Fréquence et pronostic néonatal précoce de faible poids de naissance à Lubumbashi, République Démocratique du Congo

Fréquence et pronostic néonatal précoce de faible poids de naissance à Lubumbashi, République Démocratique du Congo

Frequency and early prognostic indicators of low birth weight in Lubumbashi, Democratic Republic of Congo

Paul Makinko Ilunga¹, Olivier Mukuku^1,&, Paul Makan Mawaw², Augustin Mulangu Mutombo¹, Toni Kasole Lubala¹, Mick ya Pongombo Shongo¹, Stanis Okitotsho Wembonyama¹, Oscar Numbi Luboya²

 

¹Département de Pédiatrie, Faculté de Médecine, Université de Lubumbashi, République Démocratique du Congo, ²Département de Santé Publique, Faculté de Médecine, Université de Lubumbashi, République Démocratique du Congo

 

 

^&Auteur correspondant
Olivier Mukuku, Département de Pédiatrie, Faculté de Médecine, Université de Lubumbashi, République Démocratique du Congo

 

 

 

 

Le faible poids de naissance (FPN) représente un problème majeur de santé publique aussi bien dans les pays en développement que dans les pays développés [1]. Les nouveau-nés de FPN représentent 17% de l'ensemble des naissances vivantes. Cette fréquence est variable selon les pays, allant de 7% dans les pays développés à 19% dans les pays en développement [1,2]. Depuis longtemps, le faible poids à la naissance sert d'indicateur de la santé périnatale en raison de son lien avec la survie, l'état de santé et le développement du nouveau-né [1]. L'OMS estimait que le FPN était responsable de la mortalité de 9,1 millions d'enfants chaque année dans le monde, représentant la principale cause de mortalité périnatale et infantile [3]. Les nouveau-nés de FPN sont une préoccupation quotidienne des services de néonatalogie des pays en voie de développement, en raison des difficultés liées à leur prise en charge. La conséquence majeure est le taux élevé de la mortalité néonatale précoce de cette catégorie de nouveau-nés atteignant 41,3% dans certaines séries [4]. Une étude cas-témoins réalisée à la maternité de l'hôpital général de référence Jason Sendweà Lubumbashi (RDC) trouvait un risque de décès périnatal de près de 16 fois chez les FPN (OR ajusté = 15,7 [11,2-22,0]) [5]. Selon l'EDS-RDC II 2013-2014, il apparaît que les FPN courent un risque de décéder avant un an beaucoup plus élevé que les bébés moyens ou gros (93‰ contre 49‰). En outre, la période néonatale s'avère critique pour les bébés de FPN ; leur mortalité durant les 30 premiers jours est plus de deux fois plus élevée que celle des enfants moyens ou gros (51‰ contre 22‰) [6]. C'est dans ce cadre que s'inscrit ce travail dont les objectifs sont de déterminer la fréquence des FPN ainsi que d'évaluer le pronostic néonatal du FPN dans la ville de Lubumbashi.

 

 

Il s'agit d'une étude cas-témoins menée dans 3 hôpitaux de la ville de Lubumbashi (Cliniques Universitaires, hôpital Jason Sendwe et hôpital SNCC) sur la période allant du 1^er juillet au 31 décembre 2014. L'étude a inclus tout nouveau-né avec un FPN, les cas sont donc incidents. Le recrutement des sujets est consécutif et est subordonné au consentement oral de leurs mères. Comme critères d'exclusion, tout nouveau-né issu d'une grossesse multiple, tout nouveau-né malformé, tout nouveau-né mort in utero ou tout nouveau-né avec une fiche de récolte des données avec des données incomplètes. L'étude a inclus tout nouveau-né avec un FPN, les cas sont donc incidents. Le recrutement des sujets est consécutif et est subordonné au consentement oral de leurs mères. Comme critères d'exclusion, tout nouveau-né issu d'une grossesse multiple, tout nouveau-né mal formé, tout nouveau-né mort in utero ou tout nouveau-né avec une fiche de récolte des données avec des données incomplètes.Le groupe de comparaison était constitué de manière suivante: les deux nouveau-nés de poids de naissance compris entre 2500 et 3999 grammes subséquents au cas de FPN ont été retenus. Les mêmes critères d'exclusion ont été appliqués à ce groupe aussi. La taille minimale de l'échantillon est de 91 et a été calculée à partir de la formule suivante: n=z².p(1-p)/d² où: n = taille d´échantillon; z = niveau de confiance selon la loi normale centrée réduite (pour un niveau de confiance de 95%, z = 1,96); p = prévalence estimative du FPN dans la province du Katanga est de 6,4%, prévalence rapportée par Kakudji [7]; d = marge d´erreur à 5% (valeur type de 0,05). Au terme de la période d'étude, 600 dossiers ont été colligés (200 cas et 400 témoins). Parmi ces dossiers de départ, 2 cas ont été rejetés pour des données incomplètes. Parmi les témoins, 72 nouveau-nés ont été sortis de la population d'étude (données incomplètes).

