Évaluation de la conformité de la tenue du Partogramme dans une maternité Tunisienne: audit clinique ciblé

Évaluation de la conformité de la tenue du Partogramme dans une maternité Tunisienne: audit clinique ciblé

Evaluation of the compliance rate of partograph use in a Tunisian Maternity ward: a targeted clinical audit

Latifa Merzougui^1,&, Nedia Marwen², Tarek Barhoumi¹, Afef Ben Ltaeifa², Hajer Hannachi¹, Roukaya Jaballah¹, Ridha Fatnassi²

¹Service d’Hygiène Hospitalière, CHU Ibn El Jazzar, Kairouan, Tunisie, ²Service de Gynécologie Obstétrique, CHU Ibn El Jazzar, Kairouan, Tunisie

^&Auteur correspondant
Latifa Merzougui, Service d’Hygiène Hospitalière, CHU Ibn El Jazzar, Kairouan, Tunisie

Introduction    

Selon l'Organisation Mondiale de la santé (OMS) : « le partogramme est l'enregistrement graphique des progrès du travail et des principales données sur l'état de la mère et du fœtus » [1]. Dans le cadre de son programme de santé maternelle et maternité sans risque et dans le but d'uniformiser les différents graphiques et afin d'en généraliser rapidement leur adoption, l'OMS a établi en 1988 un modèle de partogramme inspiré de nombreux travaux [2,3]. C'est un outil clé pour le suivi de l'évolution du travail et d'accouchement. Il permet la synthèse des éléments de la surveillance materno-fœtale et de détecter précocement les anomalies du travail, facilite la prise de décision et la communication entre les professionnels [4].Par ailleurs il s'agit d'un document médico-légal, d'un support pour l'enseignement, pour la recherche clinique et l'évaluation des pratiques professionnelles. Par conséquent, la qualité de sa tenue est primordiale. Nos objectifs étaient d'évaluer la conformité de la tenue du partogramme au sein de la maternité du CHU Ibn El Jazzar de Kairouan et de proposer des axes d'amélioration de la qualité de sa tenue.

Méthodes     

Il s'agit d'une étude descriptive rétrospective par Audit Clinique suivant la méthodologie de la HAS [5], sur un échantillon de dossiers médicaux des patientes ayant accouché dans la maternité du CHU Kairouan-Tunisie durant l'année 2014. Pour choisir notre échantillon d'étude On a stratifié notre population sur le mode d´accouchements; Ces dossiers ont été tirés au sort par un sondage aléatoire simple avec un pas de sondage 1/20. Ils ont été exclus de ce travail les césariennes programmées ou effectuées avant le début du travail, ainsi que les accouchements effectués à l'extérieur de la maternité, les femmes admises avec dilatation complète du col utérin et les femmes ayant accouché dans les 30 minutes après l'admission (Figure 1). Le référentiel utilisé est celui de la HAS en 2006 [6] comportant 29 critères divisés en 3 domaines : la tenue du partogramme : PARTOten (6 critères) ; la traçabilité du déroulement du travail : PARTOobs (12 critères) ; la traçabilité des actes, des évènements et des traitements au cours du travail : PARTOeve (11 critères). L'analyse des résultats est basée sur l'obtention du taux de conformité. Ce taux de conformité est représenté par le pourcentage de "oui" et un critère sera considéré comme conforme si son taux de conformité est supérieur à 75%.

Résultats     

Le total des accouchées en 2014 était de 8194 dont 2503 accouchements par césarienne soit (30%) et 5691 accouchements par voie basse soit (70%). Notre échantillon était composé de 400 dossiers médicaux: 280 accouchements par voie basse (70%) et 120 accouchements par césarienne (30%). Le taux de conformité global de la présentation du partogramme (PARTOten) était de 88,9%. Seul le critère concernant l'identité civile de la mère était non conforme (68%) (Figure 2). Le taux de conformité global du domaine II (PARTOobs) était de 51,4%. Huit critères parmi 12 étaient non conformes. En effet le taux de conformité était trop faible pour la modalité d'entrée en travail (2,5%), la surveillance du col utérin (0,5%) voir nuls pour les critères 4 « RCF est commenté à chaque examen » et 6 « le début des efforts expulsifs est noté ». Par contre, la surveillance fœtale (sa présentation, sa variété et son niveau), le mode d'accouchement, l'indication de la délivrance artificielle ou de la révision utérine et l'état du périnée étaient très bien appliqués, ils ont eu des taux de conformité supérieur à 81% (Figure 3). Le taux de conformité global du domaine III (PARTOeve) était de 27,4%. La majorité des critères n'étaient pas conformes avec des taux de conformité ne dépassant les 57,5%. Ainsi plusieurs critères ont des taux de conformité nuls tel que « les paramètres cliniques sont notés à l'entrée », « l'intensité de la douleur est évaluée », « l'heure du sondage urinaire » et « la surveillance post natale ». Par contre les deux critères: « la prescription médicamenteuse est conforme à la réglementation » et « la surveillance d'anesthésie ou d'analgésie est associé au partogramme » avaient une conformité de 100% (Figure 4). Le Taux de Conformité Global de la tenue du partogramme dans notre Audit était de 55,9%. Seul le domaine I était conforme (TCG 88,9%) alors que le domaine II et III avaient un TCG respectivement de 51,4% et 27,4%.

