Manifestations thromboemboliques chez 36 patients ouest africains infectés par le VIH
Frédéric Nogbou Ello, Alain Bawe, Gisèle Affoué Kouakou, Chrysostome Melaine Mossou, Doumbia Adama, Alain N’douba Kassi, Dine Mourtada, Eboi Ehui, Aristophane Tanon, Christophe Konin, François Eba Aoussi, Aka Rigobert Kakou, Serge Paul Eholié
The Pan African Medical Journal. 2018;31:224. doi:10.11604/pamj.2018.31.224.13774

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Manifestations thromboemboliques chez 36 patients ouest africains infectés par le VIH

Cite this: The Pan African Medical Journal. 2018;31:224. doi:10.11604/pamj.2018.31.224.13774

Received: 02/09/2017 - Accepted: 30/10/2018 - Published: 06/12/2018

Mots clés: Maladie thromboembolique, VIH, Afrique de l´Ouest

© Frédéric Nogbou Ello et al. The Pan African Medical Journal - ISSN 1937-8688. This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License (http://creativecommons.org/licenses/by/2.0), which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.

Available online at: http://www.panafrican-med-journal.com/content/article/31/224/full

Corresponding author: Frédéric Nogbou Ello, Service des Maladies Infectieuses et Tropicales, Centre Hospitalier Universitaire de Treichville, Abidjan, Côte d'Ivoire (ellonogboufrdric@yahoo.fr)


Manifestations thromboemboliques chez 36 patients ouest africains infectés par le VIH

Thromboembolic manifestations in 36 HIV-infected patients in West Africa

Frédéric Nogbou Ello1,&, Alain Bawe1, Gisèle Affoué Kouakou1, Chrysostome Melaine Mossou1, Doumbia Adama1, Alain N'douba Kassi1, Dine Mourtada1, Eboi Ehui1, Aristophane Tanon1, Christophe Konin2, François Eba Aoussi1, Aka Rigobert Kakou1, Serge Paul Eholié1

 

1Service des Maladies Infectieuses et Tropicales, Centre Hospitalier Universitaire de Treichville, Abidjan, Côte d'Ivoire, 2Institut de Cardiologie d'Abidjan, Côte d'Ivoire

 

 

&Auteur correspondant
Frédéric Nogbou Ello, Service des Maladies Infectieuses et Tropicales, Centre Hospitalier Universitaire de Treichville, Abidjan, Côte d'Ivoire

 

 

Résumé

Chez les patients infectés par le VIH, la maladie thromboembolique est une complication dont le risque est accru. En Côte d'Ivoire, dans le service de référence de prise en charge médicale des personnes atteintes du VIH/SIDA, aucune étude n'a été menée sur la question. L'objectif de notre étude est de décrire les manifestations thromboemboliques colligées dans le Service des Maladies Infectieuses et Tropicales (SMIT) chez les patients infectés par le VIH, traités ou non par les antirétroviraux. Il s'est agi d'une étude rétrospective des dossiers de patients infectés par le VIH, hospitalisés, et présentant une thrombose veineuse profonde (TVP), artérielle et/ou une embolie pulmonaire de la période de Janvier 2005 à juillet 2015. Le diagnostic a été posé par l'écho-Doppler des vaisseaux et/ou l'angioscanner thoracique. L'analyse a porté sur les aspects diagnostiques, thérapeutiques et évolutifs. Les dossiers de 36 patients dont 23 femmes (64%), sex-ratio H/F à 0,57, et âge moyen de 43±12 ans ont été retenus. Les thromboses veineuses profondes (TVP) ont été retrouvées chez 26 (72,2%) patients, des embolies pulmonaires (EP) chez neuf (25%) patients, une thrombose artérielle chez un patient (2,8%). La TVP était unilatérale dans 81% des cas et plus située à gauche (77%). L'EP était unilatérale et à droite dans 100% des cas et la thrombose artérielle était bilatérale dans 2,7% des cas. Chez les patients atteints de TVP, la veine fémorale (39%) et la veine poplitée (35%) étaient les sièges plus fréquents de thrombose. L'EP concernait les artères pulmonaires dans 77,8% des cas et la thrombose artérielle concernait les carotides internes gauche et droite. La majorité des patients était sous traitement antirétroviral (69%). Les infections opportunistes fréquemment associées étaient les candidoses orales (31%) et la tuberculose (33%). L'évolution a été marquée par neuf décès (25%). Cette étude rapporte une fréquence élevée des TVP au cours de l'infection à VIH. D'autres études s'avèrent nécessaires pour mieux appréhender le rôle du VIH dans la survenue de la maladie thromboembolique.


