Le traitement chirurgical des tumeurs de la région scapulaire: indications, complications et résultats fonctionnels

Le traitement chirurgical des tumeurs de la région scapulaire: indications, complications et résultats fonctionnels

 

Abdeljaouad Najib^1,&, Abdelkarim Rhanim², Salma Farih¹, Ahmed Elbardouni², Mustapha Mahfoud²

 

¹Faculté de Médecine et de Pharmacie, Université Mohammed Premier, Oujda, Maroc, ²Service de Traumatologie Orthopédique, CHU Ibn Sina, Faculté de Médecine et de Pharmacie, Université Mohammed V, Rabat, Maroc

 

 

^&Auteur correspondant
Najib Abdeljaouad, Service de Traumatologie Orthopédique, Hôpital Alfarrabi, Oujda, Faculté de Médecine et de Pharmacie, Université Mohammed Premier, Oujda, Maroc

 

 

 

 

Jusqu'à la moitié du vingtième siècle, l'amputation était considérée comme le traitement de choix pour les tumeurs malignes de la ceinture scapulaire. Actuellement on est capable de réaliser un traitement conservateur pour 75% a 80% des tumeurs malignes [1]. Il faut noter qu'il s'agit d'une chirurgie qui nécessite un opérateur bien entraîné afin d'atteindre les objectifs oncologiques et fonctionnels désirés: enlever la tumeur, éviter d'éventuelles récidives et maintenir ou rétablir une bonne fonction de l'épaule. [2].

 

 

Entre Mars 1996 et Décembre 2010, 9 patients ont été opérés pour diverses tumeurs de la ceinture scapulaire, ils ont été suivi avec un recul minimal de 9 mois et maximal de 132 mois. L'âge de nos patients variait entre 22 ans et 65 ans, six étaient de sexe masculin et trois de sexe féminin. 5 patients ont été opérés sur les données de la tomodensitométrie alors que 4 ont été opérés sur les données de l'IRM. Tous les patients ont bénéficié d'une biopsie et seul le patient numéro 3 qui présentait une tumeur à cellules géantes a bénéficié d'une artériographie pour embolisation en préopératoire immédiat.

Le type pathologique était dominé par des TCG et des chondrosarcomes et la résection chirurgicale proposée a varié selon le type anatomopathologique et la localisation, 3 patients avaient des localisations au niveau de l'extrémité supérieure de l'humérus et de la scapula. (Tableau 1) La reconstruction consistait quel que soit la procédure utilisée à suturer le muscle deltoïde au muscle trapèze puis à fixer l'ensemble sur l'acromion. Le grand et le petit pectoral ont été fixés sur la paroi thoracique. Le patient qui présentait un sarcome d'Ewing ainsi que le patient porteur de l'ostéosarcome ont bénéficié d'une chimiothérapie neoadjuvante. En post opératoire, les patients ont bénéficiés d'un traitement et d'une antibioprophylaxie par une céphalosporine de 1ére génération pour une durée de 48h, aucun d'entre eux n'a nécessité un séjour dans une unité de soins intensifs. La rééducation passive par des mouvements pendulaires a été initiées le plutôt possible juste après le tarissement des phénomènes inflammatoires et douloureux.

 

 

Les patients ont été suivis mensuellement pendant six mois, puis tous les six mois pendant deux ans. Aucune complication per opératoire n'a été notée, aucun patient n'a présenté de problèmes infectieux ni de complications hémorragiques en post opératoire. L'évaluation du résultat fonctionnel a été faite par le système Enneking [3]. Deux patients ont disparu de vue et l'évaluation qu'on leur a retenue est celle de leur dernière visite. Sur le plan esthétique tous les patients ont présentés une perte du pourtour de l'épaule avec une chute totale en cas de scapuléctomie totale ou totale élargie (Figure 1).

