Contribution des avortements et des grossesses extra-utérines dans la mortalité maternelle dans trois hôpitaux universitaires de Yaoundé

Contribution des avortements et des grossesses extra-utérines dans la mortalité maternelle dans trois hôpitaux universitaires de Yaoundé

Role of abortion and ectopic pregnancies in maternal mortality rate at three university hospitals in Yaoundé

Danielle Victoire Kamga Tiako¹, Philip Njotang Nana², Florent Ymele Fouelifack^2,&, Jeanne Hortence Fouedjio²

 

¹Centre Médical de la Garde Présidentielle de Yaoundé, Cameroun, ²Hôpital Central de Yaoundé, Cameroun

 

 

^&Auteur correspondant
Florent Ymele Fouelifack, Hôpital Central de Yaoundé, Cameroun

 

 

 

 

La grossesse est un état normal auquel aspirent la plupart des femmes à un moment de leur existence. Cependant ce processus normal et créateur de vie comporte un risque de séquelles et/ou de décès. L'organisation mondiale de santé (OMS) estime que 585 000 femmes meurent chaque année dans le monde, de complications liées à la grossesse, à l'accouchement, aux suites de couche et à l'avortement [1], parmi lesquels 99% se produisent dans les pays en voie de développement, contre 1% dans les pays à revenu élevé [2]. Le taux de mortalité maternelle reste élevé au Cameroun car estimé à 782 pour 100 000 naissances vivantes [3]. L'OMS estime que les complications des avortements sont responsables de 13% des décès maternels [4, 5]. En Afrique, 300000 décès maternels sont enregistrés par an, dont 30 à 40% sont dus aux avortements provoqués [6]. Les grossesses extra-utérines constituent une cause importante de mortalité maternelle au premier trimestre de la grossesse [6]. En dehors des études menées à l'Hôpital Central de Yaoundé (HCY) par Léké et coll [7, 8], peu de données sont disponibles sur la contribution des avortements et des grossesses extra-utérines dans la mortalité maternelle dans notre milieu. La connaissance de la contribution de ces 2 entités dans la mortalité maternelle permettra de proposer et de planifier des mesures préventives et curatives efficaces afin de contribuer à l'atteinte du 3^e objectif de développement durable qui est de «permettre à tous de vivre en bonne santé et de promouvoir le bien-être de tous et à tout âge» d'ici à 2030 [9]. Notre objectif général était de rapporter la contribution des avortements et des grossesses extra-utérines (GEU) dans la mortalité maternelle, notamment déterminer la prévalence des décès maternels par avortements et par grossesses extra-utérines, de décrire les caractéristiques sociodémographiques et de rapporter les complications responsables du décès de ces femmes.

 

 

Il s'agissait d'une étude rétrospective et analytique sur cinq ans (du 1^er juin 2011 au 31 mai 2016 inclus), menée dans trois hôpitaux de la ville de Yaoundé: Hôpital central de Yaoundé (HCY), Centre Hospitalier et Universitaire (CHU), Hôpital Gynécologique Obstétrique et pédiatrique de Yaoundé (HGOPY). La population d'étude était constituée des dossiers de femmes décédées dans les 03 hôpitaux pendant la période de l'étude. Etaient inclus les dossiers des femmes enceintes décédées de suites de complications liées aux avortements et aux GEU avant l'âge de 28 semaines. Etaient exclus les dossiers des femmes enceintes décédées de toute autre cause non liée à la grossesse, les dossiers dont les informations étaient très incomplètes pour remplir la fiche technique et les dossiers non retrouvés. L'échantillonnage était consécutif et exhaustif. Les registres de mortalité maternelle nous permettaient d'identifier les noms des patientes décédées des suites d'avortement et/ou de GEU. Leurs dossiers étaient par la suite recherchés au service des archives pour avoir le maximum d'informations. Tous les renseignements étaient collectés et reportés sur des fiches techniques. Les variables étudiées étaient regroupées en caractéristiques sociodémographiques, (âge, statut matrimonial, profession, niveau d'instruction), profil obstétrical (parité, nombre de consultations prénatales (CPN), âge gestationnel (AG) en semaines), antécédents (contraceptive, sérologie VIH), les complications à l'admission (métrorragies, douleur pelvienne, choc hémorragique, l'anémie, l'hypotension artérielle, le choc infectieux, les intoxications médicamenteuses), le type d'avortement (spontané ou provoqué), les résultats de la prise en charge des complications liées à l'avortement (médicale, l'aspiration Manuelle Intra Utérine (AMIU), la dilation/curetage, Le curage, laparotomie d'urgence) et les résultats de la prise en charge des complications liées à la grossesse extra utérine (médicale, laparotomie d'urgence, délai de prise en charge avant le décès). Toutes les données collectées étaient reportées sur des fiches techniques pré établies et testées, saisies et analysées grâce aux logiciels CS pro 6.2 et SPSS 20. Les tests statistiques de comparaison utilisés étaient: le test du Khi 2 ou de Fischer en fonction des effectifs. Le seuil de significativité était retenu pour P < 0.05. Considérations éthiques: une clearance éthique était obtenue du comité d''éthique de l'Université de Yaoundé I et les autorisations de mener l'étude obtenue des administrations de chaque formation hospitalière impliquée. L'accès aux données était limité aux membres de l'équipe de recherche et ces données n'étaient destinées qu'à la recherche.

