Incidence et impact des événements indésirables liés aux soins en réanimation

Incidence et impact des événements indésirables liés aux soins en réanimation

Incidence and impact of the adverse events (AE) related to procedures in the intensive care unit (ICU)

Meryem Ennafiri^1,&, Wafae Elotmani¹, Brahim Elahmadi¹, Almahdi Awab¹, Rachid El Moussaoui¹, Ahmed El Hijri¹, Mustapha Alilou¹, Abderrahim Azzouzi¹

 

¹Service de Réanimation Chirurgicale, Hôpital Avicenne, CHU Ibn Sina, Rabat, Maroc

 

 

^&Auteur correspondant
Meryem Ennafiri, Service de Réanimation Chirurgicale, Hôpital Avicenne, CHU Ibn Sina, Rabat, Maroc

 

 

 

 

La pathologie iatrogène est un sujet d'actualité par sa fréquence et ses conséquences diverses, sanitaires, assurantielles, économiques et juridiques. Le repérage, la mesure et la réduction de l'incidence des complications iatrogènes pourrait constituer un important marqueur de qualité des soins. Les unités de réanimation et de soins intensifs sont grandes pourvoyeuses de la pathologie iatrogène du fait de la multiplication des intervenants, le recours aux techniques invasives de monitorage, d'investigation et de soins (pose de drains, de cathéters, intubation trachéale...) [1,2]. Les procédures utilisées sont reconnues comme « le prix à payer» pour soigner les patients les plus graves [3]. L'objectif de notre travail est d'estimer l'incidence des événements indésirables (EI) observés en milieu de Réanimation et de leur part évitable, proposer des changements de pratique et d'avoir des données de référence pour des enquêtes ultérieures.

 

 

C'est une étude transversale observationnelle réalisée au service de Réanimation Chirurgicale de l'Hôpital Ibn Sina de Rabat, sur une période de six mois. Ont été inclus dans l'étude tous les patients ayant présenté un EI au cours de leur hospitalisation en Réanimation et ceux ayant présenté un EI à l'origine de leur séjour en Réanimation. Ce service comporte douze lits de réanimation, répartis en huit chambres. Il draine les patients opérés pour des pathologies relevant des chirurgies viscérale, vasculaire, thoracique et urologique ainsi que des malades relevant de la réanimation médicale. La garde de 24 heures est assurée par 2 médecins sous la responsabilité d'un senior. Les événements indésirables (EI) liés aux soins étaient définis comme « l'ensemble des situations s'écartant des procédures ou des résultats escomptés dans une situation habituelle et qui sont potentiellement source de dommage, consécutif aux stratégies et actes de prévention, de diagnostic, de traitement et de réhabilitation ». Un événement indésirable était considéré grave (EIG) s'il est susceptible d'entraîner une hospitalisation, une prolongation d'hospitalisation d'au moins un jour, un handicap ou une incapacité à la fin de l'hospitalisation, ou encore s'il est associé à une menace vitale ou à un décès, sans qu'il en ait été nécessairement la cause directe. Un EI évitable est celui qui ne se serait pas produit si les soins avaient été conformes à la prise en charge considérée comme satisfaisante au moment de l'événement. Les EI ont été classé en trois catégories: ceux liés à un geste technique, ceux liés à un geste chirurgical et ceux liés à un médicament. Tout événement adverse était signalé au médecin responsable de l'étude, qui se charge de remplir la fiche d'exploitation après l'avis du médecin senior. Cette fiche d'exploitation comporte les paramètres suivant: le motif d'admission, la durée de séjour en réanimation, le type de l'EI, le caractère évitable ou non de l'EI et les conséquences.

 

 

197 dossiers ont été considérés comme éligibles. 73 patients ont présenté 127 EI, dont: 112 (88,2%) étaient survenus pendant l'hospitalisation et 15 (11,8%) étaient à l'origine d'hospitalisation en Réanimation. L'incidence globale des EI était de 37% avec un nombre moyen d'EI par malade de 1,8 et un nombre maximum d'EI identifiés chez le même malade de huit. Parmi les 127 EI identifiés, 81 étaient considérés comme EIG soit 63,8% et parmi ces derniers 62 (soit 76,5%) étaient considérés comme EIG évitables.