L'abduction de l'épaule était défaillante chez tous les patients, mais moins manifeste en cas de conservation du col et de la glène, tous les patients ont gardé une bonne fonction du coude du poignet et de la main avec une remarquable adaptation aux gestes habituels de la vie (Figure 2). Ainsi, 5 patients ont eu un bon résultat fonctionnel (score Enneking >22), un patient a eu un résultat fonctionnel moyen (score Enneking à 12) et trois patients ont eu un mauvais résultat fonctionnel (score Enneking <7) (Tableau 2). Le score MSTS était meilleur chez les 2 patients qui ont bénéficié d'une scapuléctomie totale intra articulaire et chez la patiente qui a bénéficié d'une scapuléctomie partielle ainsi que chez le patient qui a bénéficié d'une résection large type Tikhoff-Linberg pour TCG (Tableau 3). Le patient N° 7 opéré pour chondrosarcome a présenté une récidive au niveau du bras et a bénéficié d'une désarticulation 5 mois après la scapuléctomie les scores qu'on lui a retenue et ceux d'avant la désarticulation. La patiente N°6 a d' être reprise pour tumeur desmoïde pour laquelle elle avait bénéficié d'une scapuléctomie subtotale deux ans auparavant et a subi une totalisation de la scapuléctomie qui a bien évolué par la suite (Tableau 4).

 

 

La ceinture scapulaire est le 3^ème site des tumeurs osseuses et des parties molles [4]. Edmond [5] rapporte que 80% des localisations se font au niveau de l'humérus proximal dont 45% sont des tumeurs malignes, la deuxième localisation est la scapula avec 14,4% puis la clavicule.

Depuis 1965 plusieurs classifications descriptives ont été développées pour décrire les résections de la ceinture scapulaire [6]. Ces classifications étaient purement descriptives. La classification actuelle a été décrite par Malawer en 1991 [2] elle est basé sur les concepts courants des marges chirurgicales, des compartiments anatomiques, du statut de l'articulation glenohumerale et des muscles fonctionnellement importants. Il a ainsi décrit six catégories allant de la simple résection intra articulaire de l'humérus proximal jusqu'à la résection extra-articulaire total scapulaire et humérale et Chaque type est subdivisé selon l'état de l'appareil abducteur A (intacts), B (partiellement ou complètement réséqués). Pendant longtemps le traitement conservateur était limité aux tumeurs osseuses primitives alors que les tumeurs de haut grade bénéficiaient de l'amputation ou la résection radicale étendue [2, 7] .Avec l'avènement de la thérapie adjuvante dans les années 1980 et le développement des procédures de reconstruction, la chirurgie conservatrice est devenue de plus en plus indiquée [8,9].

En fait Il est difficile de déterminer cliniquement quelle tumeur est non résécable. Malawer [2] a décrit la triade clinique de la douleur, du déficit moteur, et de la véinographie étant très fiable pour prévoir l'invasion du plexus brachial. L'oblitération de la veine brachiale ou axillaire à cause de ses parois minces et de sa basse pression intraluminale désigne l'extension directe de la tumeur dans et autour des nerfs dont aucune étude par imagerie ne permet de le visualiser exactement, l'IRM et la TDM montre une grande tumeur juxtaposée au paquet vasculo-nerveux (Figure 3), Cependant, La décision finale d'amputation doit être réservée jusqu'à la réalisation d'une exploration chirurgicale.

Les contre-indications absolues du traitement conservateur incluent l'envahissement tumoral du paquet vasculo-nerveux [10] et l'incapacité ou la réticence d'un patient à tolérer un traitement conservateur. Les contre-indications relatives peuvent inclure l'extension à la paroi thoracique, les fractures pathologiques, l'infection, l'envahissement des ganglions lymphatiques ou une biopsie inappropriée donnant un hématome étendu [11]. Bien que rare, en cas d'envahissement de l'artère axillaire ou brachiale, le plexus brachial adjacent l'est également, le traitement conservateur peut être contre-indiqué. En cas d'envahissement du plexus brachial et si la résection mènera à une perte fonctionnelle importante et à une marge étroite, l'amputation devrait être considérée [11]. Les ganglions axillaires doivent être évalués et peuvent exiger une biopsie, en cas d'envahissement l'amputation peut être la meilleure indication. Alternativement, la dissection du ganglion lymphatique peut être considérée .De même L'envahissement de la paroi thoracique doit être évalué en préopératoire par l'examen physique et l'étude de l'imagerie; cependant, un tel envahissement n'est déterminé qu'en per opératoire. Ce n'est pas une indication absolue pour l'amputation ; le traitement conservateur combiné à la résection de la paroi thoracique peut être réalisé, alors qu'en cas d'infection le traitement conservateur est risqué sauf si l'infection peut être éradiquée avec la résection primaire [11].

