Rupture du tendon rotulien avec fracture fermée distale du fémur homolatéral
Soufiane Aharram, Yahyaoui Mounir, Abdelhafid Derfoufi, Abdessamad Kharraji, Jawad Amghar, Mohammed benhamou, Lamhaoui Abdessamad, Bouziane Walid, Sadougui Mohammed, Omar Agoumi, Abdelkarim Daoudi
The Pan African Medical Journal. 2019;32:149. doi:10.11604/pamj.2019.32.149.17723

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Case report

Rupture du tendon rotulien avec fracture fermée distale du fémur homolatéral

Cite this: The Pan African Medical Journal. 2019;32:149. doi:10.11604/pamj.2019.32.149.17723

Received: 19/11/2018 - Accepted: 16/02/2019 - Published: 26/03/2019

Mots clés: Fémur distal, clou rétrograde, rupture du tendon rotulien, cerclage

© Soufiane Aharram et al. The Pan African Medical Journal - ISSN 1937-8688. This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License (http://creativecommons.org/licenses/by/2.0), which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.

Available online at: http://www.panafrican-med-journal.com/content/article/32/149/full

Corresponding author: Soufiane Aharram, Service de Traumatologie-Orthopédie, CHU Mohammed VI, Faculté de Médecine et de Pharmacie d'Oujda, Oujda, Maroc (michelassanendour@yahoo.fr)


Rupture du tendon rotulien avec fracture fermée distale du fémur homolatéral

Patellar tendon rupture with distal closed fracture of the ipsilateral femur

Soufiane Aharram1,&, Yahyaoui Mounir1, Abdelhafid Derfoufi1, Abdessamad Kharraji1, Jawad Amghar1, Mohammed benhamou1, Lamhaoui Abdessamad1, Bouziane Walid1, Sadougui Mohammed1, Omar Agoumi1, Abdelkarim Daoudi1

 

1Service de Traumatologie-Orthopédie, CHU Mohammed VI, Faculté de Médecine et de Pharmacie d'Oujda, Oujda, Maroc

 

 

&Auteur correspondant
Soufiane Aharram, Service de Traumatologie-Orthopédie, CHU Mohammed VI, Faculté de Médecine et de Pharmacie d'Oujda, Oujda, Maroc

 

 

Résumé

Un patient de 45 ans a subi un traumatisme du genou droit à la suite d'un accident de la voie publique occasionnant chez lui une fracture distale supra condylienne comminutive du fémur droit et une rupture du tendon rotulien ipsilatérale. Cette association est exceptionnelle et aucun cas n'a été retrouvé dans la littérature. Un diagnostic précis clinique et radiologique suivi d'une prise en charge précoce et adaptée par une ostéosynthèse interne et une rééducation fonctionnelle précoce et adaptée ont permis d'obtenir de bons résultats à long terme.


English abstract

We here report the case of a 45-year old patient who had injured his right knee because of a road accident. The patient had right comminuted supracondylar femur fracture and ipsilateral patellar tendon rupture. This association is exceptional and no case has been reported in the literature. Targeted clinical and radiological diagnostic tests followed by early and suitable management based on internal osteosynthesis and suitable early functional rehabilitation enabled good long term outcome.

Key words: Distal femur, retrograde femoral nail, patellar tendon rupture, cerclage wires

 

 

Introduction    Down

Les fractures du fémur et du tibia provoquent une blessure au genou flottant. Fréquemment associées à d'autres lésions traumatiques, elles peuvent passer initialement inaperçues. Ils sont presque toujours dus à des traumatismes à haute énergie. Par conséquent, ils sont fréquemment associés à d'autres lésions concomitantes du membre ipsilatéral ou d'autres parties du corps, dont les lésions des ligaments du genou ipsilatéral sont importantes pour diverses raisons. Nous rapportons le cas d'une fracture fermée comminutive supra condylienne du fémur droit associée à une rupture complète du tendon rotulien ipsilatérale.

