L’offre des services de vaccination en milieu urbain, au Cameroun: étude de cas du District de Santé de Djoungolo

L’offre des services de vaccination en milieu urbain, au Cameroun: étude de cas du District de Santé de Djoungolo

Immunization programme in urban areas in Cameroon: a case study of the Djoungolo Health District

Armelle Viviane Ngomba^1,&, Basile Kollo¹, André Fouda Bita¹, Fabrice Nembot Djouma², Jean Marie Edengue³, Marie Josée Elongue⁴, Dieudonné Adiogo¹

 

¹Faculté de Médecine et des Sciences Pharmaceutiques, Université de Douala Cameroun, ²Département de Sciences Biomédicales, Université de Dschang, Cameruon, PO Box 067, Dschang, Cameroun, ³Agence de Médecine Préventive, Yaoundé, Cameroun, ⁴Ministère de la Santé Publique, Cameroun

 

 

^&Auteur correspondant
Armelle Viviane Ngomba, Faculté de Médecine et des Sciences Pharmaceutiques, Université de Douala Cameroun

 

 

 

 

La vaccination est l'une des interventions de santé publique les plus efficaces et efficientes pour la réduction de la mortalité et morbidité infanto-juvénile dans le monde. Grâce à elle, l'incidence de la poliomyélite a été réduite de 99% ; de même l'incidence et la mortalité attribuable à la diphtérie, la coqueluche, la rougeole, le tétanos, et les méningites à Méningocoque ont considérablement été abaissées [1, 2]. Le Cameroun est un pays d'Afrique Centrale dont la population totale est estimée 17 463 836 habitants [3]. Les couvertures vaccinales des enfants de 0-11 mois y ont été croissantes au cours de la dernière décennie, passant de 73% en 2003 à 89% en 2013, pour l'antigène traceur (DTP3) [4]. En 2014, il a été observé une tendance à la baisse de ces couvertures; également, une recrudescence des épidémies de poliomyélite, et de rougeole au sein de la population infanto juvénile [4,5]. De l'analyse de la situation faite par le Programme Elargi de Vaccination (PEV), il ressort que 30% des enfants cibles manqués par les services de vaccination de routine résidaient à Yaoundé ou à Douala, les deux métropoles du pays. [6]. En s'appuyant sur le modèle de l'approche « Atteindre Chaque District » [7,8], l'objectif de la présente étude était d'évaluer l'offre des services de vaccination en milieu urbain.

 

 

Type d'étude: il s'agissait d'une étude transversale descriptive, basée sur des interviews du personnel de santé, l'observation des équipements de la chaîne du froid et une revue des documents de gestion du PEV. L'échantillonnage a été exhaustif, incluant ainsi toutes les formations sanitaires (FS) légales (publiques et privées), offrant des services de vaccination en routine dans le district étudié.

 

Lieu d'étude: l'étude s'est déroulée de Février à Mai 2014 dans le district de santé de DJOUNGOLO. Ce dernier est situé au cœur de la ville de Yaoundé, et y abrite 30% de la population. Cette population est essentiellement jeune, caractérisée par une diversité ethnique, religieuse et des migrations importantes liées aux activités professionnelles formelles ou informelles [3]. Il est subdivisé en 12 aires de santé dans lesquelles sont reparties 72 formations sanitaires légales offrant des prestations de vaccination en routine. Pour une cible annuelle estimée en 2013 à 27 775 enfants de 0-11 mois, la couverture vaccinale (CV) en DTC3 (antigène traceur) au sein du district était de 68% [9]. Entre les aires de santé de ce district, la couverture vaccinale variait entre 32% et 131% (Tableau 1).

 

Collecte et analyse des données: les données collectées ont été consignées sur une fiche de synthèse, puis analysées à l'aide du logiciel SPSS. Le plan d'analyse (Tableau 2) a été inspiré des indicateurs de suivi recommandés par l'OMS dans l'approche « Atteindre Chaque District » [7]. Cette approche repose sur cinq composantes qui sont: i) la planification pour la vaccination de routine et la gestion des ressources de vaccination; ii) les liens entre les services de vaccination et la communauté; iii) les prestations des services de vaccination; iv) la mise en œuvre des supervisions formatives; v) le « monitoring pour action » [7].

