Echographie et tomodensitométrie dans les appendicites retrocaecales

Echographie et tomodensitométrie dans les appendicites retrocaecales

 

Amadou Abdoulatif¹, N’timon Bidamin², Marouane Ahmed³, Bichri Mustapha⁴

 

¹Service de radiologie du Centre Hospitalier de l’Arrondissement de Montreuil dur Mer (CHAM), France, ²Service de radiologie Centre Hospitalier de Douai, France et du CHU Kara, Togo, ³Service de chirurgie du Centre Hospitalier de l'Arrondissement de Montreuil dur Mer (CHAM) France, ⁴Service de radiologie du Centre Hospitalier de l'Arrondissement de Montreuil dur Mer (CHAM) France

 

 

^&Auteur correspondant
Amadou Abdoulatif, Service de radiologie, Centre Hospitalier de l’Arrondissement de Montreuil dur Mer (CHAM), Route départementale 140 BP: 08 62180 Rang du Fliers, France et CHU Campus de Lomé 05BP739 Lomé, Togo

 

 

 

 

L'appendicite aiguë représente la première urgence chirurgicale digestive en pratique quotidienne. Cependant, cette affection aussi banale soit elle, reste de diagnostic difficile source de controverses entre les radiologues et les cliniciens [1]. Ceci conduit à un retard diagnostique, responsable de complication à type de perforation appendiculaire qui survient chez près de 30 % des patients et augmente la morbidité du traitement chirurgical [2]. Les difficultés diagnostiques seraient liées dans certaines situations à la position retrocaecale de l'appendice [3]. Le groupe de travail de l'ANDEM, à partir des travaux de FLAMMAND [4], a établi des signes cliniques permettant d'éviter les appendicectomies blanches. Malheureusement, l'appendicite retrocaecale est de manifestations cliniques atypiques [5]. Les limites de la clinique emmènent le plus souvent à recourir à l'imagerie. L'échographie et la TDM sont les moyens d'imagerie le plus souvent utilisés. Leur sensibilité dans le diagnostic des appendicites en général serait proche avec un avantage pour la TDM [6]. Mais rares sont les études qui rapportent leur sensibilité dans les cas particuliers d'appendicites retrocaecales. Il nous a semblé nécessaire d'effectuer une analyse rétrospective des appendicites retrocaecales confirmées chirurgicalement, afin de déterminer entre l'échographie et le scanner, le moyen d'imagerie le plus sensible pour le diagnostic de certitude.

 

 

Notre étude a été rétrospective. A partir des bases de données de services de radiologie et de la chirurgie, nous avons sélectionné de façon rétrospective, les dossiers des patients admis pour syndrome appendiculaire, chez lesquels le diagnostic d'appendicite retrocaecale a été formellement posé par la chirurgie et qui ont bénéficié d'une échographie et d'un scanner abdominopelvien. Nous avons revu pour chaque dossier, les comptes rendus de ces deux moyens d'imagerie ainsi que les comptes rendus opératoire. L'échographe utilisé est de marque SIEMENS. Les sondes sont de type multifréquence, avec des fréquences variant de 9MHZ à 18MHZ. Le critère échographique admis dans le diagnostic d´appendicite retrocaecale dans notre étude est la visualisation d´un appendice non compressible, apéristaltique, de plus de 6 mm de diamètre transverse [7], situé en arrière du caecum, associé ou non à des signes indirects à savoir l'épaississement de la paroi caecale de plus de 5mm, l'aspect hyperéchogène de la graisse péritonéale, et une collection liquidienne pelvienne. L'appareil TDM utilisé est mltibarrette (40 barrettes), de marque PHILIPS. La technique TDM a consisté à une acquisition volumique sans injection et avec injection du contraste au temps portal. Le diagnostic tomodensitométrique est fait sur la visualisation d'un appendice épaissi mesurant au moins 7mm de diamètre [8], situé en arrière du caecum, associée ou non à des signes indirects à savoir l'épaississement de la paroi caecale, l'aspect hyperdense de la graisse péritonéale et la collection liquidienne intrapéritonéale. Nous avions recueilli pour chaque patient, les données épidémiologiques, cliniques et biologiques.

