Spectre des maladies cérébro-vasculaires chez le sujet jeune à Douala

Spectre des maladies cérébro-vasculaires chez le sujet jeune à Douala

Spectrum of cerebro-vascular disease in young adults in Douala

Yacouba Njankouo Mapoure^1,&, Marc Foé Essissima¹, Hamadou Ba², Bertrand Hugo Mbatchou Ngahane¹, Gérard Beyiha¹, Henry Namme Luma¹, Albert Sone Mouelle¹, Alfred Kongnyu Njamnshi²

 

¹Faculté de Médecine et des Sciences Pharmaceutiques, Université de Douala, Hôpital Général de Douala, Cameroun, ²Faculté de Médecine et des Sciences Biomédicales, Université de Yaoundé I, Cameroun

 

 

^&Auteur correspondant
Yacouba Njankouo Mapoure, Faculté de Médecine et des Sciences Pharmaceutiques, Université de Douala, Hôpital Général de Douala, Cameroun

 

 

 

 

L’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) définit l’accident vasculaire cérébral (AVC) comme le développement brutal des signes cliniques de perturbations localisés ou globaux de dysfonction cérébrale, avec des symptômes durant plus de vingt-quatre (24) heures, pouvant conduire à la mort, sans autre cause apparente qu’une origine vasculaire [1]. Les AVC constituent la deuxième cause de décès, la première cause de handicap acquis et la deuxième cause de démence dans le monde; la majorité des AVC (87%) survenant dans les pays en voie de développement [2]. Au Cameroun, il n’existe pas de données concernant les AVC dans la population générale et seules quelques séries hospitalières sont rapportées [3-10]. Actuellement, l’Afrique Subsaharienne fait face à une transition épidémiologique caractérisée par l’émergence des pathologies non transmissibles telles que l’hypertension artérielle (HTA), le diabète, les dyslipidémies et des modifications substantielles du mode de vie africain avec augmentation de la consommation d’alcool, de tabac et la sédentarité [11,12]. Au Cameroun, le coût de la prise en charge initiale des AVC reste élevé et représente 28,4 fois le salaire minimum interprofessionnel garanti pour le malade ou sa famille [13]. Les AVC du sujet jeune concernent une tranche de la population assez active incluant entre autre des élèves ou étudiants et des jeunes employés qui sont la source de production économique. Dans le but de contribuer à la meilleure prise en charge de cette affection, nous nous sommes proposés de déterminer la proportion des AVC du sujet jeune, de rechercher les facteurs de risque cérébro-vasculaire (FRCV) et enfin les facteurs prédictifs de décès intra-hospitaliers.

 

 