 

Considérations éthiques: l'étude a été réalisée avec l'accord du comité d'éthique institutionnel de l'Université de Douala, l'autorisation des autorités administratives compétentes et le consentement éclairé des personnes interviewées. Pour des raisons de confidentialité, les noms des formations sanitaires enquêtées ne sont pas mentionnés dans cet article.

 

 

Sur un total de 72 formations sanitaires éligibles, 70 ont accepté de participer à l'enquête ; soit un taux de réponses de 97%.

 

Planification, gestion des ressources et participation communautaire

 

Un micro plan actualisé pour la vaccination de routine a été retrouvé dans 3 (4,3%) formations sanitaires enquêtées. Il est ressortit des entretiens avec le personnel en charge de la vaccination que le manque d'intérêt pour l'élaboration de des micro plans est principalement due à l'insuffisance des ressources humaines et financières nécessaires pour leur mise en œuvre. Dans 69 (98,6%) formations sanitaires enquêtées, la principale source d'énergie était l'électricité tandis qu'une (1,4%) une formation sanitaire utilisait de l'énergie solaire. Des 63 (89,4%) formations sanitaires dotées d'un réfrigérateur fonctionnel, 40 (63,5%) disposaient d'une fiche de suivi des températures de conservation des vaccins correctement renseignée au cours des trois mois précédent l'enquête. Les ruptures de stocks en vaccins, tout antigène confondu ont été relevées dans 39 (55,7%) formations sanitaires au cours des trois mois précédents l'enquête (Tableau 3). Toutes les formations sanitaires enquêtées disposaient d'au moins d'un personnel en charge de la vaccination ; ce personnel était polyvalent et dans 73% des cas, avait suivi au moins un renforcement des capacités relatif aux prestations de la vaccination de routine. La communauté à travers les structures de dialogue avait participé à la planification, la mise en œuvre, le suivi ou l'évaluation des activités de vaccination de routine dans une aire de santé (8,3%) sur les douze que compte le district.

 

Prestations des services de vaccination

 

Les sessions de vaccination en stratégie fixe étaient organisées à un rythme hebdomadaire dans 49 (70,0%) formations sanitaires enquêtées. Des 63 (89,4%) formations sanitaires dotées un réfrigérateur fonctionnel, 12 (19,0%) vaccinaient au quotidien en stratégie fixe. Le taux de réalisation des sessions de vaccination en stratégies avancées planifiées au cours des trois derniers mois précédant l'enquête était de 4,5%. Des 70 formations sanitaires enquêtées, 57 (81,4%) ne menaient aucune stratégie avancée. Le personnel en charge de la vaccination interviewé a justifié l'irrégularité dans l'organisation des séances de vaccination en stratégie fixe comme une mesure visant à minimiser les taux de perte des vaccins. Par ailleurs, le faible taux de réalisation des stratégies avancées a été justifié par l'insuffisance du matériel roulant et des mesures incitatives ;

 

Supervision formative et suivi pour l'action

 

Des 70 formations enquêtées 41 (58,6%) ont été supervisées au moins une fois au cours des trois derniers mois précédant l'enquête (Tableau 4). De ces 41 formations sanitaires, 8 (19,5%) disposaient d'un plan de résolution des problèmes issus des dites supervisions. Une courbe de suivi des couvertures vaccinales correctement renseignée était disponible dans 6 (8,6%) des formations sanitaires enquêtées. Des entretiens avec le personnel de santé il ressort que l'enjeu du rapportage correct et de l'analyse régulière des données de vaccination n'était pas suffisamment compris par les responsables des formations sanitaires.