 

 

Parmi 193 cas d'appendicite aiguë opérée en 12 mois, 23 cas, soit 12% étaient retrocaecales dont l'âge moyen était de 36 ans (écart allant de 24 ans à 63 ans), avec un sex ratio de 14 hommes sur 9 femmes. Le maitre symptôme était une douleur de la fosse iliaque droite. Elle était présente dans tous les cas. Elle irradiait simultanément dans le flanc droit et dans la fosse lombaire droite dans 11 cas (48%), uniquement dans le flanc droit dans 9 cas (39%), et uniquement dans la fosse lombaire dans 3 cas (13%). La fièvre était présente dans 17 cas (74%). Il était noté une hyperleucocytose, et une élévation de la CRP chez tous les patients. L'échographie réalisée dans ce contexte clinique, n'a permis de visualiser le signe direct d'appendicite retrocaecale que dans 2 cas (8,7%) (Tableau 1, Figure 1, Figure 2). Elle avait mis en évidence dans 9 cas (39%) des signes indirects (Tableau 2, Figure 3), soit de façon associée ou soit de façon isolée. Le principal signe indirect échographique était représenté par l'infiltration de la graisse péritonéale (Tableau 3). La TDM abdominopelvienne complémentaire avait été réalisée dans tous les cas. Elle a montré dans tous les cas le signe direct d'appendicite en situation retro caecale (Tableau 1, Figure 4, Figure 5). Elle a décelé des signes indirects associés ou isolés dans les 23 cas (Tableau 2). L'infiltration de la graisse péritonéale péri appendiculaire était le signe indirects TDM le plus présent. La répartition des signes indirects TDM est consignée dans le Tableau 3.

L'analyse statistique réalisée a montré une différence très significative entre l'échographie et la TDM dans le diagnostic de l'appendicite retrocaecale pour le signe direct, en faveur de la TDM. Il existe également une différence significative entre les deux moyens d''imagerie dans la détection des signes indirects en faveur également de la TDM. Par contre, pour chaque signe indirect isolé, il n'existe pas de différence significative entre l'échographie et la TDM. Ainsi la sensibilité de la TDM apparait supérieure que celle de l'échographie dans le diagnostic de l'appendicite retrocaecale.

La chirurgie réalisée chez tous les patients, avait permis de faire une résection de l'appendicite retrocaecale. Les suites opératoires étaient satisfaisantes, sans complications.

 

 

L'appendicite ectopique, le plus souvent retrocaecale représente un problème diagnostic. De par son siège, elle est de manifestation clinique souvent atypique, à l'origine des erreurs ou de retard diagnostic [9]. Dans cette difficulté diagnostique, le recours à l'imagerie est indispensable pour la prise d'une décision chirurgicale. Si l'échographie demeure l'examen de première intention dans le syndrome appendiculaire, sa sensibilité ne serait pas prouvée dans les appendicites retrocaecales. En effet, rares sont des études dans la littérature qui rapportent le diagnostic des appendicites retro caecales à l'échographie. Notre étude a retrouvé une performance échographique faible dans la visualisation de l'appendicite retrocaecale. Dans l'étude de Kouamé et al [3], 93% des difficultés diagnostiques échographiques de l'appendicite étaient liées à sa localisation retrocaecale. Selon Taourel et al [10], les faux négatifs en échographie sont rencontrés dans les appendicites ectopiques. L'absence de diagnostic échographique direct de l'appendice a amené certains auteurs à faire appel aux signes indirects. Ces signes indirects ne sont pas spécifiques d'une appendicite, et pourraient être responsable d'appendicectomie blanche. En effet certaines pathologies telles qu'une colite droite, une diverticulite, ou une tumeur caecale ou la maladie de chron peuvent présenter les mêmes signes indirects. Dans certains cas, l'apparition des signes indirects à l'échographie est l'expression de la survenue d'une complication telle un abcès appendiculaire ou une péritonite appendiculaire. L'étude de Kouamé et al [3], basé sur les signes indirects échographiques a rapporté de nombreuses complications. Dans notre étude, nous n'avons pas retrouvé de complication. Pour éviter ces complications, après une échographie non concluante devant un syndrome appendiculaire, certains auteurs [10, 11, 12, 13], recommandent le recourt immédiat à la TDM. Notre étude a montré une nette supériorité de la sensibilité de la TDM sur l'échographie dans les appendicites retrocaecales. Elle a permis le diagnostic direct dans tous les cas, permettant une prise en charge chirurgicale rapide. Les cas d'appendicites retrocaecales rapporté dans la littérature [9, 10, 14] sont de diagnostic TDM. Selon Taourel [10], l'appendicite retrocaecale représente une indication de la TDM.

 

 

De par sa position atypique, et ses manifestations cliniques inhabituelles, l'appendicite retrocaecale pose un problème diagnostique. Le recourt à l'imagerie est indispensable. La TDM apparait plus sensible que l'échographie dans le diagnostic et la prise en charge de cette affection.

