La rupture des tendons extenseurs au cours de la polyarthrite rhumatoïde: à propos de 10 cas

La rupture des tendons extenseurs au cours de la polyarthrite rhumatoïde: à propos de 10 cas

Extensor tendons rupture in patients with rheumatoid arthritis: about 10 cases

Abdessalam Achkoun^1,&, Khalid Houjairi¹, Abderrahim Rafaoui1, Abdeljabbar Messoudi¹, Salah Fnini¹, Mohamed Rahmi¹, Abdelhak Garch¹

¹Service de Chirurgie Orthopédique et de Traumatologique, Pavillon 32, CHU Ibn Rochd, Casablanca, Maroc

^&Auteur correspondant
Abdessalam Achkoun, Service de Chirurgie Orthopédique et de Traumatologique, Pavillon 32, CHU Ibn Rochd, Casablanca, Maroc

Introduction    

La polyarthrite rhumatoïde (PR) est la plus fréquente des rhumatismes inflammatoires chroniques. C'est une pathologie qui affecte essentiellement le tissu synovial avec toutes les conséquences qui en découlent. Elle atteint particulièrement les gaines synoviales tendineuses de la main et du poignet sous forme d'une ténosynovite. Dans prés de 50% des cas, celle ci évolue tout naturellement vers la rupture tendineuse à l'origine d'un handicap important dans la vie quotidienne. La rupture des tendons extenseurs au cours de cette affection est une situation fréquente mais probablement sous estimée et sous traitée. Le but de notre travail, est d'étudier les différentes particularités épidémiologiques, cliniques, et paracliniques de ces ruptures chez 10 patients colligés au service de chirurgie orthopédique et traumatologique (Pavillon 32) du Centre Hospitalo-universitaire (CHU) Ibn Rochd de Casablanca. Nous allons, par la suite, étudier les résultats du traitement chirurgical à travers les données de la littérature.

Méthodes     

Il s'agit d'une étude rétrospective réalisée sur une période de 9 ans allant de Janvier 2005 à Décembre 2014; et portant sur 10 cas de patients atteints de polyarthrite rhumatoïde et traités au service de rhumatologie; pavillon 43 et opérés au service de chirurgie orthopédique et traumatologique; pavillon 32 du CHU Ibn Rochd de Casablanca. Les données recueillies dans notre étude portaient sur le profil épidémiologique des patients, les aspects cliniques et paracliniques des ruptures des tendons extenseurs; ainsi que sur les différentes modalités thérapeutiques de reconstruction tendineuse utilisées et leurs résultats fonctionnels. Les différentes données ont été recueillies sur des fiches d'exploitation pré-établies.

Résultats     

La moyenne d'âge de nos malades a été de 34 ans, avec des extrêmes allant de 27 à 54 ans. La perte de l'extension active d'un ou de plusieurs doigts était le motif de consultation chez 8 patients, alors que 2 malades ont consulté pour une déformation articulaire de la métacarpophalangienne (MCP) du 5^ème doigt. La rupture des tendons extenseurs chez nos patients est survenue après une durée d'évolution de la PR de 6 ans en moyenne avec des extrêmes allant de 4 à 15 ans. Selon les doigts atteints, la rupture des tendons extenseurs siégeait au niveau du 5^ème doigt seul dans 2 cas. Dans 6 cas, la rupture intéressait 2 doigts, en l'occurrence le 5^ème et le 4^ème; alors que 2 patients présentaient des ruptures multiples intéressant les 1^er, 3^ème, 4^ème et 5^ème doigts. Ainsi, l'atteinte de l'appareil extenseur du 5^ème doigt était présente dans tous les cas soit 100%, le 4^ème doigt était rompu chez 8 patients soit 80% des cas, le 3^ème doigt ainsi que le pouce étaient atteint chez deux patients soit 20% des cas (Figure 1). Les radiographies standard du poignet face et profil ont été réalisées de façon systématique chez tous nos patients et l'analyse de ces radiographies selon la classification de Larsen a objectivé: un stade 5 dans 3 cas (Figure 2), un stade 4 dans 6 cas, et un stade 3 dans 1 cas (Tableau 1). Tous nos patients ont été opérés par la même voie d'abord en l'occurrence une voie d'abord dorsale oblique du poignet, allant de la base du 2^ème métacarpien jusqu'à la tête ulnaire (Figure 3). Plusieurs techniques de réanimation tendineuse ont été pratiquées chez nos patients, il s'agit de l'anastomose des tendons rompus aux tendons adjacents réalisée 9 fois (Figure 4, Figure 5), du transfert tendineux utilisant l'extensor indicis propis dans 4 cas et le flexor digitorium superficialis du 4^ème doigt (FDS4) dans 1 cas. En post-opératoire, tous nos patients ont été immobilisés par une attelle brachio-anté-brachio-palmaire (BABP) mettant le poignet en extension à 30°, les MCP à 50° de flexion et les IP en extension (position intrinsèque plus), avec ouverture de la 1^ère commissure, cette immobilisation a été gardée pendant 6 semaines. La rééducation est démarrée entre la 4^ème et la 6^ème semaine après ablation de l'attelle plâtrée. Dans notre série, nos patients ont été revus avec un recul moyen de 15 mois, avec des extrêmes allant de 6 mois à 4 ans. Les résultats fonctionnels étaient satisfaisants chez tous nos patients avec une récupération de la fonction d'extension des doigts sans aucun cas de récidive à la limite du recul avec le quel nos patients ont été revus en consultation. Il est à noter que deux de nos malades ont gardé un déficit d'extension actif du doigt en rapport avec une luxation invétérée de l'articulation MCP du 5^ème doigt.

