Nocardiose pulmonaire sur un terrain immunocompétent: à propos de 2 cas

Nocardiose pulmonaire sur un terrain immunocompétent: à propos de 2 cas

Pulmonary nocardiosis in immunocompetent patients: about 2 cases

Yasmina Rhofir^1,&, Rachida Zahraoui¹, Nabil tiress², Hicham Naji-Amrani², Mouna Soualhi¹, Jamal Eddine Bourkadi¹

 

¹Service de Pneumo-Phtisiologie, Hôpital Moulay Youssef, Rabat, Maroc, ²Service de Pneumo-Phtisiologie, Hôpital Militaire d'Instruction Mohamed V, Rabat, Maroc

 

 

^&Auteur correspondant
Yasmina Rhofir, Service de pneumo-phtisiologie, Hôpital Moulay Youssef, Rabat, Maroc

 

 

 

 

La nocardiose est une infection rare due à des bactéries filamenteuses, aérobies, présentes dans l'environnement, elle touche souvent des hôtes immunodéprimés, néanmoins, elle peut survenir chez des patients sans facteurs favorisants identifiables [1]. La localisation peut être unique ou multiple avec prédilection de l'atteinte pulmonaire.

 

 

Observation n°1

 

Il s'agit d'un patient de 24 ans, ayant dans ses antécédents un tabagisme et alcoolisme chronique. Il est hospitalisé pour des douleurs thoraciques postérieures insomniantes avec une dyspnée stade 2 de la mMRC et crachats hémoptoïques évoluant depuis deux mois dans un contexte d'apyrexie et d'altération de l'état général. L'examen clinique trouvait un patient cachectique, ayant trois tuméfactions sous cutanés dorsales de consistance liquidienne douloureuse à la palpation dont la plus volumineuse mesure 15 cm de grand diamètre, associées à des signes inflammatoires en regard (Figure 1). L'examen pleuropulmonaire était normal, les aires ganglionnaires superficielles étaient libres. La radiographie et le scanner thoraciques (Figure 2, Figure 3) montraient une lésion médiastino-pulmonaire droite de densité tissulaire des lobes supérieurs et inférieurs avec lyse costale adjacente au niveau dorsal et diffusion aux tissus para vertébraux droits, ainsi que de multiples adénopathies médiastinales. L'examen direct (ED) dans les expectorations à la recherche de mycobactérium tuberculosis (BK) était négatif. Le bilan biologique objectivait un syndrome inflammatoire manifeste avec une proteine réactive (CRP) à 236 mg/l et une vitesse de sédimentation (VS) à 109 mm la première heure; une bicytopénie faite d'une anémie à 6.6 g/dl, hypochrome et microcytaire avec une thrombopénie à 113700/mm³ motivant la réalisation d'une biopsie ostéomédulaire qui est revenu normale, évoquant un syndrome d'activation macrophagique; la fonction rénale, le bilan hépatique et la sérologie du virus humain de l'immunodéficience (HIV) étaient normaux. La fibroscopie bronchique était normale avec la recherche de germes et de BK dans le liquide du lavage bronchiolo-alvéolaire qui était négative à l'ED. L'évolution était marquée par la fistulisation des tuméfactions sous cutanées dorsales avec issue de pus, dont l'étude cytobactériologique a montré une nette prédominance de polynucléaires neutrophiles (PNN) avec absence de germes ou de BK à l'ED et à la culture. Une biopsie scannoguidée de la masse pulmonaire ayant montré à l'étude anatomopathologique une réaction granulomateuse à centre abcédé avec couronne de PNN (Figure 4) suivie d'une coloration de Grocott qui a mis en évidence des bacilles filamenteux caractéristiques du nocardia (Figure 5). Le patient a bénéficié d'une transfusion de culots globulaires, de soins locaux avec évacuation du pus et d'antibiothérapie à base d'amoxicilline protégée (3 g/j). Après trois semaines, l'évolution était favorable sur le plan clinique, biologique et radiologique avec décision de prolonger l'antibiothérapie pendant six mois.

 

Observation n°2

 

Il s'agit d'un patient âgé de 22 ans, traité pour tuberculose pleurale en 2008 puis médiastinale en 2011. Il est hospitalisé pour suspicion d'une deuxième rechute de tuberculose devant la symptomatologie faite de toux chronique évoluant dans un contexte fébrile et d'altération de l'état général. L'examen clinique trouvait une hépato-splénomégalie, avec apparition au cours de son hospitalisation de plusieurs tuméfactions sous cutanées purulentes axillaires droites et dorsales et d'une paraplégie. La radiographie thoracique montrait des opacités hilaires bilatérales. Le bilan à la recherche de tuberculose était négatif (BK dans les expectorations et dans l'aspiration bronchique à l'ED et à la culture, ainsi que le Genexpert dans les expectorations). Le scanner thoracique a montré des condensations parenchymateuses pulmonaires avec extension vertébrale importante. Le bilan biologique objectivait un syndrome inflammatoire (CRP à 120 mg/l et VS à 80 mm). La sérologie HIV était négative. L'évolution était marquée par la fistulisation des tuméfactions et l'émission de pus dont l'étude bactériologique a mis en évidence à l'ED la présence de Nocardia sp. Le diagnostic de nocardiose diffuse a été retenu. L'antibiogramme avait montré une résistance aux céphalosporines et aminosides et une sensibilité à la colistine et au triméthoprim-sulfaméthoxazol. Une antibiothérapie a été démarrée en fonction de l'antibiogramme pendant 1 mois. Malheureusement, le patient est décédé dans un tableau de trouble de conscience suggérant une localisation cérébrale.