 

 

De cette étude, dont le but était d'évaluer l'offre des services de vaccination dans le district de santé de Djoungolo, il ressort que malgré une source d'électricité régulière, une couverture en réfrigérateurs fonctionnels de 89%, et un personnel disponible, les séances de vaccination étaient organisées à un rythme hebdomadaire et exclusivement en stratégie fixe dans plus de 70% des formations sanitaires. En outre, la participation des membres de la communauté et le suivi des couvertures vaccinales étaient faibles.

 

Planification, gestion des ressources et participation communautaire

 

La micro planification est fondamentale pour identifier les besoins et prioriser les actions spécifiques à mettre en œuvre pour améliorer les couvertures vaccinales [7,8]. Une étude réalisée au Cameroun en 2004 a établie l'existence d'une association entre la disponibilité de micro plan de vaccination au niveau des formations sanitaires et la couverture vaccinale [10] En ce sens, le manque d'intérêt pour la micro planification et la faible participation de la communauté dans cet exercice constituaient à DJOUNGOLO, le premier goulot d'étranglement du système local de vaccination. Le PEV devrait veiller annuellement à l'actualisation des micros plans et accompagner les responsables du district et des aires de santé dans cet exercice. La proportion de 98,6% des formations sanitaires régulièrement approvisionnées en électricité tient de la localisation urbaine du district et corrobore les statistiques nationales en matière d'électrification dans le pays [11]. Par contre, l'estimation de la disponibilité des réfrigérateurs fonctionnels dans les formations était de 17 à 25% supérieure à la proportion révélée par d'autres études réalisées dans le pays [12-14]. Cet écart pourrait s'expliquer par la non différenciation lors du dénombrement, des réfrigérateurs homologués (PQS) par l'OMS et les réfrigérateurs domestiques peu recommandés pour la conservation des vaccins mais fréquemment retrouvés dans les formations sanitaires enquêtées, ceux-ci étant vendu sur le marché local et à des prix accessibles. Afin de conserver leur efficacité, les vaccins doivent être conservés entre +2 et +8 degrés Celsius, au niveau des formations sanitaires. Cette température de conservation doit être continuellement suivie pour prévenir la détérioration des vaccins par la chaleur ou la congélation. Cette étude relève des irrégularités dans le suivi des températures de conservation des vaccins ; fait plus tôt courant dans le pays, explicitant ainsi un des inconvénients de la méthode manuelle de relevé des températures [13-15]. Les ruptures de stocks en vaccins observées dans les formations sanitaires lors de l'enquête pourraient majorer les occasions manquées de vaccination. Toutefois, selon une étude randomisée réalisée dans 80 formations sanitaires réparties dans 51 districts de santé au Cameroun, il n'a pas été établi une association statistiquement significative entre la continuité des stocks des vaccins au niveau opérationnel et les couvertures vaccinales [10].

 

En plus du leadership local et des compétences managerielles des responsables du district, la disponibilité des prestataires des soins, leur répartition équitable et leur motivation constituent des facteurs de bonnes performances des services de vaccination [16, 17]. Au Cameroun, le personnel de santé disponible au niveau opérationnel est en général insuffisant et démotivé [18,19]. En outre, la vaccination de routine n'étant pas une activité génératrice de revenu, les responsables des formations sanitaires manquent d'engagement pour adapter les prestations des services de vaccination aux spécificités de leurs communautés [20]. Cette dernière raison explique davantage les faibles couvertures vaccinales enregistrées par le district de santé de DJOUNGOLO, malgré la disponibilité dans les formations sanitaires d'un personnel formé pour les prestations de vaccination de routine. La qualité de l'interface entre la communauté et les services de vaccination est un des déterminants directs de la couverture vaccinale [7, 16, 21]. Les membres de la communauté peuvent être mis à contribution pour faciliter l'adhésion de la population à la vaccination, retrouver les perdus de vue, apporter un appui logistique au service de vaccination. Dans le district de santé de DJOUNGOLO le potentiel communautaire n'était pas suffisamment exploité pour améliorer les couvertures vaccinales. Ce déficit relevait principalement d'une faible dynamique et capacitation des structures de dialogues susceptibles de jouer un rôle catalyseur pour le Programme Elargi de Vaccination. En outre, il se pose la question de la motivation des travailleurs communautaires [22].