Discussion     

L'évaluation des Pratiques Professionnelles s'inscrit dans une dynamique globale d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins. Elle se définit par la HAS comme étant une démarche organisée d'amélioration des pratiques, consistant à comparer régulièrement les pratiques effectuées et les résultats obtenus, avec les recommandations professionnelles. Elle vise à promouvoir la qualité, la sécurité, l'efficacité et l'efficience des soins [1]. Dans notre travail, nous avons adopté la méthode par comparaison à un référentiel (l'Audit Clinique). Il s'agit d'une méthode de diagnostic orientée vers l'action. Sa principale caractéristique est de mesurer, à l'aide de critères déterminés, les écarts entre la pratique observée et la pratique attendue (exprimée dans les recommandations professionnelles) avec l'objectif de les améliorer [5]. Le domaine I « Tenue du partogramme (PARTOten)» regroupe six critères ciblés principalement sur l'identité de la patiente et sur l'équipe l'ayant pris en charge ainsi que sur l'importance des dates et des horaires. Tous les critères de ce domaine étaient conformes sauf le critère concernant l'identité de la mère avec un taux de conformité de 68%. Ce même taux de conformité était retrouvé par l'étude de la HAS 2006 lors de la première évaluation. Alors que ce taux était trop élevé dans plusieurs autres études notamment l'étude de Manel Limem et aL [7]. en 2014, menée dans la maternité du CHU Farhat Hached de Sousse (99,3%), et dans l'étude de Anis Sghaier et al [8]. en 2011 (90%). Il était de 100% dans l'étude de Friha Soraya en 2013 réalisée dans le CHU d'Argenteuil [9] et l'étude de Provost Anne-Gaëlle en 2014 dans le CHU d'Ayres de Menezes [10] (Tableau 1).

Le domaine II associe douze critères ayant pour but d'améliorer la traçabilité et la continuité des soins. Nous avons constaté que huit critères (C1, C3, C4, C5, C6, C8, C9, C12) sur douze n'étaient pas conformes. En effet le taux de conformité de la modalité d'entrée en travail est trop bas (2,5%). En fait, dans le dossier obstétrical, on demande de préciser « l'heure du début du travail » sans préciser ni la modalité ni l'indication en cas de déclenchement artificiel. En se comparant à la littérature, ce taux variait entre 17% et 100%. Il était de 55,3% dans l'étude menée par la HAS 2006 [6] Dans le CHU d'Argenteuil, le taux de conformité de ce critère était de 95% [9] et de 100% dans les maternités du CHU de Sousse [10] et de Saint-Vincent-de-Paul [11]. Il était de 74% dans le CHU de Nantes sur des partogrammes manuscrits, et de 17% sur des partogrammes informatisés [12,13]. Le taux de conformité de l'examen du col utérin était aussi très effondré (0,5%) car la consistance et la position étaient rarement mentionnées. La conformité de ce critère était aussi faible dans la plupart des études : elle était de 58,8% dans l'étude de la HAS 2006 [5], de 69,8% dans l'étude de Sousse [7], de 57% dans le CHU d'Argenteuil [9]. Quant à l'interprétation du RCF, la conformité était nulle car aucun tracé n'était commenté dans notre échantillon. Par contre, les tracés pratiqués au cours du travail étaient agrafés au dossier obstétrical. Cette conformité était aussi très faible dans le travail de la maternité du CHU Farhat Hached avec un taux de 9,5% [7]. Il était de 68% dans l'étude de la HAS [6]. Cependant les études d'Anis Sghaier et al. [8]; de Soraya F et al. [9];de Boivent C et al. [12]; de Malibeau C et al. [13] et de Marion Mottier et al [14] ont retrouvés des taux de conformité très satisfaisant > à 90 % (Tableau 2). Le domine III comporte onze critères visant au progrès de la traçabilité des actes, évènements marquants et traitements administrés au cours du travail et du post-partum immédiat concernant la mère et l'enfant. Seulement deux critères étaient conformes avec un taux de conformité de 100% : «la prescription médicamenteuse est conforme à la réglementation» et «la fiche d'anesthésie est associée au partogramme». Alors que les critères qui portent sur « la surveillance maternelle : les paramètres cliniques à l'entrée », « le comportement de la mère », « l'intensité de la douleur et la surveillance post natale », n'étaient pas conformes. En effet le taux de conformité du critère 1 « les paramètres cliniques à l'entrée » était nul à cause de l'absence de la pulsation. Dans l'étude de Limam et al [7] , la pulsation n'était notée que dans 15,3% des dossiers, par contre la pression artérielle et la température étaient précisées dans la plupart des dossiers. Ce critère était également non conforme (1% à 2%) dans plusieurs autres études [11]. La pulsation était aussi négligée dans la surveillance post natale ce qui donne encore une conformité nulle.

