophage n’est pas une fatalité. La prise en charge s´est nettement améliorée en deux à trois décennies dans les pays développés et est en train de se réaliser dans les pays asiatiques et ceux du Moyen-Orient. Dans les pays pauvres, il serait primordial de limiter les retards de diagnostic et d´intervention, d´établir un bilan malformatif complet et de mieux pourvoir les plateaux techniques, notamment en réanimation néonatale, pour de meilleurs résultats. A Madagascar, des efforts restent encore à entreprendre pour diminuer le taux de mortalité lié à la cure de l´atrésie de l´œsophage. Allier connaissances et adaptation aux moyens techniques permet d’avoir des résultats probants. L’extubation précoce et l’optimisation respiratoire par des séances de kinésithérapie respiratoire ont permis à ces bébés de survivre à leur intervention; un petit pas non négligeable dans l’avancée péri-anesthésique de cette malformation congénitale à Madagascar.

Conflits d’intérêts     

Les auteurs ne déclarent aucun conflit d'intérêt.

Contributions des auteurs     

Randriamizao et Rakotondrainibe: analyse des dossiers, rédaction, recherche bibliographique; Rahanitriniaina: dépouillement et analyse des dossiers; Rajaonera et Andriamanarivo: lecture et correction du manuscrit; Tous les auteurs ont contribué à la conduite de ce travail. Tous les auteurs déclarent également avoir lu et approuvé la version finale du manuscrit.

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