Incidence des accidents vasculaires cérébraux chez les patients VIH positifs sous traitement antirétroviral au long court

Incidence des accidents vasculaires cérébraux chez les patients VIH positifs sous traitement antirétroviral au long court

Incidence of strokes in HIV-positive patients treated with long term antiretroviral treatment

Yacouba Njankouo Mapoure^1,&, Ines Nepetsoun Nkongni¹, Henry Namme Luma², Bertrand Hugo Mbtachou Ngahane³, Esther Barla⁴, Samuel Ngwane⁵, Albert Soné Mouelle⁶, Alfred Kongnyu Njamnshi⁷

 

¹Faculté de Médecine et des Sciences Pharmaceutiques, Université de Douala, Hôpital Général de Douala, Cameroun, ²Service d’Hépato-gastro-entérologie, Faculté de Médecine et des Sciences Biomédicales, Université de Yaoundé 1, Cameroun, ³Service de Pneumologie, Faculté de Médecine et des Sciences Pharmaceutiques, Université de Douala, Hôpital Général de Douala, Cameroun, ⁴Service de Pédiatrie, Centre de Traitement Agréé de l’Hôpital Général de Douala, Cameroun, ⁵Service de Dermatologie, Hôpital Général de Douala, Cameroun, ⁶Département des Sciences Cliniques, Faculté de Médecine et des Sciences Pharmaceutiques, Université de Douala, Cameroun, ⁷Département de Neurologie, Hôpital Central de Yaoundé, Faculté de Médecine et des Sciences Biomédicales, Université de Yaoundé 1, Cameroun

 

 

^&Auteur correspondant
Yacouba Njankouo Mapoure, Faculté de Médecine et des Sciences Pharmaceutiques, Université de Douala, Hôpital Général de Douala, Cameroun

 

 

 

 

L'infection par le virus de l'immuno-déficience humaine (VIH) demeure un problème de santé publique dans le monde. Au Cameroun, sa prévalence est estimée à 4,2% en 2011 [1]. Depuis l'avènement de la trithérapie antirétrovirale (TAR), on a noté une diminution de la mortalité et la morbidité liées à l'infection par le VIH qui de par son histoire naturelle conduisait la plupart des personnes vivant avec le VIH (PVVIH) à la mort via les infections opportunistes. Concomitamment avec ce succès clinique, plusieurs changements métaboliques incluant diabète, hypertension artérielle, dyslipidémie et lipodystrophie ont été observés, ceux-ci étant des pourvoyeurs d'accidents vasculaires cérébraux.Les manifestations de l'infection à VIH sont polymorphes et le système nerveux n'en est pas épargné. Les manifestations neurologiques sont rencontrées à tous les stades évolutifs de la maladie. Parmi les patients VIH positifs, 75% présententeront une affection neurologique tandis que 90% auront une atteinte neuropathologique [2, 3]. Des études ont mis en exergue la relation qui existe entre infection par le VIH et accident vasculaire cérébral (AVC) et il est actuellement établi que le VIH est un facteur de risque d'AVC [4]. Plusieurs mécanismes expliquent la relation entre l'infection à VIH et les AVC. Ces mécanismes peuvent être directs et dans ce cas le VIH est directement incriminé comme principal facteur de survenue des AVC via des vasculopathies, des coagulopathies ou alors indirects par le biais des maladies opportunistes (méningites chroniques), la consommation des drogues injectables et la prise des thérapeutiques antirétrovirales [4-8]. Les affections neuro-vasculaires et l'infection par le VIH ne sont pas encore étudiées dans le contexte Camerounais. L'objectif de cette étude était de déterminer l'incidence des accidents vasculaires cérébraux chez les patients VIH positifs sous traitement antirétroviral au long court et de rechercher les facteurs associés à leur survenue.

 

 