Plusieurs types de complications ont été rapportés, les plus fréquentes sont les luxations des prothèses et les problèmes des cicatrices cutanées. Chez Masamed et al [12] ces 2 complications se sont produites chez 23% et 38% des patients respectivement. Dans l'étude de Schwab et al [13] il a rapporté des complications à type de nécrose cutanée, luxation et infection. Une étude comparative entre les reconstructions par prothèse scapulaire et la suspension humérale a trouvé un taux de complications sans différence significative [14].on a trouve également que Les scapuléctomies partielle et totale sont efficaces dans la même mesure en termes de douleur, des résultats oncologiques et des complications [1], L'infection a été rapportée Chez Un patient sur 6 par Kaiwei Zhang [15], et un patient sur 14 chez Gibbons [16], il s'agissait des infections superficielles alors que Les complications cutanées sont fréquentes [9], elles sont essentiellement représentées par les défauts de cicatrisation. On a trouvé également un cas de nécrose cutanée qui a nécessité une greffe cutanée [17] et un cas de neuropathie brachiale après scapuléctomie partielle [18]. La pseudarthrose est une complication rare rapportée dans les cas des reconstructions par allogreffes, il est recommandé d'utiliser de l'autogreffe à type de fibula vascularisée ou de la greffe spongieuse entre l'allogreffe et l'os vivant pour une consolidation correcte [16, 19-21].

Après une scapuléctomie totale, la fonction du membre supérieur est sévèrement compromise, mais une bonne fonction peut être maintenue quand l'articulation glenohumerale est préservée [22]. O'Connor et al [23] ont rapporté un résultat avec un score MSTS moyen de 45% après scapuléctomie totale et de 77% après scapuléctomie subtotale. Bien que la scapuléctomie partielle puisse engendrer une altération de la mobilité de l'épaule, les patients gardent en général un bon usage du membre supérieur dans leurs activités quotidiennes (Figure 4), Gibbons [16] explique que la plupart des activités impliquant le bras se produisent au niveau de la taille de l'être humain et c'est rarement que ça nécessite un important jeu aérien. Dans la scapuléctomie partielle, l'articulation de l'épaule, le muscle deltoïde et une partie des muscles de la coiffe des rotateurs peuvent être conservés ceci permet d'augmenter l'efficacité du traitement chirurgicale de 30% [1], Par conséquent, la capsule articulaire, avec le deltoïde, doivent être reconstruit chaque fois que possible [15].

Le deltoïde nécessite une attention particulière lors de la reconstruction de la ceinture scapulaire [2,3]. Wittig et al [24] ont montré l'importance de couvrir les prothèses de l'omoplate avec un deltoïde vascularisée et fonctionnel, à défaut il est recommandé de réaliser un lambeau musculaire de couverture qui va permettre également d'assurer un lit de vascularisation, le grand dorsal semble être plus intéressant sur le plan fonctionnel que le grand pectoral [18].

La suspension humérale à clavicule était la méthode préférable de reconstruction après scapuléctomie totale, bien qu'elle fournisse à l'épaule une stabilité relative avec une bonne fonction de la main et du coude mais Le manque d'appui à la tête humérale et la diminution de l'offset huméral sont des inconvénients biomécaniques importants avec comme résultat une limitation des amplitudes articulaires (Figure 5). L'abduction de l'épaule et le côté esthétique ont été altérés, les résultats fonctionnels étaient moins que satisfaisants et quelques patients se sont plaignés de la douleur persistante attribuable à la traction du plexus brachial [14,25].Pritsh a trouvé un score moyen MSTS de 58.5%. Aucun des patients ne pouvait lever son épaule plus de 40º et l'abduction maximale de 69% des patients étaient moins de 20º [14]. Nakamura et al [25] ont rapportés un score moyen MSTS de 64.6% chez 10 patients pour nos malades le score moyen MSTS était de 46,7 avec des extrémes allant de 7,33 à 80 (Tableau 3).