 

 

La nocardiose et une maladie rare, les séries comportent un petit nombre de patients de 2 à 7 sur plusieurs années [2]. Au maroc, il s'agit du quatrième cas décrit de nocardiose: 1 cas d'abcès cérébral à nocardia [3], un autre cas de nocardiose pulmonaire et sarcoidose [4] et un troixième cas de pleurésie purulente à nocardia [5]. Les bactéries du genre nocardia, qui appartiennent à l'ordre des actinomycétales, sont des bactéries filamenteuses ramifiées ou pléiomorphes, à métabolisme aérobie strict. Ce sont des bactéries hydrotelluriques largement distribuées dans l'environnement, vivant à l'état saprophyte dans le sol et dont de nombreuses espèces sont pathogènes pour l'homme et l'animal ainsi que pour les plantes. Les principales espèces responsables de nocardiose pulmonaire: N. asteroides, N. farcinica, N. nova, N. otitidiscaviarum et N. transvalensis, ainsi que de nouvelles espèces, telles que N. cyriacigeorgica, N. abscessus, N. veterana et N.ignorata [1]. La fréquence de l'atteinte pleuro-pulmonaire varie de 44.3% à 85%, expliquée par le mode de contamination le plus fréquent: inhalation de fragments de filaments ou de spores présents dans l'air en particulier dans la poussière [2]. Les nocardioses restent des pathologies de sujets fragiles sur le plan immunitaire, notamment les sujets HIV positifs, la corticothérapie au long court, les transplantés, les porteurs de néoplasie solide ou hémopathie maligne, les atteintes hépatiques et rénales [6] ainsi que les pathologies cardiaques et anémie hémolytiques auto immunes [7]. Des facteurs débilitants ont aussi été décrits: tuberculose, broncho-pneumopathie chronique obstructive, asthme, dilatation de bronches ou pneumoconiose, sarcoïdose, alcoolisme chronique, diabète et malnutrition [1]. Néanmoins, certains cas ont été décrits chez des sujets sains et immunocompétents; dans la série de Kurahara, 88% des patients avaient une maladie sous-jacente et un seul cas était sous corticothérapie. Il est donc évident que la nocardiose pulmonaire peut se développer également chez des patients non immunodéprimés, mais souvent avec un terrain de débilité [6]. Les manifestations cliniques sont souvent non spécifiques et polymorphes. La présentation clinique la plus fréquente est celle d'une pneumonie subaiguë ou chronique souvent nécrosante [1]. La complication principale de cette contamination pulmonaire est la dissémination secondaire par voie hématogène, responsable de nocardiose systémique. Le site le plus fréquemment atteint dans ce cas est le système nerveux, avec la formation d'un ou de plusieurs abcès cérébraux, plus rarement de méningites. Lors des localisations multiples, la mortalité dépasse les 50%. Les autres sites de prédilection sont la peau, les tissus sous cutanés, les parties molles, les os et les articulations [8].

 

Nos 2 patients présentent une localisation secondaire sous cutanée avec abcès des parties molles, ceci a été rarement décrit chez les sujets immunocompétents. Cette forme reste l'apanage du sujet immunodéprimé par diffusion hématogène ou par contigüité suite au foyer pulmonaire dans 10 à 15% des cas [1]. Les manifestations radiologiques de nocardiose pulmonaire sont diversifiées et non spécifiques: un syndrome alvéolaire, des nodules, des cavitations, masses pulmonaires et un épanchement pleural [7]. La forme pseudotumorale retrouvée chez notre malade reste rare et cause ainsi une errance diagnostique d'autant plus que le malade est immunocompétent. Le diagnostic de nocardiose reste bactériologique, basé sur la microscopie et l´isolement de la culture, mais nocardia peut être confondue avec mycobacterium, principalement en raison de leur similitude à la fois clinique et bactériologique: la croissance sur milieu de Löwenstein-Jensen (LJ), la présence de bacille acides à travers la coloration de Ziehl-Neelsen et la morphologie des colonies [9]. A l'examen direct de nocardia, les bacilles sont fins, ramifiés, gram positifs, le caractère d'acido-alcoolo-résistance des Nocardia est absent par la technique de Ziehl-Neelsen classique, mais partielle avec la technique modifiée de Kinyoun [1]. L'histologie reste un moyen diagnostic souvent sollicité comme c'est le cas de notre patient, souvent suite à la négativité des autres prélèvements. L'examen anatomopathologique retrouve des lésions pyogranulomateuses à centre abcédé, entourés de couronne de PNN et une deuxième couronne d'histiocytes dans un tissu fibreux, les filaments de nocardia sont mis en évidence par coloration de Gram et de Grocott [10]. Les Nocardia étant des bactéries ubiquitaires dans la nature, leur isolement en culture à partir d'expectorations ne reflète pas nécessairement une infection profonde et peut être la conséquence d'une colonisation respiratoire, voire d'une contamination de laboratoire. Dans une étude rétrospective menée dans un laboratoire de référence australien, aucune signification clinique n'a pu être relevée dans 20% des cas d'isolement de Nocardia spp [1]. Sur le plan thérapeutique, l'infection à nocardia nécessite une antibiothérapie systémique prolongée de 3 à 12 mois selon la localisation, la gravité et le terrain. L'association triméthoprim-sulfaméthoxazole constitue le traitement le plus anciennement prescrit vu la sensibilité de plusieurs espèces à ce traitement. Cependant, l'association classique amoxicillin-acide clavulanique plus amikacine, imipénème plus amikacine ou céfotaxime plus amikacine se sont révélés efficaces sur plusieurs souches, ensuite un relai par voie orale par triméthoprim-sulfaméthoxazole peut être proposé [1, 8].