Il s'agissait d'une étude de cohorte rétrospective ayant concerné les patients venus en consultation de Mai 2000 à avril 2010 au Centre de Traitement Agréé de l'HGD. Nous avions inclus des patients VIH positifs adultes sous traitement antirétroviral depuis au moins 12 mois et suivis régulièrement selon le protocole national de prise en charge des PVVIH au Cameroun. Nous avions pris le délai minimal de 12 mois pour plusieurs raisons: i) éviter les premiers mois du TAR pendant lesquels le patient peut présenter un syndrome de reconstitution immunitaire avec infection neuro-méningée telle qu'une méningo-encéphalite cryptocococcique ou tuberculeuse pouvant entrainer un AVC, ii) après 6 mois, le patient n'est plus censé faire des infections opportunistes sauf en cas d'échec de TAR. Le traitement antirétroviral incluait les combinaisons avec 2 inhibiteurs nucléosidiques et un inhibiteur non nucléosidique ou 2 inhibiteurs nucléosidiques et un inhibiteur de protéase. Nous avions exclu les patients aux antécedants d'AVC avant la mise sous TAR. Pour chaque patient, les données recueillies ont été consignées dans un questionnaire standardisé, pré testé. Les informations requises étaient relatives aux données sociodémographiques, cliniques, biologiques et thérapeutiques. Les dossiers de suivi des patients étaient étudiés tous les 6 mois. Tous les cas d'AVC ont été documentés par le scanner cérébral.

 

Considérations éthiques

 

La confidentialité des données était assurée tout au long du processus et l'étude était approuvée par le Comité National d'Ethique et de la Recherche pour la Santé Humaine au Cameroun (Réf N° 2013/05/270/CNERSH/SP).

 

Analyse statistique

 

L'analyse statistique s'est faite grâce au logiciel SPSS version16 pour Windows. Les tests T de Student et de Fisher ont été utilisés pour comparer respectivement les moyennes et les pourcentages. La méthode Kaplan-Meyer a été utilisée pour déterminer le délai de survenue d'un AVC. Le taux d'incidence d'un AVC a été calculé grâce à la formule suivante: T= n/Δt (n= nombre de nouveaux cas d'accident vasculaire cérébraux, Δt= nombre de personnes-temps) [9]. Le Test de Khi-2 a été utilisé pour rechercher l'association entre deux variables qualitatives. Le seuil de signification statistique était fixé à 0,05.

 

 

Caractéristiques sociodémographiques, cliniques, biologiques et thérapeutiques des patients à l'initiation du traitement antirétroviral (Tableau 1)

 

Quatre cents sept patients étaient inclus dont 62,4% de sexe féminin pour un sexe ratio F/H de 1,6. L'âge moyen était de 40,1 ± 9,9 ans. La moyenne d'âge des hommes étaient plus élevée que celle des femmes (P = 0,001). Les célibataires représentaient 53% des cas 80,1% résidaient à Douala. 62,4% des patients avaient une activité génératrice de revenus tandis que l'assurance maladie était retrouvée chez 9,3% des patients. La ville de Douala était le lieu de résidence chez 80,1% des patients. La majorité des patients était dépistée pour l'infection par le VIH à l'occasion d'une infection opportuniste (66,6%) dont la principale était la tuberculose pulmonaire avec 13,3% des cas. Le VIH 1 était le plus fréquent rencontré (99,3%). La co-infection VIH et virus de l'hépatite était de 2,5% des cas et concernée plus les hommes (5,2%) que les femmes (0,8%) avec une différence significative (P=0,005). Et 7 fois sur 10, il s'agissait d'une infection par le virus de l'hépatite B. Le taux moyen de CD4 à l'initiation du TAR était de 167,4 cellules/mm3 ± 5,5 cellules/mm3 avec des extrêmes allant de 01 à 806 cellules/mm³, sans différence significative entre les hommes et les femmes (P=0,49). Sur 45 patients ayant fait une charge virale au début du TAR, 84,4% avaient une charge virale > = 100.000 copies/mm³. La charge virale moyenne était de 311963,7 copies/ml ± 72461,3 copies/ml avec des extrêmes allant de 162 à 2300000 copies/ml. Les combinaisons d'antirétroviraux utilisées étaient stavudine-lamivudine-névirapine (40,3%),zidovudine-lamivudine-efavirenz (29,2%) suivi de la zidovudine-lamivudne-névirapine (13,8%).

 

Facteurs de risque cérébro-vasculaire à l'initiation du traitement et incidence des AVC

 

A l'initiation du TAR, les facteurs de risque cérébro-vasculaire étaient l'hypertension artérielle chez 28 (6,9%) patients, le diabète 16 (3,9%) et l'hypercholestérolémie 4 (1%), sans différence significative entre les hommes et les femmes avec respectivement P = 0,32; P = 0,12 et P = 0,62. L'incidence cumulée des AVC était de 1,7% sur 72 mois de suivi. Le taux d'incidence calculé était de 0,3 pour 100 personnes-années avec un délai moyen de survenue de l'AVC à 33,4 mois (Figure 1). L'âge moyen des patients ayant fait un AVC était de 48 ans avec des extrêmes allant de 35 à 60 ans. Les facteurs associés à la survenue des AVC étaient les patients au stade III et IV de la classification OMS et ceux ayant un taux de CD4 à l'initiation du TAR > 100/mm³ (Tableau 2). Les AVC étaient ischémiques dans 85,7% des cas contre 14,3% pour les accidents vasculaires cérébraux hémorragiques. Le Tableau 3 résume les caractéristiques des patients victimes d'AVC.