 

Variables étudiées: l'âge gestationnel(réparti en 4 classes: <28 SA, 28-23 SA, 33-36 SA et ≥37 SA), le poids de naissance (réparti en 3 classes: <1000 grammes, 1000-1499 grammes et 1500-2499 grammes), le score d'Apgar à la fin de la 5^ème minute (réparti en 2 classes: <7 et ≥7), la notion de la réanimation à la naissance (présente et absente), l'issue néonatale précoce (regroupée en nouveau-nés vivants et nouveau-nés décédés) ont été recueillis à partir de dossiers des nouveau-nés dans le service de néonatologie et dans la maternité. Une fiche d'enquête individuelle avait été élaborée à cet effet.

 

Analyse des données: le poids de naissance était considéré ici comme variable dépendante et les paramètres en rapport avec la morbi-mortalité néonatale précoce constituaient les variables indépendantes. La morbi-mortalité néonatale (score d'Apgar à la fin de la 5^è minute inférieur à 7, notion de réanimation à la naissance et décès en période néonatale précoce) des FPN ont été comparées à celles des nouveau-nés normo pondérés. Le test de khi2de Yatesou celui exact de Fisher ont été utilisés pour les variables qualitatives et le test de Student pour les variables quantitatives. L'odds ratio (OR) et son intervalle de confiance à 95% (IC 95%) ont été calculés. Le seuil de signification était fixé à p<0,05. Les analyses ont été réalisées à l´aide des logiciels Epi Info 7.1 et Stata 12.

 

Considérations éthiques: la recherche pour réaliser ce travail a été autorisée par le comité d'éthique de l'Université de Lubumbashi. Un consentement libre et éclairé de toutes les personnes impliquées dans cette étude a été obtenu verbalement.

 

 

Fréquence

 

La fréquence du FPN au cours de la période d'étude dans les 3 maternités a varié de 9,6% à 15,0% ; la fréquence globale était de 13,0% (Tableau 1). La moyenne est de 34,8±3,4 SA (extrêmes: 24 et 42 SA). Nous constatons que 3% des cas étaient des très grands prématurés et 18,7% étaient des grands prématurés. L'hypotrophie n'avait concerné que 32,1% (Figure 1). La moyenne est de 1782,67±442,64 grammes. Le plus poids le plus faible était de 700 grammes et le plus élevé était de 2470 grammes. Nous constatons que les extrêmement petits poids de naissance représentaient 5,6% des cas et les très petits poids 21,2% (Figure 2). Le Tableau 2 montre le pronostic néonatal précoce. Le score d'Apgar à la 5^ème minute était inférieur à 7 dans 35,4% chez les FPN contre 5,8% chez les nouveau-nés normo pondérés. Nous avons noté une différence statistiquement significative entre la comparaison entre ces deux proportions (p=0,0113) signifiant que les FPN présentaient un risque de 2,4 fois de naître déprimé que les normo pondérés (O Rajusté=2,4 [1,2-4,6]). S'agissant de la notion de réanimation à la naissance, nous avons enregistré une proportion de 50,0% chez les FPN contre 12,5% chez les nouveau-nés normo pondérés. L'analyse statistique montre une différence significative entre ces deux proportions (p<0,0001). Le risque d'être réanimé à la naissance était de 3,9 fois chez les FPN comparativement aux normo pondérés (O Rajusté=3,9 [2,4-6,5]). Concernant le décès en période néonatale précoce, 24,7% des FPN étaient décédés contre 1,2% des normo pondérés et ces deux proportions étaient statistiquement différentes (p<0,0001). Les FPN avaient un risque de 26,6 fois de décéder en période néonatale précoce que les normo pondérés (O Rajusté=10,3 [3,4-31,1]). Le Tableau 3 montre les facteurs néonatals de risque de mortalité. Les nouveau-nés avec un poids de naissance extrêmement petit poids de naissance (< 1000 grammes) extrêmement prématurés (<28 SA) ont des taux de décès significativement plus élevés (100%) que les autres (p<0,001). Nous avons noté une relation entre le poids de naissance et la mortalité. Plus le poids de naissance est faible, plus la mortalité est élevée. Le taux de mortalité diminue au fur et à mesure que le poids de naissance se rapproche de 2500 grammes. Il en est de même pour l'âge gestationnel, une relation la mortalité avait été noté. Plus l'âge gestationnel est faible, plus la mortalité est élevée. Le taux de mortalité diminue au fur et à mesure que l'âge gestationnel se rapproche de 37 SA.