 

 

Patient et observation Up    Down

Il s'agit d'un patient âgé de 45 ans, sans antécédents pathologiques particuliers, qui a été admis aux urgences à la suite d'un accident de la voie publique (reversement d'une voiture) occasionnant un traumatisme par choc direct sur le genou droit. Le patient avait présenté une plaie oblique profond de 5cm sans perte de substance cutanée localisé à la face antérieure du genou droit associée à un gonflement et une impotence fonctionnelle totale du membre inferieur droit. L'examen clinique a mis en évidence une plaie propre en regard du tendon rotulien associé à une douleur et un gonflement du genou droit, une sensibilité et une déformation de la cuisse distale, l'examen vasculo-nerveux du membre inférieur droit était normal et le reste de l'examen physique du patient était sans particularité (Figure 1). Des radiographies du genou droit de face et de profil ont été réalisées en urgence et ont mis en évidence une fracture supra condylienne du fémur droit comminutive avec un trait de refend sur le condyle médial et une bonne congruence articulaire sur la face (Figure 2).

 

Le patient a bénéficié d'un acte chirurgical à H2 de son admission sous rachianesthésie d'un parage lavage de la plaie avec excision des tissus douteux. Le bilan lésionnel a objectivé une rupture complète du tendon rotulien, section de la capsule articulaire, un petit arrachement osseux de 0.5cm du plateau tibial externe, un trait de refend au niveau du condyle interne sans déplacement, les ligaments croisés ont été intactes (Figure 3).

 

Nous avons profité de l'ouverture de la capsule articulaire pour repérer le point d'introduction qui correspond au sommet de l'échancrure inter condylienne puis mise en place d'un clou rétrograde avec double verrouillage (proximal et distal). Le tendon rotulien a été libéré sur toute sa longueur et toutes ses faces. Les extrémités du tendon rompu ont été rapprochées et suturées par un laçage selon la technique de Judet [1]. Pour protéger la suture, un cadrage du tendon rotulien avec un gros fil d'acier métallique passant dans la rotule et la tubérosité tibiale antérieur (TTA) a été mis en place.

 

Un contrôle radiographique de profil à 30° de flexion comme recommandée par Ait Si Selmi [2] a été réalisée pour régler la hauteur rotulienne selon l'indice de Caton et Descamps (Figure 4). Une immobilisation par attelle amovible a été utilisée pour une durée de 45 jours, avec un traitement médical adapté. La marche sans appui a été autorisée dès le lendemain avec l'utilisation de béquilles. La rééducation fonctionnelle a débuté précocement au 3ème jour post opératoire en favorisant la flexion passive, limitée à 70° pendant 45 jours. Le patient a été revu régulièrement avec contrôle clinique et radiographique. Après un recul de 8 semaines nous avons évalué l'évolution de la suture selon les critères de Siwek [3] se basant sur l'étude de deux éléments: l'amplitude articulaire et la force du quadriceps. Selon ces critères l'évolution clinique de notre patient a été jugée bonne (Figure 5).

 

 

Discussion Up    Down

Les fractures distales du fémur sont caractérisées par une grande variabilité anatomique, une difficulté d'évaluation radiologique et une approche thérapeutique controversée [4, 5]. Elles surviennent après un impact direct, une avulsion ou une force de cisaillement sur le genou, généralement secondaires à des accidents sportifs ou de la voie publique, notamment un traumatisme de tableau de bord [6, 7]. Par conséquent, il est généralement associé à de multiples blessures au même membre ou à d'autres parties du corps. Parmi les blessures associées aux traumatismes du genou, l'implication des ligaments du genou ipsilatéraux est particulièrement importante car ils passent le plus souvent inaperçus et ont contribué à des résultats plus médiocres dans la plupart des études. Toutes les blessures ligamenteuses ont été détectées et réparées au moment même de la fixation de la fracture [8].

 

La lésion au ligament croisé antérieur (LCA) était la découverte la plus fréquente. Et ils ont préconisé une évaluation minutieuse du genou dans tous les cas de fracture du fémur et en particulier lorsque le tibia est également fracturé. L'examen physique révèle généralement un œdème, un épanchement, ou des lésions cutanées (plaie, ecchymoses, éraflures) dans la région du genou, l'examen neurovasculaire du membre doit être soigneusement effectué. Le diagnostic radiographique sur des radiographies standards peut être difficile, et des incidences radiographiques antéro-postérieures, latérales et patellaires tangentielles, sont nécessaires pour confirmer le diagnostic et préciser les caractéristiques directs ou indirects de ces fractures.