 

 

Dans notre étude, le sexe féminin représente 62,4% des patients contre 37,6% pour les hommes pour un sexe ratio F/H de 1,6. Ceci est le reflet non seulement de la démographie mais aussi de l'épidémiologie de l'infection par le VIH au Cameroun [1]. Nos résultats sont similaires aux 60% de femmes et sexe ratio F/H de 1,5 rapportés en Afrique du Sud par Mochan et al. [10]. L'âge moyen de nos patients étaient de 40,1 ± 9,9 ans, l'étude sud-africaine rapportant 32,1 ans [10]. Une méta-analyse rapporte l'âge moyen des patients à 42,9 ans aux USA et 39,8 ans au Malawi similaire à nos résultats [11]. L'incidence des AVC étaient de 1,7% soit 3 pour 1000 personnes-année dans notre série. L'incidence annuelle des AVC varie entre 1% et 5% [11, 12]. En ce qui concerne les AVC ischémiques, leur incidence est estimée à 5,27 pour 1000 personnes-année [13]. L'âge moyen de survenue de l'AVC était de 48 ans pourtant dans la population globale des patients victimes d'AVC dans le même hôpital, l'âge moyen de survenue est de 58.66 ans [14], soit 10 ans de plus. Ceci peut suggérer que les patients infectés par le VIH sous TAR auraient plus de probabilité de faire un AVC. Ceci serait évidemment le fait des modifications rencontrées chez ces patients: troubles de la crase sanguine avec déficit en protéines S, C, présence d'anticorps anticardiolipines et de complexes immuns [10], la rigidité carotidienne avec perte de la compliance vasculaire à l'origine d'AVC [14]. Les AVC ischémiques représentaient 85,7% des cas dans notre étude. Cette trouvaille concorded'autres résultats rapportés ailleurs. Les deux séries sud-africaines rapportent respectivement 94% et 96% d'AVC ischémique [10, 14] et 96. Les facteurs associés à la survenue d'AVC étaient le stade SIDA de l'OMS et le taux de CD4 > 100/mm3.Mochan et al. [10] rapportent comme facteurs étiologiques probables les infections opportunistes du système nerveux central (principalement les méningites), les coagulopathies, les cardiopathies emboligènes et l'hypertension artérielle. Cette étude purement observationnelle descriptive présente des limites puisque porte sur un échantillon relativement faible avec une durée de suivi courte. Des travaux prospectifs comparatifs avec une population témoins faite de personnes non infectés ou infectées sans TAR permettront de bien appréhender les facteurs étiologiques des AVC dans cette population spécifique.

 

 

L'incidence des AVC est faible et survient à un âge précoce et justifie une surveillance accrue des cliniciens sur la prise en charge des facteurs de risque cérébro-vasculaire. Une étude prospective avec une population témoins est nécessaire.

 

 

Les auteurs ne déclarent aucun conflit d'intérêt.

 

 

Yacouba Njankouo Mapoure, Ines Nepetsoun Nkongni: conception de l'étude, acquisition des données, analyse et interprétation des résultats; Henry Namme Luma: rédaction de l'article et révision de l'article; Bertrand Hugo Mbatchou Ngahane, Esther Barla, Samuel Ngwane, Albert Soné Mouelle: rédaction de l'article et révision de l'article Alfred Kongnuy Njamnshi: approbation de la version finale de l'article. Tous les auteurs ont contribué à la conduite de ce travail. Tous les auteurs déclarent également avoir lu et approuvé la version finale du manuscrit.

 

 

A tout le staff des médecins prescripteurs des antirétroviraux du Centre de Traitement Agrée de l'Hôpital Général de Douala pour avoir facilité la collecte des données.

 

 

Tableau 1: caractéristiques des patients à l’initiation du traitement antirétroviral

Tableau 2: caractéristiques des patients VIH positifs ayant fait un AVC

Tableau 3: facteurs associés à la survenue d’un AVC

Figure 1: incidence cumulée des AVC sur 72 mois de suivi

 

 

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