Discussion     

La rupture spontanée des tendons extenseurs est toujours indolore et se voit après un traumatisme mineur ou au cours d'une utilisation normale de la main; la présentation clinique classique est la perte soudaine de la possibilité d'étendre un ou plusieurs doigts [1, 2] (Figure 6). Cette rupture tendineuse constitue une urgence diagnostique car les facteurs étiologiques engendrant la rupture d'un seul tendon vont causer certainement par la suite la rupture des autres tendons [3]. Or, les patients souffrant de PR sont habitués aux limitations fonctionnelles et aux handicaps engendrés par la maladie elle-même. Par conséquent; ils ont tendance à minimiser cette détérioration fonctionnelle insidieuse en la rattachant souvent à une simple déformation engendrée par la maladie elle-même. D'autant plus que les ruptures isolées d'EDQ (Extensor digitorium communitis) et EPL (Extensor pollicis longus) causent une perte fonctionnelle très légère qui est souvent négligée par les patientes. Selon Moore [4], la rupture des tendons extenseurs au cours de la PR intéresse par ordre décroissant: l'EDQ, l'EDC5 (Extensor digitorium communitis); l'EDC4; l'EPL et enfin l'EDC3. La radiographie standard du poignet reste l'examen complémentaire de base le plus facilement accessible, et le plus économique à demander au cours de la PR [5, 6]. La reconstruction des tendons rompus au cours de la PR fait appel à diverses techniques, qui peuvent être combinées selon le constat peropératoire; il s'agit de l'anastomose terminoterminale, de la suture adjacente aux tendons sains, du transfert tendineux et de la greffe tendineuse. L'avantage du transfert tendineux, c'est qu'un seul site de sutures est réalisé, ainsi il permet une meilleure cicatrisation tendineuse et par conséquent un risque moindre de lâchage de suture que ne serai le cas pour la greffe tendineuse, qui doit par définition rapprocher 2 sites de sutures [7]. Un autre avantage du transfert, c'est qu'il peut être réalisé sans tenir compte de l'ancienneté des ruptures et fournit toujours une bonne unité tendon - muscle contractile permettant une traction musculaire puissante d'une part, et une amplitude suffisante pour l'extension des doigts et la fermeture du poignet d'autre part [8]. La reconstruction par la greffe tendineuse devrait seulement être exécutée, s'il y a une bonne contractilité de l'unité tendon-muscle proximal. En effet, la non utilisation du muscle secondaire à la rupture tendineuse, entraîne outre la rétraction du tendon, l'atrophie et la fibrose musculaire et par conséquent une perte de l'élasticité du muscle qui affectera l'extension du tendon reconstruit par la greffe [9]. Ainsi, la technique de reconstruction tendineuse par greffe devra être réalisée dans un délai n'excédant pas 12-20 semaines après la survenue de la rupture [10]. Les gestes sur l'os font appel essentiellement et selon les besoins à l'intervention de Sauvé-Kapandji, aux arthrodèses du poignet qui peuvent être partielles ou totales et aux arthroplasties. Les arthrodèses partielles peuvent être radio-lunaire, radio-scapho-lunaire ou radio-médio-carpienne selon la technique de Mannerfelt [11]. L'arthrodèse totale du poignet reste l'une des méthodes thérapeutiques de référence en matière de chirurgie du poignet rhumatoïde, en permettant d'obtenir un poignet indolore, stable et axé, condition nécessaire à la fonction de la main [12, 13]. Enfin, les arthroplasties ont comme objectifs de préserver une mobilité, tout en obtenant indolence et stabilité; elles peuvent être prothétiques ou non prothétiques d'interposition [14].

Conclusion     

La rupture des tendons extenseurs au cours de la PR est une complication assez fréquente mais probablement sous diagnostiquée et de ce fait sous traitée; d'où le rôle du médecin dans la surveillance de ces patients afin de poser à temps le diagnostic de ces ruptures. Les modalités de reconstruction tendineuse sont multiples et dépendent essentiellement de l'ancienneté de la rupture, du nombre des tendons atteints, du capital tendineux sain et de sa qualité ainsi que de la qualité des articulations du poignet et de la main. Elles font appel essentiellement aux techniques d'anastomose, de greffe et de transfert tendineux.

Conflits d’intérêts     

Les auteurs ne déclarent aucun conflit d'intérêt.

Contributions des auteurs     

Tous les auteurs ont contribué à la conduite de ce travail. Tous les auteurs déclarent également avoir lu et approuvé la version finale du manuscrit.

Tableau et figures     

Tableau 1: répartition des ruptures selon la classification de Larsen

Figure 1: répartition des ruptures selon les doigts

Figure 2: radiographie standard du poignet stade V de Larsen

Figure 3: voie d'abord dorsale oblique du poignet

Figure 4: rupture des tendons extenseurs du 4^ème et du 5^ème doigt

Figure 5: anastomose des tendons extenseurs du 4^ème et du 5^ème avec le tendon du 3^ème doigt

Figure 6: rupture du tendon extenseur du 5^ème doigt au cours de la PR

Références     

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