English abstract

In HIV-infected patients thromboembolic disease is a complication linked to heightened risk. In Ivory Coast no study has been conducted on HIV-infected patients treated in HIV Services. The aim of our study is to describe HIV-associated thromboembolic manifestations in patients treated or untreated with antiretroviral drugs whose data were collected in the Infectious and Tropical Diseases Service (ITDS). We conducted a retrospective study by reviewing the medical records of HIV-infected patients hospitalized with deep vein thrombosis (DVT), arterial thrombosis and/or pulmonary embolism over the period January 2005-July 2015. Diagnosis was based on doppler ultrasound of vessels and/or on thoracic angioscanner. Diagnostic, therapeutic and evolutionary features of thromboembolic manifestations in these patients were analyzed. The medical records of 36 patients, including 23 women (64%), with a sex-ratio M/F of 0.57 and an average age of 43±12 years were selected. Deep venous thrombosis (DVT) was found in 26 (72.2%) patients, pulmonary embolism (PE) in 9 (25%) patients and arterial thrombosis in 1 patient (2.8%). DVT was unilateral in 81% of cases and predominantly left-sided in 77% of cases. PE was unilateral and right-sided in 100% of cases while arterial thrombosis was bilateral in 2.7% of cases. In patients with DVT, the femoral vein (39%) and the popliteal vein (35%) were most commonly affected by thrombosis. PE involved the pulmonary arteries in 77.8% of cases while arterial thrombosis involved the left and right internal carotid. The majority of patients was under antiretroviral treatment (69%). The most commonly associated opportunistic infections included oral candidiasis (31%) and tuberculosis (33%). Nine patients died (25%). This study highlights high rates of DVT in HIV-infected patients. Other studies are necessary to better understand the role of HIV in the occurrence of thromboembolic disease.

Key words: Thromboembolic disease, HIV, West Africa

 

 

Introduction    Down

L'infection à VIH est connue comme un facteur associé des pathologies cardio-vasculaires [1-4]. La maladie thromboembolique (MTE) est retrouvée avec une incidence 2 à 10 fois plus élevée chez les patients infectés par le VIH comparée à la population générale [5]. En dehors de l'état prothrombotique dû au VIH, plusieurs mécanismes intriqués (le virus, le traitement antirétroviral, le vieillissement accéléré) ont émergé comme hypothèses de la maladie thromboembolique chez le sujet infecté par le VIH. On pourrait ajouter dans le contexte tropical, le déficit nutritionnel, et le paludisme, connus pour leur sévérité plus importante chez les Personnes Vivant avec le VIH (PVVIH) et leur effet délétères sur les vaisseaux sanguins [6-8]. Ces conditions contribuent à une vasculopathie et à l'hypercoagulabilité observées chez les patients vivant avec le VIH [9-12]. Bien plus cet état d'hypercoagulabilité expose au risque de maladies thromboemboliques sévères engageant le pronostic vital des PVVIH [13]. En Afrique de l'Ouest, on dispose de peu d'informations sur la maladie thromboembolique chez les personnes vivant avec le VIH [14]. Devant l'augmentation croissante du nombre de patients exposés au cours des multithérapies antirétrovirales, le vieillissement des populations suivies dans les cohortes et la survenue potentielle de maladies thromboemboliques, il nous est apparu important de rapporter les cas de MTE observés au Service des Maladies Infectieuses et Tropicales (SMIT) du Centre Hospitalier de Treichville à Abidjan, service de référence pour la prise en charge des adultes infectés par le VIH en Côte d'Ivoire.

 

 

Méthodes Up    Down

De Janvier 2005 à Décembre 2015, trente-six patients infectés par le VIH-1, hospitalisés au SMIT ont eu un diagnostic confirmé de maladie thromboembolique. Nous avons recueilli dans la base de données électroniques du service et à partir du dossier médical des patients, les données socio-démographiques, cliniques, biologiques et thérapeutiques (âge, sexe, statut VIH, facteurs de risque de thrombose (antécédent de thrombose veineuse ou d'embolie pulmonaire, chirurgie récente, alitement de toute origine), stade clinique, infections opportunistes, délai de diagnostic, symptômes de la thrombose, valeur des derniers lymphocytes CD4, traitement antirétroviral en cours). Nous avons défini comme manifestations thrombotiques, les thromboses touchant une artère ou une veine profonde. Le diagnostic de thrombose veineuse profonde (TVP) s'est fait par le Doppler artério-veineux (VividTM S6 de GE healthcare à deux dimensions avec option de contraste vasculaire de type « wide aperture»). Les embolies pulmonaires (EP) ont été confirmées par un angioscanner thoracique (Scanner à 64 barrettes de General Electrique, selon la technique d'acquisition spiralée volumique sur le thorax sans et avec injection de produit de contraste au temps artériel des coupes axiales avec un débit de 4 ml/secondes). La saisie et l'analyse statistique des données s'est faite sur le logiciel Epi Info version 7. Les variables quantitatives ont été décrites en termes de moyennes et d'écart-type. Les variables qualitatives ont été décrites en termes d'effectif et de pourcentage.