Nos résultats sont concordants avec celle retrouvée dans les études de la maternité de Saint-Vincent-de-Paul et de Port Royal [11]; mais inférieure aux taux retrouvés dans l'étude de la HAS[6], de Sousse[7], de Béni Khedache [8], d'Argenteuil [9] et d'Ayres de Menezes [10] dont les taux de conformité étaient respectivement de 42,8%, 85,9%, 90,8%, 83% et 87,5% (Tableau 3). Par la suite nous avons présenté nos résultats aux professionnels de la maternité de kairouan, et suite à un brainstorming, nous avons élaboré plusieurs causes des écarts pouvant expliquer la non-conformité de la tenue du partogramme tel que le manque de sensibilisation et de formation, le manque du temps dédié au remplissage lié à la surcharge du travail, le manque de cases dédiées au remplissage de plusieurs items, l'ignorance ou l'oubli de certaines recommandations professionnelles et plusieurs informations n'étaient pas notées car elles sont considérées comme évidentes. Suite à cette rencontre, nous avons opté pour les actions correctives suivantes : sensibilisation et formation des professionnels de la maternité; actualisation du partogramme pour cela nous proposons d'ajouter des items supplémentaires dans le dossier obstétrical; élaboration d'un outil de surveillance du post-partum immédiat tel qu´ une fiche de surveillance qui porte sur l'évaluation du volume des pertes sanguines, l'état du globe utérin, la fréquence cardiaque et la mesure de la tension artérielle); l'utilité de l'affichage et diffusion des recommandations des bonnes pratiques. Enfin, nous allons organiser périodiquement des visites d'évaluation formatives sur l'utilisation du partogramme et de réévaluer la qualité de sa tenue afin de s´assurer de la pérennité et de l´efficacité des mesures correctives. En effet le partogramme reste un outil toujours actuel pour évaluer la qualité des soins en obstétrique [15]. L'EPP reste, en fait, difficile à mettre en place dans les établissements de santé notamment en l'absence d'organisation et de réglementation en faveur de la mise en œuvre des démarches qualité et sécurité des soins.

Conclusion     

L'évaluation de la tenue du partogramme constitue la première étape d'une politique d'amélioration de la qualité des soins délivrés à la mère et au fœtus. Notre étude nous a permis d'évaluer la qualité de la tenue du partogramme et d'identifier les facteurs pouvant être liés à la non-conformité. Un plan d'amélioration a été mis en place. Il sera suivi par une réévaluation pour satisfaire l'obligation d'amélioration continue de la démarche qualité.

Conflits d’intérêts     

Les auteurs ne déclarent aucun conflit d'intérêt.

Contributions des auteurs     

Latifa Merzougui:Elaboration du protocole, analyse du résultats, rédaction de l'article Nedia Marwen:élaboration du protocole. Tarek Barhoumi: analyse des résultats. Afef Ben Ltaeifa:collecte et analyse des résultats. Hajer Hannachi:collecte et analyse des résultats. Roukaya Jaballah:collecte et analyse des résultats. Ridha Fatnassi:validation du protocole,Rédaction article. Tous les auteurs ont contribué à la conduite de ce travail. Tous les auteurs déclarent également avoir lu et approuvé la version finale du manuscrit.

