Césarienne à Lubumbashi, République Démocratique du Congo II: facteurs de risque de mortalité maternelle et périnatale

Césarienne à Lubumbashi, République Démocratique du Congo II: facteurs de risque de mortalité maternelle et périnatale

Risk factors for maternal and perinatal mortality among women undergoing cesarean section in Lubumbashi, Democratic Republic of Congo II

Xavier Kinenkinda¹, Olivier Mukuku^2,&, Faustin Chenge¹, Prosper Kakudji¹, Peter Banzulu³, Jean-Baptiste Kakoma¹, Justin Kizonde¹

 

¹Département de Gynécologie-Obstétrique, Faculté de Médecine, Université de Lubumbashi, République Démocratique du Congo, ²Institut Supérieur des Techniques Médicales de Lubumbashi, République Démocratique du Congo, ³Département de Gynécologie-Obstétrique, Faculté de Médecine, Université de Kinshasa, République Démocratique du Congo

 

 

^&Auteur correspondant
Olivier Mukuku, Institut Supérieur des Techniques Médicales de Lubumbashi, République Démocratique du Congo

 

 

 

 

L’état de santé des mères et celui de leurs enfants sont intimement liés et c’est sur eux que repose le développement de la société [1]. C’est pour cette raison que la mortalité maternelle et périnatale est un indicateur précieux de l’efficacité des soins obstétricaux et du degré de développement d’un pays [2-7]. L’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) ne cesse de faire des efforts importants pour l’amélioration de la santé maternelle et infantile qui a enregistré des progrès, notamment en Afrique subsaharienne. Toutefois, dans cette région du monde, le risque pour une femme de mourir pendant la grossesse ou l'accouchement est encore très élevé, de 1 sur 39 contrairement aux pays développés, où ce risque de mortalité maternelle est devenu moindre, estimé à 1 sur 3700 [8]. La mortalité périnatale y est également élevée, supérieure à 21 décès pour 1000 naissances vivantes [9]. On trouve à la base de ce drame sanitaire la pauvreté, l’insuffisance des services de santé ou leur mauvaise répartition, certains facteurs ethnoculturels promoteurs de mariages précoces et les maternités nombreuses [10-15]. Dans la stratégie pour la maternité sans risque, la césarienne est un des moyens préconisés [16, 17]. Les progrès extraordinaires réalisés dans le domaine médical concernant les techniques opératoires et anesthésiques, la révolution considérable qu’a connue le nursing dans l’élevage des bébés nés fragiles et la surveillance postopératoire des mères, ainsi que le développement de la pharmacologie ont fait que, non seulement la fréquence de la césarienne a été élevée à des taux stupéfiants, mais aussi ses indications ont été fort diversifiées [18-22]. De nos jours, dans les pays développés, l’opération césarienne est devenue une intervention banale tant par la facilité avec laquelle elle est pratiquée que par la morbidité et la mortalité insignifiantes sur le couple mère-enfant [23]. En effet, la recrudescence de la césarienne dans ces pays s’est accompagnée d’un bénéfice proportionnel pour le couple mère-enfant. Aujourd’hui, avec des taux de césariennes variant entre 15 et 50% des accouchements, la mortalité maternelle y afférente y est inférieure à 0,03% et la mortalité périnatale presque nulle [8, 9, 23, 24]. Et pourtant, les pays en développement dont la République Démocratique du Congo (RDC), demeurent encore exclus de ces avancées scientifiques et technologiques. Les différentes statistiques rapportées à travers toute l’Afrique subsaharienne montrent que la césarienne reste une opération dangereuse pour le couple mère-enfant dans nos conditions de travail avec une forte morbidité et mortalité maternelles et périnatales [10, 11, 25-31]. Une étude menée à l’hôpital Sendwe à Lubumbashi (République Démocratique du Congo) avait trouvé des taux de létalité maternelle et périnatale spécifiques respectivement de 1,6% et 19,51% [10]. La présente étude s’est fixé comme objectif d’identifier et d’analyser les facteurs de risque de mortalité maternelle et périnatale liées à la césarienne à Lubumbashi, RDC. Une meilleure connaissance de ces facteurs de risque contribuera à rendre la césarienne moins dangereuse pour le couple mère-enfant par la mise au point d’une stratégie de prévention ou de contrôle de ces facteurs.