 

 

Résultats Up    Down

Données générales

 

Parmi les 36 cas, nous avons dénombré 26 thromboses veineuses profondes, neuf embolies pulmonaires et une thrombose artérielle. L'ensemble des 36 patients (32 ivoiriens (89%), 3 burkinabés (8.3%), 1 malien (2,7%)) de l'étude était infecté par le VIH-1, majoritairement composé de femmes, avec un âge moyen de 43 ans, 69% d'entre eux étant sous traitement ARV majoritairement de première ligne, associant deux inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse (INTI) et un inhibiteur non nucléosidique de la transcriptase inverse (INNTI)). Le taux de CD4 moyen était de 108,7 cells/mm3. Parmi les 36 patients, 30 d'entre eux avaient une infection opportuniste dont 12 cas de tuberculose, 15 cas d'une infection bactérienne sévère et deux cas de pathologie tumorale. Les antécédents de tuberculose ou autres pathologies (diabète, HTA) ont été rapportées chez 17 patients. La notion d'hospitalisation antérieure avant l'admission au SMIT pour une durée moyenne de 25±17 jours a été retrouvée chez 15 patients. Ces données sont résumées dans le Tableau 1.

 

Données relatives aux manifestations thromboemboliques

 

Chez les patients ayant présenté l'EP (n = 26), le diagnostic a été posé dès l'admission chez 5 (56%) patients. La symptomatologie clinique était dominée par le ballotement du mollet (89%), la toux (78%) et la fièvre (67%). On notait la présence d'une dyspnée chez 56% des patients. L'EP était localisée à droite dans 100% des cas. Les artères pulmonaires étaient concernées dans 7 cas au niveau du tronc principal, 8 cas au niveau des branches segmentaires et 7 cas au niveau des branches sous-segmentaires. La thrombose artérielle était bilatérale intéressant les carotides internes gauche et droite. Concernant les patients ayant présenté une TVP (n = 9), le signe fonctionnel prédominant était une grosse jambe douloureuse (73%) et le signe physique le plus retrouvé était le signe de Homans (85%). Concernant la répartition des TVP selon la veine atteinte, l'on constate que les lésions étaient majoritairement unilatérales (81%) et à gauche (77%) et concernaient les veines fémorales et poplitées (39% et 35%) majoritairement (Tableau 2). L'ensemble des patients a bénéficié d'un traitement anticoagulant à base d'enoxaparine majoritairement (89% des cas) ou de calciparine. Divers traitements ont été associés dans 92% des cas en fonction des pathologies associées à la maladie thromboembolique (Tableau 3). Il s'agissait notamment des antituberculeux prescrits chez 12 (33%) patients, des antibiotiques chez 24 (67%) patients. Sur le plan évolutif nous avons enregistré 09 (25%) décès dont 19% chez les patients qui ont présenté une EP et 5% chez les patients atteints de TVP.

 

 

Discussion Up    Down

Notre étude a permi de confirmer le risque de la MTE chez les patients infectés par le VIH à un stade avancé et ayant une pathologie opportuniste sévère associé. A ce jour, il est clairement établi que les patients infectés par le VIH ont un risque accru de développer une maladie thromboembolique comparée à la population générale non infecté par le VIH [15, 16]. En 2005, dans une revue systématique de la littérature, dix études épidémiologiques pertinentes ont examiné le risque de TVP chez les sujets infectés par le VIH avec des incidences variant entre 0,2 et 7,2% [17]. Egalement, l'une des plus grandes études américaines conduite dans plusieurs états et portant sur 42.935 patients avant l'ère des multithérapies antirétrovirales, a rapporté une incidence à 2,6 pour 1.000 personnes/années [18]. Dans cette étude, les facteurs indépendamment associés à la thrombose veineuse étaient l'âge > 45 ans, un antécédent connu d'infection à cytomégalovirus ou de pathologies opportunistes en cours, l'utilisation d'antiprotéase dans la trithérapie ou un antécédent d'hospitalisation [18]. Notre étude non comparative ne portant que sur des cas rapportés ne nous permet pas d'identifier des facteurs associés à la MTE. Par contre nous notons à l'instar des autres séries qu'un nombre important de nos patients était infecté par Mycobacterium tuberculosis, bactérie pouvant induire la synthèse d'Ac anticardiolipin, et la production de cytokines (TNF-?, IL-1, IL-6) à l'origine d'un état d'hypercoagulabilité [19].