 

 

Mortalité maternelle et état des patientes à l'admission dans les trois hôpitaux en 05 ans: les taux de décès maternels et l'état des patientes à l'arrivée dans les 3 structures sont représentés dans le Tableau 1.

 

Etiologie des décès maternels: apres exploitation des 414 dossiers retrouves, nous avons ressorti la place occupée par chaque étiologie dans le Tableau 2.

 

Types d'avortements: parmi les 100 avortements, 60 (soit 60%) étaient provoqués et 40 (soit 40%) spontanés.

 

Profil socio démographique des patientes décédées d'avortements ou de GEU: sur un total de 124 patientes, l'âge moyen était de 27.58 +/-6 ans, avec des extrêmes allant de 18 ans a 48 ans. Les autres caractéristiques sociodémographiques sont représentées dans le Tableau 3.

 

Antécédents

 

Méthodes contraceptives utilisées: sur 124 patientes décédées des suites d'avortement ou de GEU, 59 (soit 47.58%) utilisaient une méthode contraceptive. Les différentes méthodes contraceptives utilisées sont présentées dans le Tableau 4.

 

Statut sérologique au VIH des patientes décédées d'avortements et de GEU: sur les 124 patientes, 103 (83.1%) étaient séronégatives et 21 (16.9%) séropositives au VIH.

 

Profil obstétrical des patientes décédées d'avortements ou de GEU: la répartition de notre échantillon selon la parité, l'âge gestationnel et le nombre de consultations prénatales (CPN) est représentée dans le Tableau 5.

 

Type et délai de prise en charge des patientes avant leur décès des suites d'avortements ou de GEU: le délai et le type de prise en charge des patientes avant leur décès des suites d'avortements ou de GEU sont représentés dans le Tableau 6.

 

Complications maternelles ayant conduit au décès: les complications des avortements et GEU ayant conduit au décès ont été recensées dans les dossiers et sont représentées dans le Tableau 7.

 

 

Facteurs limitants: nous avons été limités dans notre étude par le fait que plusieurs dossiers comportaient très peu de renseignements nécessaires pour remplir la fiche technique ou n'étaient même pas retrouvés (Tableau 1). Par conséquent chaque analyse n'était faite que sur le nombre de variables valides. C'est une caractéristique inhérente aux études rétrospectives qui peut être corrigée à l'avenir par une bonne tenue de dossiers et surtout la mise en place d'un bon service d'archivage au sein de chaque hôpital.

 

Mortalité maternelle et état des patientes à l'admission dans les trois hôpitaux en 05 ans: notre TMM de 1535,9/100000 NV (Tableau 1) est supérieur à celui de 782/100000 NV retrouvé au Cameroun lors des 4^e EDS-MICS 2011 [3], à celui de 1266.3/100 000 NV rapporté par Tebeu et coll. à l´hôpital régional de Maroua [10] et au TMM sans intervention en Afrique [11, 12]. Notre étude était réalisée dans les hôpitaux de références ou sont transférés les cas les plus graves. En effet 77.3% de patientes décédées étaient référées (Tableau 1) parmi lesquels 16.6% arrivaient déjà décédées.