 

 

L’étude s’est déroulée dans cinq formations hospitalières de référence de la ville de Lubumbashi (hôpital Gécamines/Sud, hôpital SNCC, Cliniques Universitaires, Centre médical Afia-Don Bosco et hôpital Jason Sendwe). Il s’agit d’une étude rétrospective descriptive et analytique des césariennes réalisées entre le 1er janvier 2009 et le 31 décembre 2013. Le recrutement a été exhaustif. Les registres d’accouchements, les partogrammes, les comptes rendus opératoires, et les fiches de nouveau-nés en néonatologie ont constitué la source d’information. Les paramètres étudiés étaient: l’âge maternel (< 20 ans = maternité précoce et > 35 ans = maternité tardive), la parité (nullipare = parité 0, paucipare = parité 1 à 2, multipare = parité 3 à 4 et grande multipare = parité 5 et plus), le statut matrimonial (femmes vivant seules et femmes vivant en union), les antécédents maternels (utérus cicatriciel de césarienne, hypertension artérielle, affection médico-chirurgicale générale et chirurgie gynécologique), le mode d’admission à la maternité (évacuation obstétricale = transfert d’une autre formation hospitalière), les consultations prénatales (suivies ou non), l’âge gestationnel (< 32 SA = grande immaturité, 32-36 SA = petite immaturité et ≥ 37 SA = grossesse à terme), les indications (maternelles, fœtales, annexielles ou mixtes), le type d’indications (élective ou non), le caractère d’indications (urgent ou non), le type de césariennes (segmentaire, corporéale; la laparotomie pour rupture utérine a été comptabilisée comme mode de terminaison pour mettre en exergue cette complication obstétricale), le type d’anesthésies (générale ou rachianesthésie), la notion de transfusions sanguines, le moment d’intervention (jour ou nuit), le poids du nouveau-né (< 2500 grammes = faible poids et ≥ 4000 grammes = macrosomie) et l'évolution maternelle et périnatale (survie ou décès). Les données recueillies ont été codifiées, saisies à l’aide du logiciel Microsoft Excel 2011 puis analysées à l’aide du logiciel Epi-Info 7.1.1. Les fréquences exprimées en pourcentage ont été calculées et leurs comparaisons effectuées grâce au test de Chi-carré corrigé de Yates ou le test exact de Fisher lorsque recommandés. L’odds ratio (OR) et ses intervalles de confiance à 95% (IC à 95%) ont été calculés pour évaluer la puissance des facteurs de risque. Le seuil de signification a été fixé à p < 0,05. Éthiquement, avant la récolte de données, les autorisations respectives des Médecins Directeurs des cinq formations hospitalières concernées et des comités provinciaux d’éthique avaient été obtenues après que nous ayons exposé les objectifs et la méthodologie de l’étude. Les données étaient collectées de manière anonyme. L’étude n’a pas présenté de bénéfice direct notamment lucratif pour les participants à l’étude.

 

 

Fréquence de la césarienne et caractéristiques socio-démographiques et cliniques des opérées

 