 

Concernant le diagnostic topographique, la localisation prédominante de la TVP dans notre série était aux membres inférieurs, siège majoritairement retrouvée dans toutes les études sur la MTE chez les sujets infectés par le VIH, avec des chiffres variant de 45 à 75% [20-22]. Il existe un risque relatif de 3,9 entre l'infection à VIH et la TVP bilatérale des membres inférieurs (association significative) de même que la présence d'une thrombose iliaque ou fémorale [21]. Des localisations thrombotiques plus rares ont été décrites, notamment des thromboses de la veine porte et de la veine rénale. Deux cas de thrombose de localisation inhabituelle ou exceptionnelle chez des patients infectés par le VIH ont été décrits par Konin et al. Ces localisations concernaient la thrombose de la veine mésentérique supérieure et la thrombose cérébrale [23]. L'EP représentait 33% contre 6 cas sur 10 (60%) de TVP des membres inférieurs et 3 cas sur 10 (30%) d'EP dans l'étude de Saif et al. [24].

 

Le travail objective aussi le pronostic sévère de ces atteintes cardio-vasculaires avec près d'un tiers de décès constaté dans notre série, ce qui est plus élevé par rapport aux séries précédentes rapportées dans la littérature dans lesquelles la létalité variait entre 4% et 10% [25, 26]. Dans notre contexte, la comorbidité de nos patients pourrait expliquer ce taux élevé de décès. Ce travail rétrospectif présente quelques limites en rapport d'une part avec la faible taille de notre échantillon et l'absence de données dans les dossiers des patients de bio-marqueurs de l'hypercoagulabilité conférant l'état prothrombotique chez ces patients.

 

 

Conclusion Up    Down

L'infection à VIH/SIDA est à l'origine d'un état d'hypercoagulabilité. Le risque de MTE est assez élevé chez les VIH positifs surtout en présence des infections opportunistes. Notre étude souligne l'enjeu du respect des mesures prophylactiques antitrombotiques chez ces patients lorsqu'ils sont hospitalisés et la nécessité de l'élaboration d'algorithmes consensuels pour une prise en charge adéquate de ces patients. Enfin des études supplémentaires sont nécessaires pour confirmer l'association entre VIH et maladie thromboembolique.

Etat des connaissances actuelles sur le sujet

  • Manifestations cardiovasculaires, question majeure des maladies non transmissibles constituant une menace avec un risque plus élevé chez le sujet infecté par le VIH que dans la population générale;
  • Maladies cardiovasculaires plus fréquentes avec les cancers et les pathologies bactériennes sévères chez le sujet infecté par le VIH;
  • Incidence plus élevée des manifestations thromboemboliques dans les pays du Nord que dans les pays du Sud.

Contribution de notre étude à la connaissance

  • Données additionnelles sur la maladie thromboembolique en Afrique de l'Ouest et tout particulièrement en Côte d'Ivoire;
  • Manifestations thromboemboliques généralement sévères engageant le pronostic vital chez les patients infectés par le VIH;
  • Faire des recommandations sur un model différencié de soins dans les maladies thromboemboliques.

 

 

Conflits d'intérêts Up    Down

Les auteurs ne déclarent aucun conflit d'intérêts.

 

 

Contributions des auteurs Up    Down

FNE, BA, et SPE ont réalisé la rédaction principale du manuscrit. BA, FNE, GAK, MC, DA, KNA et MD ont contribué à la confection de la fiche d'enquête et à la collecte des données. EE, TA, KC, AEF, KAR ont contribué à la rédaction de la discussion. Tous les auteurs ont contribué à la revue critique du travail. Tous les auteurs ont également lu et approuvé la version finale du manuscrit.

 

 

Remerciements Up    Down

Nos remerciements s'adressent à tous nos maitres et à toute l'équipe du Service des Maladies Infectieuses et Tropicales et aux patients dont les dossiers ont été retenus pour cette analyse.

 

 

Tableaux Up    Down

Tableau 1: données générales des patients de l'étude, SMIT, 2005-2015, N = 36

Tableau 2: descriptif des manifestations thromboemboliques, SMIT, 2005-2015, N = 36

Tableau 3: données thérapeutiques et évolutives des patients de l'étude, SMIT, 2005-2015, N = 36

 

 

Références Up    Down

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