Grossesse gémellaire associant une grossesse molaire et un fœtus vivant avec évolution vers mole invasive: à propos de deux cas

Grossesse gémellaire associant une grossesse molaire et un fœtus vivant avec évolution vers mole invasive: à propos de deux cas

 

Ikram Boubess^1,&, Adib Filali¹, Fayssal Benbrahim¹, Salma Ouassour¹, Mokha Tazi¹, Mohammad Hassan Alami¹

 

¹Centre National de la Santé Reproductive, CHU Ibn Sina, Rabat, Maroc

 

 

^&Auteur correspondant
Ikram Boubess, Centre National de la Santé Reproductive, CHU Ibn Sina, Rabat, Maroc

 

 

 

 

La grossesse gémellaire associant une môle complète à un fœtus vivant (GGAMH) est une entité rare survenant dans 1 sur 22 000 à 1 sur 100 000 grossesses [1]. La poursuite de la grossesse est controversée compte tenu des risques de complications maternelles immédiates et à distance. Nous rapportons à ce sujet deux cas cliniques dont l'évolution était la mole invasive.

 

 

CAS n°1: une patiente de 28ans, admise pour métrorragie du deuxième trimestre après une aménorrhée de 15 semaines (SA). L'examen clinique trouve une patiente pâle, un col fermé avec saignement endo-uterin, la hauteur utérine est supérieur à l'âge gestationnel à 18 SA. L' échographie obstétricale a permis d'objectiver une grossesse gémellaire bichoriale: deux sacs gestationnel dont un avec un fœtus vivant de 15SA, un autre sac gestationnel contenant une cavité amniotique avec un trophoblaste en aspect de nid d'abeille de 13,8cm .Un bilan biologique réalisé en parallèle objectivant un taux de l'hormone gonadotrophine chorionique(beta-hCG)à 112500mUI/L, une anémie hypochrome microcytaire associée à une hyperthyroïdie biologique. La décision d'évacuation utérine par le misoprostol suivi d'une aspiration endo-uterine a été prise sur la base des signes de gravité clinique et du mauvais pronostic de cette association. Le produit d'expulsion était fait d'un fœtus vivant de 15 SA avec son propre trophoblaste associé à une masse vésiculeuse de 13cm (Figure 1) qui à l'examen histologique correspondait à une môle hydatiforme complète .La surveillance de la courbe de beta HCG plasmatique a objectivé une reascension de ce taux six semaine après l'expulsion avec la découverte d'une invasion myomètriale à l'échographie de contrôle.

 

CAS n°2: une primigeste de 30 ans, admise pour des métrorragies du premier trimestre. L'examen clinique a objectivé un utérus de 14 SA avec un saignement minime endo-uterin. L'échographie obstétricale a objectivé une grossesse gémellaire bichoriale avec un sac gestationnel contenant un fœtus vivant de 11 SA et un autre sac gestationnel contenant une cavité amniotique avec une masse en nid d'abeille de 5,8x5,6cm de diamétre.Le bilan biologique a objectivé un taux de béta-hCG à 160850 mUI/L ,une anémie hypochrome microcytaire avec un bilan thyroïdien normal. Une interruption médicale de la grossesse par le misoprostol et l'aspiration endo-utérine était décidée avec expulsion en premier temps d'un fœtus de 11SA avec son trophoblaste suivi d'expulsion de multiple vésicules de différents taille (Figure 2). L'examen histologique de la masse vésiculeuse était en faveur d'une mole hydatiforme complète. La surveillance du taux BHCG a montré une stagnation de ses valeurs sur 3 semaines avec des signes d'invasion myométriale à l'échographie doppler (Figure 3).

 

 