Durant la période d’étude, les maternités ont enregistré 34199 accouchements et 34980 naissances. Parmi ces accouchements, 3643 étaient des césariennes (10,65%) desquelles sont issus 3828 nouveau-nés. L’âge maternel moyen était de 28,83±6,79 ans (extrêmes: 14 - 49 ans). Sept opérées sur dix avaient un âge compris entre 20 et 35 ans. La maternité précoce (âge ?20 ans) représentait 10,0% des accouchements. La parité moyenne était de 2,6±2,5 (extrêmes: 0 – 16). Plus de 30% des patientes étaient primipares et 92,1% d’entre elles s’étaient déclarées vivant en union. Environ onze pourcent des mères étaient porteuses d’un utérus cicatriciel de césarienne antérieure, 22,3% étaient des évacuées obstétricales et environ 20% des accouchées n’avaient pas bénéficié de consultations prénatales. S’agissant du terme de la grossesse, il a varié entre 22 et 47 SA autour d’une moyenne de 37,9±2,8 SA, 5% des césarisées l’ont été sur des grossesses d’âge inférieur à 32 SA. En ce qui concerne les indications de césariennes, dans la plupart des cas, il s’agissait d’une indication maternelle (35,9%), suivie des indications mixtes (26,7%); 60,6% des indications n’avaient pas de caractère urgent mais 51,4% des césariennes ont été réalisées dans un contexte d’urgence obstétricale. Presque toutes les opérations l’ont été sous anesthésie générale (95,0%); la transfusion sanguine était réalisée dans près d’un cas sur 10 (Tableau 1).

 

Morbidité et mortalité maternelles et périnatales

 

La fréquence des complications maternelles per et postopératoires est de 11,6% (415 sur 3586); elle était dominée par l’hémorragie pathologique rencontrée dans 219 cas (52,77%). La morbidité néonatale traduite par les différentes complications observées en période néonatale précoce s’élevait à 28,6% dont 78,2% des cas de détresse respiratoire. L’on a enregistré 51 décès maternels sur les 3636 opérées (1,4%) et 249 décès périnatals sur les 3520 nouveau-nés (7,1%) dont l’évolution avait été précisée (Tableau 2).

 

Mortalité maternelle et facteurs de risque

 

Mortalité maternelle et facteurs socio-démographiques, cliniques et obstétricaux

 

Parmi les 50 décès maternels sur 3432 opérées pour lesquelles la parité avait été précisée, 18 avaient concerné les grandes multipares (n=800; 23%) contre 32 sur les 2632 opérées avec une parité inférieure à 5 (12%) exprimant un risque létal multiplié par près de 2 (OR=1,87 (1,04-3,35)). Il en est de même des opérées n’ayant pas suivi les CPN comparées à celles qui en ont bénéficié (13 sur 518 contre 33 sur 2765; OR=2,10 (1,09-4,02)). Par ailleurs, les mères opérées sur terrain d’HTA ainsi que celles dont l’âge gestationnel était inférieur à 32 SA ont présenté un risque létal significatif (OR=6,61 (1,16-67,64) et 2,84 (1,06-7,54)). Par contre, l’âge maternel, le statut matrimonial, le contenu utérin et même le mode d’admission ne semblent influer sur l’issue maternelle. Les détails sur la mortalité maternelle et les facteurs socio-démographiques, cliniques et obstétricaux sont présentés dans le Tableau 3.

 

Mortalité maternelle et environnement chirurgical

 

28 décès (58,33% des cas) sont survenus chez des opérées en urgence (n=1307) signifiant un risque létal égal à 2,1% rattaché au caractère urgent de l’intervention contre 20 décès sur 201 opérées (0,99%) sans urgence (OR=2,18 (1,22-3,88)). Notons également que sur 288 opérées ayant nécessité une transfusion sanguine, l’on a répertorié 11 décès (3,8%) contre 40 (1,2%) sur 3305 opérées non transfusées (OR=3,24 (1,64-6,38)) alors que l’indication, le caractère électif ou non, le type d’opération, le type d’anesthésie pratiquée, ni le moment de sa réalisation n’ont présenté une quelconque corrélation avec l’évolution maternelle (Tableau 4).