Cette étude s’était déroulée à l’unité de neurologie du service de médecine interne et dans le service de réanimation de l’Hôpital Général de Douala (HGD). Il s’agissait d’une étude de cohorte prospective ayant duré 5 ans (du 1er janvier 2010 au 31 décembre 2014). Notre population cible était constituée des patients admis pour AVC confirmé par l’imagerie cérébrale (scanner ou imagerie par résonnance magnétique). Etaient inclus dans l’étude, tous les patients âgés de 15 à 45 ans. La technique d’échantillonnage utilisée était non probabiliste basée sur le recrutement consécutif des dossiers obéissant aux critères d’éligibilité. Les données recueillies avaient été consignées dans un questionnaire pré testé. Les données requises sur les patients à l’admission étaient: les caractéristiques sociodémographiques: âge, sexe, profession, résidence, statut matrimonial, assurance maladie; Les antécédents médicaux à la recherche des différents FRCV connus avant la survenue de l’AVC: HTA, diabète, dyslipidémies, consommation de tabac et/ou d’alcool, obésité, sédentarité, affection cardio-embolique; Les données cliniques : score de Glasgow, pression artérielle systolique (PAS), pression artérielle diastolique (PAD), pouls, glycémie capillaire, saturation en oxygène, hyperthermie, troubles sensitifs, troubles moteurs, troubles du langage, trouble de la coordination, signes méningés, altération de la conscience), les données biologiques (cholestérol total, HDL, LDL, ionogramme sanguin, glycémie veineuse, urémie, créatininémie, protéinurie, TP/TCA, CRP, NFS, sérologie HIV). Les données scannographiques: classées en AVC ischémique et AVC hémorragique. Chez les patients avec AVCI, un bilan cardiologique incluant l’électro-cardiogramme, l’échographie cardiaque transthoracique et l’échographie doppler des troncs supra-aortiques avait été réalisé. D’autres bilans étaient demandés en fonction du contexte clinique (ponction lombaire, goutte épaisse, examen cyto-bactériologique des urines, radiographie pulmonaire, hémoculture, hémoglobine glycosilée). Les causes de l’AVC: athérosclérose, cardiopathies emboligènes, dissection des artères cervico-encéphaliques, les maladies des petites artères et autres pour les ischémies cérébrales. Pour les AVCH, on avait l’HTA, les malformations vasculaires, les troubles de la crase sanguine, les traitements antithrombotiques et autres. Les renseignements sur le devenir du patient à la sortie de l’hôpital étaient recueillis: retour à domicile, transfert dans une autre structure sanitaire, décès, transfert à l’étranger. Les données du questionnaire avaient été analysées par le logiciel SPSS version 20.0. Le T de Student était utilisé pour comparer les variables quantitatives. L’analyse univariée avait permis de déterminer les facteurs associés au décès. Et les facteurs ayant un p = 0,200 avaient été inclus pour l’analyse multivariée, afin de déterminer les facteurs prédictifs de décès intra-hospitaliers. Le seuil de signification statistique était fixé à 0,05.

 

 