La môle gémellaire avec coexistence d'un œuf avec fœtus vivant et d'une grossesse môlaire est un événement relativement inhabituel .La prise en charge de ces grossesses est difficile, de part les complications telles que la mort fœtale, les saignements, la prééclampsie, l'hyperthyroïdie, et le risque d'évolution vers un tumeur trophoblastique gestationnelle [2,3].Ce risque de tumeur gestationnelle trophoblastique est le plus redoutée. L'incidence de tumeur trophoblastique gestationnelle semble plus importante dans le cas d'association d'une môle hydatiforme complète avec une grossesse singleton normale selon la majorité des études publiées [2,4,5] avec des taux variant entre 50 à 57% .Par contre sebire et al [6] qui a publié la plus grande série a trouvé un taux similaire entre les moles hydatiformes simples 16% et les moles hydatiformes associées à une grossesse gémellaire 19%. Des échographies répétées permettent de suivre l'évolution du placenta molaire et d'évoquer une invasion myométriale au doppler couleur [7]. Les recommandations de prise en charge de GGAMH ne sont pas encore codifiées mais certains auteurs suggèrent que la grossesse peut être menée à terme si le diagnostic est fait tardivement et en absence de complications [8] et que la probabilité d'obtenir une naissance vivante variant entre 16 et 56% [9] .Pour les cas ou le diagnostic de GGAMH était fait à un âge précoce ,l'interruption de la grossesse est souvent de mise [10]. Dans le cas de nos deux patientes, nous avons opté pour l'arrêt de la grossesse vu le très jeune âge de la grossesse chez les deux patientes en plus du syndrome anémique et l'hyperthoidie chez la première ainsi que les complications qui auraient pu survenir si on avaient accepté de conserver la grossesse .L'évolution de ces deux moles était vers une tumeur trophoblastique gestationnelle classé à bas risque selon la classification de la fédération internationale de gynécologie obstétrique 2000 [10] et une monochimiothérapie à base de méthotrexate a été préconisée avec une bonne évolution clinique et biologique.

 

 

Le risque de complications et notamment d'invasion myometriale est augmenté en cas de grossesse gémellaire associant une mole hydatiforme à une grossesse évolutive en comparaison à la môle hydatiforme complète isolée. On ne dispose pas aujourd'hui d'arguments suffisants pour recommander une interruption de ces grossesses ou d'accepter une surveillance malgré les risques maternelles, pour nos deux malades nous avons adopté la première attitude qui semble plus sécurisante.

 

 

Les auteurs ne déclarent aucun conflit d'intérêts.

 

 

Tous les auteurs ont contribué à la prise en charge des patientes et à la rédaction du manuscrit.

 

 

Figure 1: fœtus vivant de 15 SA avec son propre trophoblaste et une masse vésiculeuse (à droite)

Figure 2: fœtus de 11SA (à droite) avec son propre trophoblaste (en bas) et des multiples vésicules molaires (en haut)

Figure 3: échographie pelvienne avec doppler couleur objectivant une invasion du myométre sur le mur antérieur de l’utérus

 

 

1. Malhotra N, Deka D ,Takkar D et al. Hydatiform mole with coexisting live fetus in dichorionic twin gestation. Eur J Obstet Gynecol reprod boil. 2001; 94(2): 301-303. PubMed | Google Scholar


2. Steller MA,Genest DR et al. Natural history of twin with complete hydatiorm and coexisting fetus. Obstet Gynecol. 1994; 83(1):35-42. PubMed | Google Scholar


3. Anderson CK, Deiter RW, Motz MJ, Goldstein JA. Complete hydatidiform mole with a coexistent healthy, viable fetus near term : a case report.J Reprod Med. 1996; 41(1): 55?58. PubMed | Google Scholar


4. Matsui H, Sekiya S, Hando T et al. Hydatiform mol coexistent with a twin live fetus:a national collaborative stuy in japan.Hum Reprod. 2000;15(3): 608-11. PubMed | Google Scholar


5. Fishman DA, Padilla LA, Keh P et al. Management of twin pregnancies consisting of a complete hydatidiform mole and normal fetus.Obstet et Gynecol. 1998; 91(4):546-50. PubMed | Google Scholar


6. Sebire NJ, Foskett M, Paradinas FJ, Fisher RA et al.Outcome of twin pregnancies with complete hydatidiform mole and healthy co-twin.Lancet. 2002; 359(9324): 2165?2166. PubMed | Google Scholar


7. Jauniaux E. Ultrasound diagnosis and follow-up of gestational trophoblastic disease. Ultrasound Obstet Gynecol. 1998; 11(5): 367?377. PubMed | Google Scholar


8. Bruchim I, Kidron D, Amiel A et al. Complete Hydatiform mole and coexistent viable fetus : report of two cases and review of literature.Gynecologic oncology. 2000; 77(1):197-202. PubMed | Google Scholar


9. Massardier J, Golfier F, Journet D et al. Twin pregnancy with complete hydatidiform mole and coexistent fetus: Obstetrical and oncological outcomes in a series of 14 cases. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2009; 143(2): 84?87. PubMed | Google Scholar


10. Figo Oncology comitee. FIGO staging of gesttional trophoblastic neoplasia. Int J Gynaecol Obstet. 2002; 77(3): 285-7. PubMed | Google Scholar