 

Etiologie des décès maternels : l'hémorragie du post partum, les avortements et maladies hypertensives étaient les étiologies les plus retrouvées soit 26.6%, 24.2% et 14.7% respectivement dans notre étude (Tableau 2). Les GEU rompues représentaient 58% (Tableau 2). Plusieurs auteurs ont observé que l'hémorragie était la première cause de mortalité maternelle [13]. Le taux de décès maternels de 24.2% (Tableau 2) lié aux avortements dans notre étude est largement supérieur à celui rapporté par l'OMS qui était de 13% [4, 5]. Il se rapproche de 23% retrouvé à Libreville [10]. Ceci peut se justifier par le fait que ces avortements soient souvent réalisés clandestinement et par des personnels non compétents et à cause de la loi restrictive sur les avortements dans notre pays. Notre taux de décès maternels de 5.8% liés aux GEU est inférieur à celui de Libreville qui était de 9.7% [14]. Il se rapproche de 4% retrouvé en Suéde [12].

 

Profil socio démographique des patientes décédées d'avortements et/ou de GEU: L'âge moyen de 27.58 +/-6ans retrouvé dans notre étude (Tableau 3) est inférieur à celui des mères qui décèdent en France qui est de 33.7 ans dans l'étude de Bouvier-Colle [15]. Cet âge correspond à la période de la pleine fécondité, surtout que l'âge de la primiparité est de 26 ans au Cameroun selon une étude réalisée par Tebeu et al au CHU [16]. Les tranches d'âge de 20 à 24 ans et de 25 à 29 ans (Tableau 3), les plus atteintes dans notre étude ont été retrouvées par d'autres auteurs au Ghana [17]. Les célibataires représentaient 75% dans notre étude, les élèves du secondaire 62.5%. Ces groupes sont vulnérables, du fait que les rapports sexuels sont souvent occasionnels, la contraception est rarement utilisée, les connaissances insuffisantes. Par conséquent leur capacité à se protéger est limitée, ce qui les expose à un risque plus élevé face aux grossesses non désirées [18], aux avortements et aux infections sexuellement transmissibles dont le VIH/Sida. Selon d'autres auteurs, ces groupes sont plus représentés parmi les patientes décédées d'avortements clandestins puisque c'est un moyen pour elles d'éviter la stigmatisation [19, 20].

 

Antécédents: seulement 59 patientes sur 124 (soit 47.58%) utilisaient une méthode contraceptive (Tableau 4). Cette inaccessibilité à la planification familiale est commune à plusieurs pays d'Afrique, contre 4% en Europe [21]. Cette faible utilisation augmente les risques liés à la maternité et expliquent en partie les taux de mortalité observés. Or il est avéré qu'en agissant sur la prévalence contraceptive à travers un programme cohérent de planification familiale (PF) on peut réduire d'au moins 30% la mortalité maternelle [22]. La sérologie VIH positive était retrouvée chez 21 décédées d'avortements spontanés contre et 04 et 01 pour les décédés d'avortements provoqués et GEUR respectivement.

 