Le diagnostic d’AVC avait été retenu chez 511 patients pendant la période de l’étude, 78 patientsavaient un âge compris entre 15 et 45 ans soit une proportion d’AVC du sujet jeune estimée à15,26%. Le nombre des patients recrutés à l’unité de neurologie était 60 (76,9%) contre 18 (23,1%) dans le service de réanimation. Le sexe masculin était prépondérant avec 49 (62,8%) patients contre 29 (37,2%) de sexe féminin, soit un sex ratio de 1,68. L’âge moyen des patients était de 38,36 ± 5,83 ans avec des âges extrêmes compris entre 21 ans et 45 ans. L’âge moyen des hommes était de 38,6 ans contre 37,9 ans chez les femmes, sans différence significative (P=0,62). L’âge moyen de survenue de l’AVC hémorragique (AVCH) était de 38,57 ± 5,71 ans et celui de l’AVC ischémique (AVCI) était de 38,09 ± 4,91 ans. La Figure 1 montre la répartition des patients selon le sexe et les tranches d’âge. Parmi les 78 patients, 63 (80,8%) avaient une profession. La prise en charge était assurée par la famille chez 38 patients (48,8%) ; et 19 patients (24,4%) avaient une assurance maladie. La majorité des patients provenaient (57,7%) des autres formations sanitaires. Le transport des patients était non médicalisé chez 59% ; et 70,5% des patients résidaient dans la ville de Douala. A l’admission, nous n’avions retrouvé aucun risque cérébro-vasculaire chez 15 patients (19,23%). Certains FRCV avaient été diagnostiqués à l’occasion de l’AVC suite au monitorage et aux examens complémentaires. Le Tableau 1 récapitule les principaux FRCV avant et après l’AVC. 18 patients (23,07%) étaient arrivés à l’HGD avant 4,5 heures après le début des premiers symptômes. Concernant la nature des AVC, 44% (34 cas) étaient ischémiques contre 56% (44 cas) hémorragiques (Figure 2). Parmi les ischémies cérébrales, le territoire carotidien était le plus atteint avec 79,50% des cas. Les principales étiologies des AVCI étaient les maladies cardio-emboliques avec cinq cas de fibrillation auriculaire (14,71%), cinq cas de maladies des petites artères (14,71%), quatre cas d’athérosclérose (11,76%), deux cas de dissection artérielle cervicale (5,88%) et un cas (2,94%) de tuberculose neuro-méningée. Les causes indéterminées d’AVC ischémique représentaient 50,00% des cas. Parmi les AVC hémorragiques, 41 cas (89%) étaient des hémorragies intra-parenchymateuses contre 3 cas (11%) d’hémorragie sous-arachnoïdienne. La principale étiologie des AVCH intra-parenchymateux était l’hypertension artérielle retrouvée chez 22 patients (53,66%). Un cas de thrombopénie auto-immune était à l’origine d’un AVCH chez un jeune de 23 ans. Les hémorragies sous-arachnoïdiennes étaient toutes dues à des ruptures d’anévrysme (2 au niveau de l’artère sylvienne et une au niveau de l’artère communicante postérieure). Le sepsis était la principale complication observée chez 13 patients (16,66%). Le Tableau 2 récapitule les complications à l’admission et per hospitalisation. La durée moyenne d’hospitalisation (DMS) en réanimation était de 4,38 ± 4,32 jours contre 9,67 ± 6,36 jours en neurologie. Durant l’hospitalisation, 21 (26,92%) patients étaient décédés, 90% étant des AVCH. La mortalité était plus élevée en réanimation (66,66%). A la sortie de l’hôpital, 21 patients étaient décédés et les principales causes de décès étaient le sepsis chez huit patients (38,09%), la défaillance multiviscérale chez trois patients (14,30%) et l’engagement cérébral chez deux patients (9,52%). En dehors des 9 patients transférés (3 en Europe et 6 dans un autre hôpital de la place), 48 patients étaient rentrés à leur domicile. Les facteurs associés au décès intra-hospitalier étaient: l’âge compris entre 40 et 45 ans, le score de Glasgow inférieur à 9/15, le score de NIHSS supérieur ou égal à 15, la PAS supérieure à 140 mmHg, la kaliémie inférieure à 3,5 mmol/L et l’AVC hémorragique. Seul le score de Glasgow inférieur 9/15 est apparu comme un facteur prédictif indépendant de décès intra-hospitalier (Tableau 3, Tableau 4).