 

Mortalité périnatale et facteurs de risque

 

Mortalité périnatale et facteurs socio-démographiques, cliniques et obstétricaux<

 

L’on a enregistré 174 décès parmi les 2759 nouveau-nés des opérées de moins de 36 ans d’âge (6,3%) et 58 sur 604 nouveau-nés des mères d’âge supérieur à 35 ans (9,6%). Les nouveau-nés des opérées ayant une parité inférieure à 5 ont présenté un taux de décès équivalant à 5,9% en comparaison avec 8,6% pour ceux nés des opérées ayant une parité d’au moins 5. La comparaison du risque létal en rapport avec l’âge maternel et la parité montre une différence statistique significative en défaveur des nouveau-nés des opérées plus âgées (OR=1,57 (1,15-2,15)) et des grandes multipares (OR=1,39 (1,03-1,88)). De même, les nouveau-nés des opérées n’ayant pas suivi les consultations prénatales, ceux des évacuées sanitaires et les prématurés ainsi que les nouveau-nés pesant moins de 2500 grammes ont présenté un taux de décès multiplié par 2. Les nouveau-nés des mères avec antécédent d’utérus cicatriciel n’avaient présenté un risque létal (5,3%) non significatif comparés à ceux dont les mères étaient hypertendues (8,6%; OR=2,97 (1,06-8,33)), ceux des mères avec antécédent de chirurgie gynécologique (14,3%; OR= 5,23 (1,42-19,19)) et ceux nés des mères sans antécédent (7,4%; OR=2,49 (1,01-6,16)). Par contre, le statut matrimonial ne semble jouer aucune influence sur l’issue périnatale (Tableau 5).

 

Mortalité périnatale et environnement chirurgical

 

58 décès périnataux sur 450 (12,9%) se sont produits parmi les nouveau-nés des opérées pour étiologies annexielles et 77 sur 1021 (7,5%) concernaient les nouveau-nés de celles opérées pour indications maternelles contre 39 des 881 (4,4%) nouveau-nés des mères opérées sur un faisceau d’arguments. Le risque létal périnatal est multiplié par près de 2 et plus de 3 et ce de manière statistiquement significative lorsque l’indication opératoire est d’origine maternelle et d’origine annexielle. Par ailleurs, 133 décès (57,3%) sont survenus chez les nouveau-nés des opérées en urgence (1187) signifiant un risque létal égal à 11,2% rattaché au caractère urgent de l’intervention contre 99 (4,9%) décès sur 2028 nouveau-nés des opérées non urgentes (OR=2,45 (1,87-3,22)). Il faut également noter que sur 215 nouveau-nés des opérées ayant été transfusées, l’on a répertorié 46 décès (21,4%) contre 200 sur 3269 (6,1%) nouveau-nés des opérées non transfusées (OR=4,17 (2,92-5,96)). La rupture utérine est grevée d’un risque létal périnatal de 40,3% contre 6,7% pour les césariennes segmentaires et corporéales prises ensemble (OR=9,45 (6,69-15,47)). Ni le type d’indication, ni le type d’anesthésie et ni le moment d’intervention ne semblent influer sur la mortalité périnatale (Tableau 6).

 

 

La recrudescence de la césarienne constatée au cours des trois dernières décennies dans les pays développés s’est accompagnée d’un bénéfice proportionnel pour le couple mère-enfant, c’est-à-dire une baisse spectaculaire de la mortalité maternelle et périnatale [23]. Pour des taux des césariennes supérieurs à 20%, la mortalité maternelle et la mortalité périnatale de 1990 à 2013 étaient passées de 7,4 à 4,8 pour 100000 naissances et de 4,4 à 2,6‰ au Danemark, de 10,3 à 3,2 pour 100000 naissances et de 4,6 à 2,3‰ en Autriche, de 10,4 à 6,1 pour 100000 naissances et de 4,5 à 2,7‰ en Angleterre et de 15,6 à 8,8 pour 100000 naissances et de 3,6 à 2,3‰ en France [8, 9, 32]. Le taux de mortalité rattaché à la césarienne y est inférieure à 0,03% pour la mère et presque nul concernant le nouveau-né [23]. Notre étude montre que la mortalité maternelle est de 390 pour 100000 naissances, taux moyen entre 2009 et 2013 et la mortalité périnatale de 46,3‰ avec des parts respectives imputables à la voie haute de 1,40% et 7,07%. Comme on le voit, comparés aux pays occidentaux, nos taux sont au moins 25 fois plus élevés concernant la mortalité maternelle globale et 50 fois pour celle imputable à la voie haute; la mortalité périnatale elle aussi est 15 fois plus élevée globalement mais près de 100 fois plus que celle imputable à la voie haute. L’évolution heureuse rapportée par de nombreux auteurs concernant la santé Mère-Enfant et l’opération césarienne diffère énormément d’un milieu à un autre en rapport avec le développement culturel, socio-économique et intellectuel des populations [24]. Nos résultats sont néanmoins proches de ceux rapportés dans la littérature concernant différents milieux de notre pays et la plupart des régions subsahariennes du continent africain ; tous ces résultats sont tout simplement l’expression d’un système sanitaire en cours de développement et d’amélioration [33,34].