 

 

Notre étude rapporte une fréquence de 13,0%. Cette fréquence varie en fonction des pays, des régions et des auteurs. La prévalence mondiale de l'insuffisance pondérale à la naissance est de 15,5%, ce qui représente environ 20 millions de nourrissons dont le poids était insuffisant à la naissance chaque année, 96,5% d'entre eux naissant dans les pays en développement [1]. Dans les pays développés, nous notons une moyenne de 7% environ, correspondant à la moitié de celle observée dans les pays en développement, soit 19%. En Afrique centrale, les études faites par l´OMS ont révélé une incidence de 14% au Gabon, 14% en République Centrafricaine, 17% pour le Tchad, et 11% au Cameroun [1,2].

 

En République Démocratique du Congo, dans la maternité de référence de Rutshuru, Mugisho retrouve une prévalence de 18% de FPN [8]. Les résultats obtenus par Milabyo au Maniema pendant la période 2003-2004 ont démontré que la proportion de faible poids de naissance n´est pas globalement différente de celle des pays en développement et reste plus élevée soit 27% au Kipaka et 16,4% à Kama, toutes deux des zones de santé de la province du Maniema [9]. La récente enquête démographique et de santé (EDS-RDC II 2013-2014) rapporte un taux national de 7% et de 6,3% pour la province de Katanga [6]. A Lubumbashi, une récente étude menée en 2013 dans 10 hôpitaux de référence de la ville rapportait une fréquence de FPN de 6,4% [7]. Les fréquences élevées dans les pays en développement pourraient s'expliquer par la multiplicité de facteurs de risque non retrouvés dans les pays développés; il s'agit entre autre de la malnutrition, du suivi insuffisant de la grossesse, du paludisme et des infections uro-génitales à répétition au cours de la grossesse [10].

 

Notre étude avait noté une prédominance de prématurés (67,9%). L'étude de Siza faite dans un hôpital de référence au Nord de la Tanzanie a montré un taux de prématurité chez les FPN de 90,87% [11]. La prédominance de la prématurité par rapport aux nouveau-nés à terme est classiquement retrouvée dans des études menées dans les pays développés où 2/3 des nouveau-nés de faible poids de naissance sont des prématurés [12]. Nos résultats divergent de ceux rapportés dans des études menées dans les pays en développement qui notent que la prématurité chez le FPN est de 1/3 des cas [12,13]. Letaief et Beddek, dans leurs études menées respectivement à Tunis et Alger, avaient enregistré des taux de prématurité respectifs de 33,8% et 50,9% [13,14]. Les nouveau-nés dont le poids de naissance est compris entre 1500 et 2499 étaient majoritaires dans 73,2% des cas. Cette majorité de petits poids a été également retrouvée par Camara au Sénégal (73,6%) [15], par Beddeken Algérie (90,79%) [14] et par Letaief en Tunisie (91%) [13]. En Inde, la majorité des nouveau-nés de FPN ont un poids compris entre 2000 et 2499 grammes [16].