 

 

La nocardiose est une maladie rare, mais en évolution suite aux situations d'immunodépression. Elle pose jusqu'à présent un problème de retard diagnostic et de traitement qui reste long et mal codifié.

 

 

Les auteurs ne déclarent pas de conflits d'intérêt.

 

 

Yasmina Rhofir: conception et mise au point de l'étude; analyse et interprétation des données; écriture de l'article; approbation finale de la version soumise après relecture critique. Rachida Zahraoui: analyse critique amenant à des modifications au contenu et approbation finale de la version soumise Nabil Tiress: participation à la collecte des données Hicham Naji Amrani: analyse critique amenant à des modifications au contenu Mouna Soualhi: analyse critique amenant à des modifications au contenu et approbation finale de la version soumise Jamal Eddine Bourkadi: analyse critique amenant à des modifications au contenu et approbation finale de la version soumise

 

 

Figure 1: abcès dorsal fistulisé

Figure 2: radiographie thoracique de face montrant une opacité hétérogène suspecte médiastino-pulmonaire droite étendue

Figure 3: (A, B) tomodensitométrie thoracique en fenêtre médiastinale objectivant une lésion tissulaire para-vertébrale droite avec envahissement des parties molles

Figure 4: lésion granulomateuse à centre abcédé avec couronne de polynucléaires neutrophiles (HE x 10)

Figure 5: bacille filamenteux mis en évidence par la coloration de Grocott (Grocott x 20)

 

 

1. Rodriguez-Nava V, Zoropoguy A, Laurent A, Blaha D, Couble A, Mouniée D, Boiron P. La nocardiose, une maladie en expansion. Antibiotiques. 2008; 10(3): 115-27. PubMed | Google Scholar


2. Le Coustumier EM, Denes E, Martin C, Weinbreck P. Nocardiose: analyse rétrospective d'une série de 19 cas. Rev Med Interne. 2016; 38(2): 81-89. PubMed | Google Scholar


3. El Hymer W, Lmejjati M, Skouri M, Aniba K, Ghannane H, Idmoussa A, Tali A, Ait-Benali S. Nocardia brain abscess-case report and literature review. African Journal of Neurological Sciences. 2011; 30(2): 82-86. PubMed | Google Scholar


4. Rkiouak A, Zinebi A, Rabhi M, Reggad A, Akhouad Y, Ennibi K, Boudlal M, Chaari J. Nocardiose pulmonaire et sarcoïdose. Rev Pneumol Clin. 2013; 69(3): 139-143. PubMed | Google Scholar


5. Boapaka RG, Janah H, El Khattabi W, Aidane A, Afif H. Pleurésie purulente à Nocardia asteroids. The Pan African Medical Journal. 2014; 18(1): 346. PubMed | Google Scholar


6. Kurahara Y, Tachibana K, Tsuyuguchi K, Akira M, Suzuki K, Hayashi S. Pulmonary nocardiosis: a clinical analysis of 59 cases. Respir Investig. 2014; 52(3): 160-6. PubMed | Google Scholar


7. Mootsikapun P, Intarapoka B, Liawnoraset W. Nocardiosis in srinagarind hospital, Thailand: review of 70 cases from 1996-2001. Int J Infect Dis. 2005; 9(3): 154-8. PubMed | Google Scholar


8. Couraud S, Houot R, Coudurier M, Ravel AC, Coiffier B, Souquet PJ. Infections pulmonaires à nocardia. Rev Mal Respir. 2007; 24(3 Pt 1): 353-357. PubMed | Google Scholar


9. Mendes Muricy EC, Lemes R, Bombarda S, Ferrazoli L, Chimara E. Differenciation between nocardia spp. and mycobacterium spp. Critical aspects for bacteriological diagnosis. Rev Inst Med Trop Sao Paulo. 2014 Sep-Oct; 56(5): 397–401. PubMed | Google Scholar


10. Patil SP, Nadkarni NJ, Sharma NR. Nocardiosis: clinical and pathological aspects. Histopathology-reviews and recent advances. 2012; chapter 5. Google Scholar