 

Mortalité et caractéristiques sociodémographiques des opérées

 

L’analyse montre que certains facteurs de risque connus dans la littérature sont liés à la morbidité fœto-maternelle péri-opératoire: la parité supérieure à 2, l’âge maternel supérieur à 35 ans. En effet, ces paramètres sont potentiellement morbides et le seraient par le biais des complications hémorragiques. La parité constitue un paramètre de risque obstétrical certain et spécialement du risque hémorragique qui s’expliquerait notamment par l’atonie utérine et les placentations vicieuses fréquentes chez les grandes multipares [35], l’âge jouant comme sujet ou conséquence. Smith, dans son étude, avait montré que l'âge avancé était associé à un degré de contraction spontanée réduite par rapport à une réponse normalisée de potassium, en d’autres termes le vieillissement est associé à une altération de la contractilité du myomètre [36] alors que la parité progresse.

 

Mortalité et environnement obstétrical et chirurgical

 

Les césarisées hypertendues comme celles opérées sur des grossesses immatures ont présenté un risque létal significativement plus élevé. L’on serait tenté de croire qu’une grossesse immature soit couplée à un moindre risque létal maternel. La mortalité ne serait vraisemblablement liée à l’âge gestationnel mais à la raison de l’évacuation utérine par voie haute quelque soit l’âge gestationnel, c’est-à-dire que l’affection à l’origine de l’indication et son retentissement sur le bien-être maternel. Dans notre série, l’antécédent de cicatrice utérine n’avait pas influé sur la morbi-mortalité maternelle et périnatale. Son rôle comme facteur de risque est discutable car la cicatrice utérine peut servir de motif d’alerte pour une référence précoce dans un centre sécurisant mais demeure un facteur de morbidité pour les parturientes non ou mal suivies [37]. Au-delà de toute autre pathologie médico-chirurgicale et gynécologique, l’antécédent de cicatrice utérine se révèle protecteur du bien-être fœtal en ce que cet antécédent amplifie l’attention portée à la parturition et sur la sérénité des décisions obstétricales y afférentes faisant que les décisions d’extraction fœtale sont prises à temps avant toute souffrance fœtale même en l’absence du monitorage électronique intrapartale. Quant au mode d’admission, l’évacuation obstétricale influe significativement sur la mortalité périnatale (OR=1,55 (1,15-2,07)) exposant la mère à des complications péri-opératoires tout en condamnant le fœtus et/ou le nouveau-né à une forte mortalité. Ceci pourrait s’expliquer par la sous-qualification du personnel œuvrant dans les maternités périphériques, ignorant des contre-indications de la voie basse et ne référant les gestantes que très tardivement [10,11]. Dans cette étude, près de la moitié des césariennes ont été pratiquées dans un contexte d’urgence obstétricale; l’analyse statistique montre une interaction significative entre le caractère urgent de l’indication de la césarienne et la mortalité maternelle (OR=2,18 (1,22-3,88)). Ces résultats ne sont pas différents de ceux de plusieurs auteurs dans les pays développés et en développement [10, 11, 23, 38]. D’après les résultats de Foumane, la césarienne d’urgence expose la mère à l’anesthésie générale, à la non-disponibilité du bilan préopératoire, à l’infection et à une plus longue durée d’hospitalisation [38]. Si l’anesthésie péridurale présente de nombreux avantages lorsqu’elle est comparée à l’anesthésie générale au cours de la césarienne, sa réalisation dans le contexte de l’urgence reste limitée par la disponibilité d’un matériel spécifique, les compétences de