 

Les EI identifiés pendant l'hospitalisation:

 

Parmi les 112 EI détectés pendant l'hospitalisation, 68 (56,7 %) étaient liés à un geste invasif dont 30 (44,1%) étaient des infections liées aux soins (Tableau 1), 31 (27,7%) étaient liées à une intervention chirurgicale (Tableau 2), 5 (4,5%) étaient liés à une iatrogénie médicamenteuse (Tableau 3) et 8 (7,1%) étaient liés aux soins de nursing (Tableau 4). Dans ce groupe, 66 (58,9%) EI étaient considérés graves dont 44 (66,7%) étaient responsable d'une prolongation de la durée d'hospitalisation en Réanimation et 22(33,3%) ont contribué au décès du patient. Parmi ces EIG 50 étaient considérés comme évitables soit un taux d'évitabilité de 75,7%.

 

Les EI à l'origine de l'hospitalisation en réanimation:

 

15 patients ont été hospitalisés en Réanimation à la suite d'un EIG, ce qui représente 11,8% de l'ensemble des EI détectés durant cette période avec un taux d'EI évitable de 80%. Ces EI étaient liés dans 46,6% (7 cas) au geste chirurgical, dans 40% (6 cas) à une iatrogénie médicamenteuse et dans 13,4% (2 cas) à un geste invasif (Tableau 5). Parmi ces EI à l'origine d'admission en Réanimation, 6 (soit 40%) étaient responsables ou ont contribué au décès.

 

 

L'incidence des complications iatrogènes et leur impact sur le pronostic des patients de Réanimation ont fait l'objet de nombreuses études [1, 4-6]. L'ensemble de ces travaux semble mettre en évidence, de façon attendue, une prévalence des complications iatrogènes beaucoup plus élevée chez les patients de Réanimation. Ainsi, Valentin et al. [7] ont conduit une large étude observationnelle internationale dans 205 réanimations, au cours de laquelle 1913 patients ont été observés pendant 24 heures. Dans cette cohorte, 584 événements iatrogènes se sont produits chez 391 malades, soit 20,4% des patients observés ayant présenté au moins un événement iatrogène. Les EI survenant chez des patients de réanimation semblent être plus sévères, même si les données récentes restent ambigües. En effet, Garouste-Orgeas et al. [8] ont tenté d'évaluer l'impact des EI sur le pronostic des patients de Réanimation à partir de la cohorte multicentrique OUTCOMEREA. 3611 patients hospitalisés en réanimation pour une durée supérieure à 48 heures ont été inclus dans l'analyse. 1415 (39,2 %) patients ont présenté au moins un EI. Le nombre moyen d'EI par patient était de 2,8 (minimum: 1, maximum: 26). En analyse multivariée, certains EI étaient liés au décès: les bactériémies notamment liées aux cathéters (Odds Ratio (OR)) = 2,92; IC95%: 1,6-5,32), les pneumopathies (OR = 1,69; IC95%: 1,17-2,44), les pathologies chirurgicales (OR = 3,9; IC95%: 1,3-6,8), les pneumothorax (OR = 3,1; IC95%: 1,5-6,3) et les hémorragies digestives (OR = 2,6; IC95%: 1,4-4,9).

D'autres travaux se sont également intéressés à estimer la gravité attribuable aux complications iatrogènes ou aux erreurs médicales en Réanimation (Tableau 6 et Tableau 7), ces chiffres sont probablement sous-évalués du fait des difficultés de recueil de ces événements et du manque d'habitude des équipes à le faire systématiquement [4, 6, 9-15]. Dans notre étude, l'incidence globale des EI ne peut être comparée à celle de diverses études rapportée. En effet la disparité des populations étudiées et de la méthodologie employée rend difficile cette analyse. Cette incidence était de l'ordre de 37%, proche de celle trouvé par Garouste-Orgeas (39,2%), un peu plus élevée que celle trouvé par Valentin (20,4%). Le taux élevé des EI enregistrés dans notre étude est lié, en partie, à son caractère prospectif et à l'inclusion des infections nosocomiales qui représentent 44,1% des EI survenu au cours de l'hospitalisation et 40% des EI à l'origine de l'admission en Réanimation. D'autre part, on a constaté que 33,3% des EIG identifiés au cours de l'hospitalisation et 40% des EI à l'origine d'hospitalisation en réanimation étaient associés au décès. Le fait que l'EIG soit associé à un décès ne signifie pas qu'il en soit directement la cause mais peut être considéré comme contributif au décès. En effet l'étude de Giraud [1] et celle d'IATROREF [6] montrent que la survenue d'une complication iatrogène est un facteur de risque de mortalité en réanimation. Dans la pratique et afin de pouvoir élaborer des mesures préventives, l'analyse d'une complication iatrogène n'a pas pour objectif de savoir si elle peut être qualifiée d'erreur médicale ou pas, mais de déterminer si cette complication était évitable. Certains travaux ont tenté d'évaluer la proportion de complications iatrogènes potentiellement évitables. Ainsi dans l'étude de Rothschild et al. sur 120 EI survenus chez 79 patients (20,2%), 35 évènements sévères ou fatals auraient pu être évités, soit 23,4 pour 1000 journée-patients. De même 1,3 décès auraient été évitables pour 1000 journée-patients. Dans notre travail, parmi les 81 EIG, 62 auraient pu être évités, ce qui correspond à un taux d'évitabilité élevé (76,5%).