 

 

Notre étude a permis de déterminer la proportion des AVC du sujet jeune et de déterminer les principaux FRCV, les types d’AVC et ainsi que la mortalité intra-hospitalière. Elle était prospective et le recrutement des patients a pris en compte tous les cas de l’HGD en incluant des AVC graves nécessitant la réanimation et les cas hospitalisés en neurologie. Les AVC du sujet jeune dans notre étude représentait 15,26 % de l’ensemble des AVC. L’âge moyen était de 38,36 ± 5,83 ans, avec des extrêmes de 21 et 45 ans. Ces résultats sont similaires à ceux rapportés à Lomé [14] qui avaient rapporté 10,8% d’AVC du sujet jeune et un âge moyen de 38,5 ± 6,8 ans avec des âges extrêmes de 16 et 45 ans. Plus de la moitié des AVC (51,28%) était survenue dans le groupe d’âge de 40 à 45 ans : la fréquence des AVC augmente significativement avec l’âge [15]. L’âge moyen de survenue de l’AVCH était de 38,57 ans et celui de l’AVCI était de 38,09 ans. Balogou et al. [14] ont trouvé 36,5 ans pour les AVCH contre 39 ans pour les AVCI. Le sex ratio était évalué à 1,68 en faveur des hommes, ceci pourrait s’expliquer par une forte prédominance de la consommation d’alcool et de tabac chez les hommes. La majorité des patients (48,8%) était prise en charge par leur famille, et seulement 24,4% des patients possédaient une assurance maladie. Sachant que le coût moyen de la prise en charge d’un AVC à l’HGD représente 28,4 fois le salaire minimum interprofessionnel garanti au Cameroun comme le démontrent Mapoure et al. [13], l’AVC du sujet jeune représente un fardeau pour les économies familiales car survient chez un sujet en âge de production de richesse. Des 78 patients inclus, 51,28 % de patients étaient connus hypertendus à l’admission. Le monitorage de la pression artérielle et les explorations paracliniques avaient permis de porter ce taux à 74,35 %.Ces résultats étaient superposables à ceux d’autres auteurs africains [14, 16, 17]. La méta-analyse de Lewinton et al. a démontré que pour toute augmentation de la pression artérielle systolique de 20 mmHg ou de la pression artérielle diastolique de 10 mmHg, il y a un doublement de la mortalité à la fois d’une maladie cardiaque ischémique et d’un AVC [18]. Fort heureusement, il existe des preuves tangibles que la prévention primaire des AVC par un traitement anti-hypertenseur est possible [19]. Il est impératif que les autorités sanitaires assurent la sensibilisation des populations, le dépistage et le traitement vigoureux de l’HTA. La prévalence de l’éthylisme dans notre étude était de 38,46% et celle du tabagisme de 10,25%. Mapoure et al. [20] au Cameroun, dans une étude en population générale urbaine portant sur la prévalence des FRCV, avaient rapporté 18,70% d’éthylisme et 6% de tabagisme. Ceci suggère que le tabagisme et l’alcoolisme sont plus fréquents chez les jeunes victimes d’AVC et doivent constituer des cibles de sensibilisation et d’aide au sevrage. Une série nigériane a estimé la proportion de tabagisme à 50,4% au nord-ouest du pays [16] contre 11,1% dans une autre série du même pays [17]. Au Burkina-Faso, elle est estimée à 17,02% [14]. La prévalence des dyslipidémies était de 14,10 % dans notre série ; Balogou et al. [14] ont rapporté une prévalence de 6,4% et Owuchekwa et al. 9,9% [17]. Les habitudes alimentaires différentes entre les populations ouest africaines souvent de morphotype sahélien peuvent expliquer cette différence avec les populations de l’Afrique Centrale qui préfèrent souvent des mets riches en lipides. En tout cas, il n’est pas exclu qu’un composante génétique et/ou environnementale soit impliquée. L’infection par le VIH était systématiquement dépistée nos patients et la séroprévalence était de 6,41%, proche des deux séries nigérianes qui ont rapporté respectivement 8,5% et 7,4% [16,17]. Actuellement, il est prouvé que l’infection par VIH constitue un FRCV et plusieurs mécanismes justifient cette hypothèse. Ces mécanismes peuvent être directs et dans ce cas le VIH est directement incriminé comme principal facteur de survenue des AVC via des vasculopathies, des coagulopathies ou alors indirects par le biais des maladies opportunistes, la consommation des drogues injectables, la prise des thérapeutiques antirétrovirales [20].

Dans notre série, la durée moyenne entre l’apparition des premiers symptômes et la consultation à l’HGD était de 96,37 ± 64,99 heures, avec des extrêmes de 01 et 720 heures. Balogou et al. [14] avaient obtenu 55 % des malades admis avant la 6ème heure après le début des signes ; 70% avant la 24ème heure. Owolabi et al. estiment à 8,3% le nombre de patients arrivés dans les 3 heures et 17% dans les six heures [16]. Seuls 23,07% de nos patients étaient arrivés avant 4,5 heures. Bien que les délais de prise en charge (consultation) ne soit pas apparu comme un facteur prédictifs de décès, il est fortement conseiller aux patients ou à leur famille de consulter le vite possible afin de bénéficier des traitements appropriés. Les AVC étaient hémorragiques dans 56% des cas (dont 11% d’hémorragie sous-arachnoïdienne) contre 44% d’ischémie cérébrale. Ces résultats divergent de ceux trouvés par Balogou et al. [14] qui estimaient la proportion des AVCI à 62,4% contre 35,5% d’AVCH. Ceci pourrait s’expliquer par le fait qu’ils n’aient recruté que dans le service de neurologie ; les cas graves sont souvent hémorragiques et hospitalisés initialement en soins intensifs. Les autres études n’ont pas clairement donné la proportion des hémorragies sous-arachnoïdiennes en dehors de Jacobs et al. [21] qui l’estiment à 24% de l’ensemble des AVC du sujet jeune. L’HTA était le principal facteur étiologique des AVCH intra-parenchymateux; le mécanisme de survenue des AVCH était resté inconnu dans 40,92% des cas. Toutefois, il faut noter que certaines étiologies n’ont pas été retrouvées du fait de l’insuffisance des investigations paracliniques (faute de moyens financiers) en l’occurrence l’angio-scanner ou l’angio-IRM cérébrale. Les étiologies des hématomes lobaires du sujet jeune sont dominées par les anomalies vasculaires telles que les malformations artério-veineuses, les cavernomes et les anévrysmes. D’autres causes rares sont rapportées : les troubles de la crase sanguine, un saignement sur tumeur cérébrale, la thrombose veineuse cérébrale et les antithrombotiques [22]. Les principales étiologies des AVCI étaient: la fibrillation auriculaire (14,71%), les maladies des petites artères (14,71%) et l’athérosclérose (11,76%). Ces résultats sont proches de celle d’une étude italienne qui avait trouvé que l’athérosclérose et la maladie cardio-embolique représentaient 50% des étiologies d’AVCI [23]. Nous n’avions pas d’étiologie chez 50% de nos patients, surtout à cause de l’insuffisance d’exploration : le holter ECG, l’échographie trans-œsophagienne et le bilan de thrombophilie n’étaient systématiquement réalisé. Qu’à cela ne tienne, une série américaine rapporte 55% de causes inconnues [21] contre 57% en Inde [24].