l’équipe en place et le temps nécessaire à sa mise en œuvre [39]. Au total, les raisons de cette surmortalité sont celles en rapport avec les particularités de notre environnement à savoir l’absence des vraies consultations prénatales, la prolifération des maternités de fortune, la sous-qualification, le sous-équipement et le rôle prépondérant de l’ethnoculture pronataliste qui caractérise nos sociétés même en plein milieu urbain [34, 38, 40, 41]. La présente étude montre que la césarienne pratiquée dans un contexte d’urgence s’avère être un facteur de risque de mortalité périnatale (OR=2,45 (1,87-3,22)). Bien que dans notre série le risque d’asphyxie néonatale dans les césariennes d’urgence soit facilement justifiable par la plus grande fréquence des indications liées à la souffrance fœtale ou la disproportion foeto-pelvienne, il pourrait être majoré par l’utilisation plus courante en urgence d’une neuroleptanalgésie à la place d’une véritable anesthésie générale avec intubation endotrachéale ou d’une anesthésie péridurale et cela faute d’équipement et du savoir-faire alors que l’opération se fait sans assistance d’un réanimateur néonatologiste [42]. Dans nos milieux, une indication opératoire, qu’elle ait un caractère urgent ou non du point de vue obstétrical, court le même délai pour son exécution en fonction des possibilités matérielles généralement sous la responsabilité de la gestante (sa famille), pour la plupart des cas sans système de sécurité sociale. Ainsi, presque toutes les opérations se font dans les mêmes conditions et le délai souvent trop long imposé par les circonstances environnementales pour réunir le kit opératoire aggrave l’issue périnatale. Ces résultats sont similaires à ceux rapportés dans la plupart des séries africaines mais très différents des études menées dans les pays développés. A l’origine, il s’agit des mêmes causes déjà et plusieurs fois évoquées dans cette discussion et qui découlent du sous-développement global de la société [10, 23, 41, 43].

 

 

Cette étude montre que la césarienne dans nos conditions de travail est couplée à une forte mortalité maternelle et périnatale. Les facteurs de risque identifiés (l’âge maternel avancé, la grande multiparité, l’absence de suivi prénatal, le terme précoce de l’évacuation de la grossesse, l’évacuation obstétricale, le caractère urgent de l’indication, la rupture utérine) sont en grande partie évitables, surtout à tort ou à raison imputés à l’opération au profit des circonstances souvent irrationnelles de sa pratique. L’imputabilité de la morbidité et mortalité maternelles et périnatales rattachées à la voie haute requiert d’urgence une profonde réflexion conduisant au vrai discernement des raisons primaires qui aboutiront à révolutionner la pratique obstétricale en la rendant plus rationnelle et moins délétère.

 

 

Les auteurs ne déclarent aucun conflit d'intérêt.

 

 

Tous les auteurs ont contribué à la conduite de ce travail. Tous les auteurs déclarent également avoir lu et approuvé la version finale du manuscrit.

 

 

Tableau 1: distribution des opérées selon les caractéristiques sociodémographiques et cliniques

Tableau 2: morbi-mortalité maternelle et périnatale

Tableau 3: mortalité maternelle en fonction des caractéristiques sociodémographiques, cliniques et obstétricales

Tableau 4: mortalité maternelle en fonction de l’environnement chirurgical

Tableau 5: mortalité périnatale en fonction de caractéristiques sociodémographiques, cliniques et obstétricales

Tableau 6: mortalité périnatale en fonction de l’environnement chirurgical

 

 

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