Tableaux et figures     

Tableau 1: conformité de la tenue du partogramme: PARTOten (revue de la littérature)

Tableau 2: conformité de la traçabilité des actes, des évènements et des traitements au cours du travail: PARTOeve (revue de la littérature)

Tableau 3: conformité de la traçabilité de déroulement du travail: PARTOobs (revue de la littérature)

Figure 1: échantillonnage

Figure 2: taux de conformité par critère du domaine I (PARTOten) « la présentation du partogramme », Maternité kairouan 2014

Figure 3: taux de conformité par critère du domaine II ( PARTOobs) « la traçabilité du déroulement du travail »,Maternité kairouan 2014

Figure 4: taux de conformité par critère du domaine III (PARTOeve) « la traçabilité des actes, des événements et des traitements au cours du travail», Maternité kairouan 2014

Références     

1. Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en sante? (France), Service Evaluation des établissements de sante?. Evaluation des pratiques professionnelles dans les établissements de sante?: Evaluation de la qualite? de la tenue du partogramme. Janvier 2000. Paris; 2000. Google Scholar


2. Stéphane SL. Le partogramme: principes et méthodes de Développement et Santé (En ligne). 2000 Aout. 5 mai 2015);1(1):10 pages. PubMed | Google Scholar


3. Christopher E L, Barbara E Kwast. La prévention des anomalies dans la durée du travail, guide pratique ; le partogramme partie 1 : principe et stratégie, Programme santé maternelle et maternité sans risque division de la santé de la famille. Organisation Mondiale de la Santé, Genève. 1994. Google Scholar


4. Lansac J, Carbonne B, Pierre F. Le partogramme: un outil toujours actuel pour évaluer la qualité des soins en obstétrique. J Gynécologie Obstétrique Biol Reprod. févr 2007;36(1):2-7. PubMed | Google Scholar


5. Haute Autorité de santé. Audit clinique ciblé. Évaluation des pratiques par comparaison à un référentie En ligne. Paris : HAS consulté le 20 mai 2015. Google Scholar


6. Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en sante?. Evaluation des pratiques professionnelles : rapport de l'expérimentation nationale. Audit clinique appliqué à l'évaluation de la surveillance du travail et de l'accouchement par la tenue du partogramme. Paris: ANAES; octobre 2006. Google Scholar


7. Manel Limam, Chekib Zedini, Meriem El Ghardallou, Menel Mellouli, Iheb Bougmiza, Jihène Sahli, Hédi Khairi, Ali Mtiraoui, Thouraya Nabli Ajmiet al. Evaluation de la tenue du partogramme dans une maternité universitaire. Pan African Medical Journal. 2015;21 :99-604. PubMed | Google Scholar


8. Sghaier A. Evaluation de la qualité de la tenue du dossier médical dans une maternité périphérique (Mémoire). Gynécologie et obstétrique. Tunisie-Béni Khedache; 2011: 45p. Google Scholar


9. Soraya F. Evaluation des pratiques professionnelles sur la tenue du partogramme au centre hospitalier d'Argenteuil (Thèse). Gynecology and obstetrics: France. 2014; 90p. Google Scholar


10. Provost AG. Evaluation de la tenue du partogramme au sein de la maternité de l'Hôpital Ayres de Menezes (Mémoire). Gynécologie et obstétrique; 2015:41p. Google Scholar


11. Fabienne D. Evaluation des pratiques professionnelles des sages-femmes du groupe hospitalier Cochin-Saint-Vincent-de-Paul concernant la tenue du partogramme (Thèse). Gynecology and obstetrics. France;2011:92p. Google Scholar


12. Boivent C. Impact de l'informatisation du partogramme en salle e naissance (Etude réalisée au sein de la maternité du CHU de Nantes) (Thèse). Gynécologie et obstétrique : France. 2010 ; 76p. Google Scholar


13. Malibeau C. Evaluation de la qualité de la tenue du partogramme au CHU DE Nantes (Thèse). Gynécologie et obstétrique : France. 2015;68p. Google Scholar


14. Marion Mottier . Évaluation de la qualité de la tenue du partogramme selon les recommandations de l'ANAES. Étude rétrospective réalisée au CHU d'Angers (Thèse). Gynécologie et obstétrique : France ; 2013 : 62p. Google Scholar


15. Lansac J, Carbonne B, Pierre F. Le partogramme: un outil toujours actuel pour évaluer la qualité des soins en obstétrique. J Gynécologie Obstétrique Reprod. févr 2007;36(1):2-7. PubMed | Google Scholar