 

Notre étude a montré que les FPN présentaient un risque de 2,4 fois de naître déprimé (OR a=2,4 [1,2-4,6]) et un risque de 3,9 fois d'être réanimé à la naissance comparativement aux normo pondérés (OR a=3,9 [2,4-6,5]).Ce constat rejoint ceux faits dans des études antérieures [14,17]. Selon Arvind, les nouveau-nés de FPN tolèrent mal le travail et l´accouchement par voie basse ; ils ont une incidence élevée de faible score d´Apgar à tous les âges gestationnels confondus, et donc ont besoin fréquemment de réanimation à la naissance [16]. L'asphyxie périnatale chez l'hypotrophe à terme serait liée d'une part,à la diminution de la perfusion utéro placentaire durant le travail associée à une hypoxie fœtale chronique entraînant ainsi une acidose; d'autre part, au syndrome d'aspirationméconiale [12]. Chez le prématuré,pour la plupart des temps la maladie des membranes hyalines en est la principale étiologie. Celle-ci est due à une insuffisance en surfactant fréquent chez le grand prématuré, car la plupart des nouveau-nés n´acquièrent la maturité pulmonaire qu´à 36 SA. Quelques fois, le prématuré peut également être exposé à d´autres pathologies respiratoires telle que l´apnée du prématuré d´âge inférieur à 32 SA. Cette apnée, le plus souvent idiopathique provient d´une immaturité neurologique ou syndromique traduisant l´expression d´une autre pathologie respiratoire. Près d´un prématuré sur quatre présente des difficultés d´adaptation circulatoire dans les premières 24 à 48 heures de vie et court un risque accru de complications précoces à type d´hémorragies intracrâniennes [12,18].

 

Dans notre série, le devenir des nouveau-nés de FPN est dominé par la mortalité hospitalière élevée (49/198 soit 24,7%). Ce constat est identique à ceux faits par plusieurs auteurs qui concluent que le pronostic à court terme des FPN est dominé par la mortalité [5, 19, 20]. Cette surmortalité trouvée dans notre série pourrait s´expliquer par le fait que nous avons enregistré une proportion importante de prématurés. Du fait de l´immaturité de nombreuses fonctions (cardiovasculaire, hépatique, respiratoire, immunitaire et de thermorégulation...), ces derniers sont exposés à des complications létales, conduisant très souvent à la mort, surtout dans notre contexte, où leur prise en charge reste encore un grand défi [17]. Nous avons également trouvé que le taux de mortalité diminue au fur et à mesure que le poids de naissance et l'âge gestationnel augmente, avec une différence statistiquement significative. Nos résultats sont superposables à ceux de Salle qui avait trouvé que la mortalité chute en relation inverse avec l´âge gestationnel [21]. Il ressort que l´âge gestationnel est un facteur pronostic, car les prématurés sont plus à risque de décéder que les nouveau-nés à terme. En effet, lorsque la naissance survient avant le terme, le nouveau-né n´a pas encore la capacité d´adaptation à la vie extra-utérine et est dès lors exposé à des troubles systémiques pouvant compromettre son pronostic vital [12].

 

 

La présente étude montre que la morbidité et la mortalité néonatales liées au FPN restent élevées dans la ville de Lubumbashi. Leur réduction passe par une accessibilité et une amélioration du système de soins de santé périnatals ainsi que par des actions préventives ciblées sur les pathologies maternellesdans notre milieu.

 

 

Les auteurs ne déclarent aucun conflits d’'intérêts.

 

 

Tous les auteurs ont contribué à la réalisation de ce travail; ils ont lu et approuvé la version finale du manuscrit.

 

 

Tableau 1: fréquence du FPN

Tableau 2: pronostic néonatal précoce chez les faibles poids de naissance et chez les normo pondérés

Tableau 3: facteurs néonatals de risque de mortalité chez les nouveau-nés de faible poids de naissance

Figure 1: répartition des FPN en fonction de l’âge gestationnel

Figure 2: répartition des FPN en fonction du poids de naissance

 

 

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