Le caractère évitable des pathologies iatrogènes survenant après un acte chirurgical est souvent difficile à établir, car l'opérateur est à la fois juge et partie, notamment en ce qui concerne la procédure technique. La prévention des EI doit tenir compte de divers facteurs favorisants. Si certains facteurs ne peuvent être concrètement ciblés par un programme de prévention, tels que la gravité de l'affection aigue ou le terrain sous-jacent, d'autres en revanche pourraient constituer d'importants objectifs dans la stratégie préventive. Cette stratégie préventive fait appel à plusieurs moyens, dont le principal porte sur la mise en place d'un système de recueil des incidents afin d'introduire la « culture de sécurité». D'après Leape, le recueil doit être « non punitif, confidentiel, indépendant, validé par des experts et réalisé en temps réel » [16]. Dans une étude pilote Michel et al. ont conclu qu'une méthode prospective de recueil de données serait la plus appropriée pour réaliser des études épidémiologiques sur les EI évitables [17]. Une équipe australienne rapporte qu'une analyse rétrospective des dossiers conserve un certain intérêt et est complémentaire d'une analyse prospective [18]. Par ailleurs, l'utilisation de référentiels ou guidelines, acceptés de façon consensuelle et la surveillance régulière de cette pratique sous forme d'audits-qualité successifs, dont la réalisation est confiée à des observateurs indépendants, permettent d'identifier les écarts et de déclencher des actions correctives en cas de besoins [19]. La pratique d'une revue de la Morbi-Mortalité (RMM) assure également une amélioration continue de la qualité des soins, suite à une analyse collective rétrospective et systémique de cas anonymisés marqués par la survenue d'un décès, d'une complication, d'un EI ou d'un évènement qui aurait pu causer un dommage au patient [20]. Enfin, la bonne communication entre les équipes médicales et paramédicales est un facteur déterminant de la sécurité des patients.

 

 

L'intérêt pour l'iatrogénie ne cesse de s'amplifier suite aux pressions médico-légales croissantes relayées par les médias. La survenue des EI est inhérente aux moyens diagnostiques et thérapeutiques modernes, particulièrement dans les unités de réanimation. L'identification de ces EI s'inscrit dans une démarche qualité ainsi que dans une politique de gestion du risque en milieu hospitalier. Dans ce contexte, l'iatrovigilance est amenée à devenir une procédure de pilotage pour chaque service.

 

 

Les auteurs ne déclarent aucun conflit d'intérêt.

 

 

Tous les auteurs ont contribué à la réalisation de ce travail selon les critères de l'ICMJE. Tous les auteurs ont contribué à la conduite de ce travail. Tous les auteurs déclarent également avoir lu et approuvé la version finale du manuscrit.

 

 

Tableau 1: les EI liés aux gestes invasifs identifiés au cours de l’hospitalisation

Tableau 2: les EI liés à une intervention chirurgicale au cours de l’hospitalisation

Tableau 3: les EI liés aux erreurs médicamenteuses au cours de l’hospitalisation

Tableau 4: les EI liés aux soins du nursing identifiés au cours de l’hospitalisation

Tableau 5: les EI à l’origine d’hospitalisation en réanimation

Tableau 6: principales études évaluant l’incidence d’effets indésirables en réanimation

Tableau 7: principales études évaluant l’incidence des erreurs médicales (EM) en réanimation

 

 

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20. Direction de l'accréditation et de l'évaluation des pratiques. L'évaluation des pratiques professionnelles dans le cadre de l'accréditation des établissements de santé. Saint Denis: Haute Autorité de Santé; 2005 (Report No.: HAS/DACEP/juin 2005). Google Scholar