 

Prestations des services de vaccination

L'irrégularité des séances de vaccination en stratégies fixes et avancées observées dans le district de santé de Djoungolo concernent au moins 50% des formations du pays. Il s'agit d'un problème récurrent résultant en général d'une faible micro planification, et d'une faible disponibilité des ressources (financières, humaines, logistique) [20]. Le district de santé de DJOUNGOLO à l'instar de plusieurs localités urbaines des pays en voie de développement hébergent une proportion importante d'enfants cibles difficiles d'accès du fait des barrières socioculturelles [23,24]. L'inadéquation des sessions de vaccination en stratégie fixe, la quasi absence des sessions de vaccination en stratégies avancées et la faible participation des membres de la communauté agissent en synergie pour limiter l'utilisation des services de vaccination par les populations vulnérables. [23,24].

 

Supervision formative et suivi des données pour l'action

Bien que n'étant pas l'unique déterminant, la régularité dans le suivi des données et la supervision formative du personnel est positivement associée à de meilleures couvertures vaccinales [10,16]. Dans le district de santé de DJOUNGOLO, la supervision du personnel et le suivi des données de vaccination étaient irrégulières, limitant ainsi l'assurance qualité des prestations et des données de vaccination. L'insuffisance des supervisions est observée dans l'ensemble du territoire et touche aussi bien le niveau opérationnel, intermédiaire et central et entretien une faible redevabilité du personnel de santé [20].

 

Limites de l'étude

Les résultats de cette étude présentent la situation de l'organisation des services vaccination dans un district de santé urbain au Cameroun. Ne se limitant qu'à l'étude d'un cas, les tendances relevées devraient être confirmées par une évaluation à plus large échelle dans les métropoles camerounaises. D'autres facteurs de performances du Programme Elargi de Vaccination tels que l'attitude des populations vis-à-vis des services de vaccination offerts , la capitalisation des appui techniques et financiers des organisations non gouvernementales, les capacités managerielles et le leadership des responsables des district de santé n'ont pas été abordé dans le cadre de cette étude, mais leur analyse permettra d'identifier les points d'actions pouvant contribuer à améliorer durablement les couvertures vaccinales au Cameroun.

 

 

L'approche « Atteindre Chaque District » telle que mise en œuvre dans le district sanitaire de Djoungolo limite l'atteinte d'un maximum d'enfants cibles. L'effectivité d'une micro planification réaliste, la conduite régulière des sessions de vaccination en stratégies fixes et avancées, le suivi et la supervision orientés vers l'action, et la participation communautaire en faveur de la vaccination sont des voies d'amélioration. La couverture vaccinale étant un des indicateurs clés de performance du système local de santé, la situation décrite par cette étude suscitent des interrogations sur l'adéquation des ressources dont disposent les structures de santé au niveau opérationnel pour produire les résultats escomptés, ainsi que sur l'application des principes de redevabilité.

 

 

Les auteurs ne déclarent aucun conflit d'intérêts.

 

 

AVN: conception de l'étude, interprétation des données, rédaction du manuscrit. FND, MJE : collecte et analyse des données, rédaction du manuscrit. JME, BK, AFB,DA: supervision, relecture du manuscrit et approbation de la version finale. Tous les auteurs ont lu et approuvé la version finale du manuscrit.

 

 

Nous remercions sincèrement les responsables des formations sanitaires du district de Djoungolo qui ont facilité la collecte des données.

 

 

Tableau 1: distribution de la population, des services de vaccination et des couvertures vaccinales dans le district de santé de Djoungolo

Tableau 2: plan d’analyse des informations collectées

Tableau 3: distribution des formations sanitaires en fonction de la continuité du stock en vaccins

Tableau 4: distribution des formations sanitaires ayant bénéficié d’une supervision formative au cours des 3 derniers mois précédant l’enquête

 

 

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