Profil obstétrical: les multigestes étaient les plus représentées (36.1%) (Tableau 6). Ceci pourrait s'expliquer par les besoins non satisfaits en planification familiale, qui exposent ces dernières aux grossesses non désirées [18] et donc aux avortements clandestins. Cet argument ressort dans l'étude de Sone et coll. en 2015 qui retrouvent 5.1% de causes d'avortement dus au fait d'avoir un jeune bébé en même temps qu'est survenue la grossesse non désirée [23]. Les avortements survenus entre la 15^ème à la 28^ème semaine de grossesse étaient plus à risque de décès maternel comparé à ceux survenant avant la 8^ème semaine de grossesse et ceux compris entre 8 et 14 semaines de grossesse. Ceci corrobore avec les résultats de Bartllet aux USA en 2004 qui a trouvé que les avortements survenus entre la 16^e et la 20^e semaine étaient
relativement liés au décès maternels comparés à ceux survenant avant la 8^e et entre la 13^e et la 15^e semaine de grossesse [24]. Environ 2.4% des décédés avaient effectué au moins 4 CPN et 73.4% n'en avaient effectué aucune (P=0.000) (Tableau 6). L'absence de CPN s'est révélée être un facteur de risque de décès maternel dans notre étude avec un P= 0.000 pour les avortements provoqués et un P=0.001 pour les avortements spontanés. Seulement 1.2% d'entre elles ont effectué 4CPN comme recommandées par l'OMS [22] avant l'année 2017. La prise charge chirurgicale par laparotomie d'urgence a intéressée 24.3% pour les GEU (Tableau 6). Le délai de prise en charge avant le décès des patientes dans notre série était estimé à plus d'une heure et moins de 24 heures chez 41.7%. Ceci s'expliquerait par les trois retards [25]: le retard de prise de décision d'aller à l'hôpital ou de référence vers les hôpitaux de niveau compétent, le retard d'accéder à l'hôpital et le retard de prise en charge dans la formation sanitaire à cause du personnel non compétent. Par ailleurs le problème socioéconomique (le coût financier) et/ou du plateau technique limité à l'instar des dérivés sanguins dans nos hôpitaux, ne sont pas à négliger quant à leur contribution de la mortalité maternelle. Concernant les complications (Tableau 7): les complications hémorragiques dominaient à 50% etaient hémorragiques, pourcentage supérieur à celui de Srinil en Thailand en 2011 [26]; et ceci pourrait s'expliquer par la différence de plateau technique entre ces deux pays et au problème de déficit en dérivés sanguins dans nos hôpitaux. Les complications infectieuses suivaient avec un taux à 36.1% de choc septique et 19.4% de péritonites; ces taux sont en accord avec certains auteurs qui ont retrouvé que la mortalité due au sepsis post abortum chez leurs patients était élevée et comprise entre 20% à 50% [27].

 

 

Les avortements et les GEU occupent la 2^ème et la 6^ème place dans la mortalité maternelle au cours de ces cinq années, avec des prévalences de 24.2% et 5.8% respectivement, soit une contribution cumulée de 30%. Les complications hémorragiques et infectieuses étaient prédominantes. L'intensification de la planification familiale permettrait de prévenir les grossesses non désirées et les IST au sein des populations. Par ailleurs un recyclage et/ou formation du personnel médical et paramédical dans le counseling s'avèrent nécessaires pour faciliter L'acceptation par des couples, des grossesses non désirées lorsqu'elles sont déjà survenues. La promotion d'une politique nationale pour la transfusion sanguine et la création d'un centre national de production et de fabrication de dérivées sanguins permettraient d'éviter les causes hémorragiques des décès par avortement et par GEU.

 

 

Les auteurs ne déclarent aucun conflit d'intérêts.

 

 

Danielle Victoire Kamga Tiako a conçu l'étude, collecté et analysé les données. Florent Ymele Fouelifack a analysé les données et rédigé le manuscrit. Jeanne Hortence Fouedjio a rédigé le manuscrit. Philip Njotang Nana a supervisé le processus depuis la conception de l'étude jusqu'à la rédaction du manuscrit.

 

 

Nous remercions les administrations et le personnel des hôpitaux (HGY, HCY et HGOPY) qui nous ont autorisé et facilité la réalisation de cette étude.

 

 

Tableau 1: mortalité maternelle et état des patientes à leur admission

Tableau 2: etiologies des décès maternels

Tableau 3: répartition des patientes décédées d'avortements ou de GEU selon les tranches d'âge, le statut matrimonial, le niveau d'instruction, la profession et les causes du décès

Tableau 4: les méthodes contraceptives utilisées par les patientes décédées d'avortements ou de GEU

Tableau 5: profil obstétrical des patientes décédées d'avortements ou de GEU

Tableau 6: type et délai de prise en charge des patientes avant leur décès des suites d'avortements ou de GEU

Tableau 7: complications des avortements et GEU ayant conduit au décès maternels

 

 

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