Les résultats des reconstructions par allogreffes gléno-humérales et scapulaires sont associés à des résultats fonctionnels et esthétiques satisfaisants avec un score moyen MSTS de 80%, [19-21]. 78,5% et 74% dans les études rapportées respectivement par Pitsch et Asayamongkolkul [14,26]. En faite la reconstruction par une allogreffe procure une stabilité statique pour les articulations de l'épaule et permet de créer des sites pour une éventuelle fixation des parties molles [15]. La récidive de la tumeur est moins fréquente que chez les patients traités avec prothèses scapulaires [16,24]. Néanmoins, les complications telles que la dégénérescence cartilagineuse et la résorption de l'allogreffe sont plus fréquentes [16].

Dans les études menées sur le remplacement par prothèse scapulaire, le score moyen de MSTS était environ de 80% [13, 14,27]. Comparée à la suspension humérale, une prothèse scapulaire a été signalée pour avoir les meilleurs résultats fonctionnels et esthétiques .L'avantage d'une prothèse scapulaire c'est qu'elle substitue à la résection de la coiffe des rotateurs en empêchant la migration ascendante de l'humérus [27]. Les premières générations des prothèses scapulaires ont été non contraintes et nécessitaient l'utilisation d'une prothèse aortique Gore-Tex® comme capsule articulaire artificielle pour recréer la stabilité de l'épaule. Ceci avait comme conséquence l'apparition d'une pseudo-capsule par la formation d'un tissu cicatriciel fibrotique autour de l'articulation prothétique [14]. Le verrouillage du mécanisme de la prothèse scapulaire contrainte a été développé pour fonctionner comme une épaule mécanique. Il a également été conçu pour remplacer partiellement la coiffe des rotateurs pendant le mouvement de l'épaule actif en luttant contre la force dirigée en haut sur la tête humérale résultant des contractions du deltoïde [26]. Par opposition aux prothèses de la hanche et du genou, qui résistent à des forces de compression, la prothèse scapulaire est sous la distraction continue, ceci peut conduire à des déformations progressives de l'insert en polyéthylène avec comme conséquence la subluxation. D'ailleurs il est recommandé de reconstruire la capsule avec des prothèses aortiques en Gore-Tex® si le revêtement polyéthylène échoue [14].

 

 

Grace au développement des thérapies adjuvantes et des procédures de reconstruction, actuellement la majorité des tumeurs malignes de l'épaule relèvent d'un traitement conservateur à condition d'établir une bonne stratégie thérapeutique basée sur une étude approfondie de l'imagerie, une bonne connaissance de l'anatomie locale et avant tout une sélection rigoureuse des patients.

 

 

Les auteurs de déclarent aucun conflits d’intérêts.

 

 

Tous les auteurs ont contribué à la conduite de ce travail. Tous les auteurs déclarent également avoir lu et approuvé la version finale du manuscrit.

 

 

Tableau 1: détails démographiques, diagnostics, siège et types de résections

Tableau 2: évaluation du résultat fonctionnel selon le score d’Enneking

Tableau 3: résultats fonctionnels selon le score MSTS

Tableau 4: résultats fonctionnels et oncologiques

Figure 1: chute totale de l’épaule après scapuléctomie totale élargie

Figure 2: résultat fonctionnel après Scapuléctomie totale intra articulaire (type III)

Figure 3: aspect IRM d’un chondrosarcome juxtraposé au paquet vasculo-nerveux

Figure 4: résultat fonctionnel après scapuléctomie partielle

Figure 5 : aspect radiologique d’une scapuléctomie totale avec suspension humérale

 

 

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