La mortalité était de 26,92% dans notre série, 90% étant dans le groupe des AVCH. Cette mortalité était proche des 21% au Burkina-Faso [14], 23,9% et 29,6% dans les 2 séries nigérianes [16,17] bien que celles-ci n’ont pas inclus les AVC graves admis en service de réanimation. Aux Etats-Unis, la mortalité à 30 jours est estimée à 17% et prédomine dans le groupe des AVCH (36%). Seul le score de Glasgow inférieur à 9/15 était apparu comme un facteur indépendant prédictif de décès intra-hospitalier. D’autres études sur les AVC du sujet jeune ne mentionnent pas les facteurs prédictifs de mortalité [14, 16, 17, 21-24]. Par contre, dans les données sur l’ensemble des AVC tout âge confondu rapportent en dehors du score de Glasgow, l’antécédent d’AVC, l’hyperglycémie, la nature hémorragique de l’AVC comme un facteur prédictif de décès intra-hospitalier [10, 25].

 

 

La proportion des AVC du sujet jeune est élevée ainsi que la mortalité. Les FRCV sont classiques et surtout modifiables d’où l’intérêt primordial de la sensibilisation, du dépistage précoce et de la prise en charge des facteurs de risque cérébro-vasculaires.

 

 

Les auteurs ne déclarent aucun conflit d’intérêts.

 

 

Yacouba Njankouo MAPOURE: conception de l’étude, acquisition des données, analyse et interprétation des résultats (1,2). Marc Foé ESSISSIMA: Rédaction et correction du draft de l’article (2). Hamadou BA: Rédaction et correction du draft de l’article (2). Bertrand Hugo MBATCHOU NGAHANE: Rédaction et correction du draft de l’article (2). Gérard BEHIYA: Rédaction et correction du draft de l’article (2). Henry Namme LUMA: Rédaction et correction du draft de l’article (2). Albert Sone MOUELLE: Approbation de la version finale de l’article (3). Alfred Kongnyu NJAMNSHI: Approbation de la version finale de l’article (3).

 

 

Les auteurs remercient leurs collègues du service de radiologie et tout le staff du service de médecine interne de l’Hôpital Général de Douala pour leur contribution à la prise en charge des patients et à la réalisation de ce travail.

 

 

Tableau 1: récapitulatif des facteurs de risque cérébro-vasculaires à la suite des AVC

Tableau 2: complications au cours des AVC

Tableau 3: facteurs prédictifs de décès intra-hospitaliers(1)

Tableau 4: facteurs prédictifs de décès intra-hospitaliers(2)

Figure 1: types et sous types d’AVC

Figure 2: répartition des patients par tranche d’âge et sexe

 

 

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