 

En effet l'objectivation d'une rotule haute peut être rendu difficile par un aspect controlatéral semblable. De même la difficulté d'extension active de la jambe peut être masquée par des ailerons rotuliens intacts. Les examens radiologiques s'avèrent utiles pour la détection de patella alta. Dans notre cas le patient a présenté une plaie trans-tendon rotulien dont le diagnostic d'une rupture du tendon rotulien est obtenu cliniquement avec une fracture distale du fémur qu'était extra-articulaire.

 

Hung et al. ont également constaté que l'atteinte intra-articulaire du genou était le facteur le plus important contribuant à une issue défavorable [9]. Concernant le volet thérapeutique, deux difficultés sont à noter la première réside dans l'absence de référence comparative pour la hauteur patellaire comme recommandé dans certaines publications. Il est essentiel de placer alors les deux rotules aux mêmes niveaux avec un indice de Caton [10] inférieur à 1,2 des ratios peropératoires, qui sont nécessaires pour assurer le réglage de la hauteur rotulienne.

 

Concernant l'attitude thérapeutique, le traitement chirurgical est le plus recommandé pour une fracture distale du fémur, il consiste en une réduction à foyer (fermé ou ouvert) suivie d'une stabilisation par différentes techniques, telles que des plaques, des vis condyliennes spongieuses et des vis canulées ou vis-plaque. Dans notre cas l'ostéosynthèse de la fracture supra-condylienne a été réalisée par un clou rétrograde avec double verrouillage (deux vis canulées 6,5 en distal et une vis corticale 4,5 en proximal). Plusieurs techniques ont été décrites dont le but est d'obtenir une réparation solide permettant de débuter rapidement la rééducation. Cette réparation repose sur une suture tendineuse directe ou une réinsertion transosseuse, protégée par un cadrage tendineux par un gros fil non résorbable (ou une allogreffe, notamment de type DIDT, en cas de perte de substance) [11-13]. La technique de laçage décrite par judet couplée à un cadrage provisoire protégeant la suture nous a donné des résultats satisfaisants.

 

 

Conclusion Up    Down

Nous rapportons le cas d'une lésion rare dans la littérature: rupture du tendon rotulien avec fracture fermée distal du fémur homolatéral pour souligner l'importance d'une enquête secondaire approfondie sur les lésions ligamentaires du genou, qui est souvent omise. Le mécanisme est généralement un traumatisme à haute énergie. Ces fractures doivent être traitées chirurgicalement avec une réduction anatomique et une ostéosynthèse interne stable suivie d'une rééducation fonctionnelle précoce afin d'obtenir de bons résultats fonctionnels à long terme.

 

 

Conflit d’intérêts Up    Down

Les auteurs ne déclarent aucun conflit d'intérêts.

 

 

Contributions des auteurs Up    Down

Tous les auteurs ont contribué à cette étude depuis la conception, la lecture, et ont approuvé la dernière version. Tous les auteurs ont contribué à la conduite de ce travail. Tous les auteurs déclarent également avoir lu et approuvé la version finale du manuscrit.

 

 

Figures Up    Down

Figure 1: aspect clinique à l'admission du patient au bloc opératoire

Figure 2: radiographie du genou face montrant une fracture supra condylienne avec un trait de refend sur le condyle médial, cependant sur le profil on note une ascension de la rotule

Figure 3: aspect clinique de la rupture trans tendineuse en peropératoire après parage de la plaie

Figure 4: radiographies de contrôle en post opératoire de face et de profil à 30° de flexion avec un indice de Caton et Descamps à 1,1

Figure 5: les amplitudes articulaires du genou après la 8ème semaine de l’intervention

 

 

Références Up    Down

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Volume 32 (January - April 2019)

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Fémur distal
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