 

 

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d'intérêts en relation avec cet article

 

 

Tous les auteurs ont contribué à la rédaction de ce manuscrit et ont lu et approuvé la version finale du manuscrit.

 

 

Tableau 1: Comparaison de la présence de signe direct entre l’échographie et la TDM

Tableau 2: Comparaison de la présence de signe indirect entre l’échographie et la TDM

Tableau 3: Comparaison de la présence chaque type de signe indirect entre l’échographie et la TDM

Figure 1: Echographie en coupe longitudinale montrant un appendice épaissi (flèche horizontale), mesurant 12mm de diamètre, en arrière du caecum, avec une infiltration de la graisse péri appendiculaire d’aspect hyperéchogène

Figure 2: Echographie en coupe longitudinale montrant un appendice épaissi (flèche horizontale), mesurant 12mm de diamètre, en arrière du caecum (flèche verticale), avec une infiltration de la graisse péri appendiculaire d’aspect hyperéchogène

Figure 3: Epanchement liquidien dans la fosse iliaque droite lié à une appendicite

Figure 4: TDM abdomino-pelvienne coupe axiale, montrant un appendice épaissi (flèche horizontale), en arrière du caecum, avec une infiltration de la graisse périappendiculaire

Figure 5: TDM abdomino-pelvienne en coupe sagittale montrant un appendice épaissi (flèche horizontale), mesurant 12mm de diamètre, en arrière du caecum, avec une infiltration de la graisse péri appendiculaire

 

 

1. Pocard M. Scanner pour appendicite aiguë de l'adulte : dernière tocade ou réel progrès? Ann chir. 2000; 125(4): 313-314. PubMed | Google Scholar


2. Velanovich V, Satara R. Balancing the normal appendicectomy rate with the perforated appendicitis rate: implications for quality assurance. Am Surg. 1992; 58:264-269. PubMed | Google Scholar


3. Kouamé N, N'Goan-Domoua AM, N'dri KJ, Konan AN, Yao-Bathaix MF, N'gbesso RD, Kéita AK. Valeur diagnostique des signes échographiques indirects au cours des appendicites aiguës de l'adulte. J Radiol. 2012; 93(3): 204-209. PubMed | Google Scholar


4. Flamant Y et al. L'aide au diagnostic par ordinateur. Un examen complémentaire clinique. Rev Prat. 1992; 42(6):694-6. PubMed | Google Scholar


5. Wani I. K-Sign in retrocaecal appendicitis: a case series. Cases J. 2009 Oct 19;2:157. PubMed | Google Scholar


6. Balthazar EJ, Birbaun BA, YEE J et al. Acute appendicitis: CT and US correlation in 100 patients. Radiology. 1994; 190:31-5. PubMed | Google Scholar


7. Jeffrey RB Jr, Laing FC, Townsend RR. Acute appendicitis: sonography criteria based on 250 cases. Radiology. 1988 May;167(2):327-9. PubMed | Google Scholar


8. Bouillot JL, Ruiz A, Alamowitch B, Capuano G, Aouad K, Fourmestraux J, Vadrot D, Bethoux JP. Suspicion d'appendicite aiguë, Intérêt de l'examen tomodensitométrique hélicoïdal: Étude prospective chez 100 patients. Ann Chir. 2001; 126(5): 427-433. PubMed | Google Scholar


9. Hornoy B, Char G, Marotel M, Lasry JL. Appendicite en position sous-hépatique. J Radiol. 1997; 78(5): 388-392. PubMed | Google Scholar


10. Taourel P, Kessler N, Blayac PM, Lesnik A, Gallix B, Bruel JM. Imagerie de l'appendicite : échographie, scanner ou rien du tout? J Radiol. 2002; 83(2-C2): 1952-1960. Google Scholar


11. Pickuth D, Heywang-Kobrunner SH, Sielmann RP. Suspected acute appendicitis: is ultrasonograhy or computed tomography the perferred imaging technique. Eur J Surg. 2000; 166:315-9. PubMed | Google Scholar


12. Laurent V, Régent D. Le scanner appendiculaire en questions. J Radiol. 1999; 80(12): 1681-1689. PubMed | Google Scholar


13. Rao PM, Rhea JT, Novelline RA, Mostafavi A, McCabe CJ. Effect of computed tomography of the appendix on treatment of patients and use of hospital resources. N Engl J Med. 1998 Jan 15;338(3):141-6. PubMed | Google Scholar


14. Huwart L, El Khoury M, Lesavre A, C Phan C, Rangheard AS, Bessoud B, Menu Y. Le stercolithe est-il un signe fiable d'appendicite? J Radiol. 2006; 87(4): 383-387. PubMed | Google Scholar